周瑩 孟英英 姚笑

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院小兒推拿中心,山東 濟(jì)南 250014)

小兒厭食是指排除全身性和消化道器質(zhì)性疾病,較長時間的食欲減退或消失、食量減少甚至拒食的一種病癥[1]。本病多見于1～6歲小兒,城市兒童發(fā)病率略高[2]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,學(xué)齡前兒童發(fā)病率為12%～34%[3]。本病若長期不愈,可導(dǎo)致小兒營養(yǎng)缺乏,日漸消瘦,免疫力低下,易發(fā)生反復(fù)呼吸道感染,重則影響兒童的生長發(fā)育[4]。小兒厭食癥的機(jī)制復(fù)雜多樣,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)其與食欲調(diào)節(jié)中樞、食欲調(diào)節(jié)因子分泌異常、攝食調(diào)節(jié)關(guān)鍵區(qū)域功能、消化酶活性有關(guān),對兒童厭食的治療方法主要有調(diào)節(jié)腸道菌群、補(bǔ)充微量元素以及心理疏導(dǎo)等,但療效不甚理想[5-6]。小兒推拿治療厭食癥以其操作簡單、無副作用、療效顯著、兒童易接受等特點(diǎn)在臨床上應(yīng)用廣泛[7]。

張素芳教授是我國著名小兒推拿專家,“孫重三流派小兒推拿”第二代代表性傳承人,國家中醫(yī)藥管理局張素芳全國名老中醫(yī)藥專家傳承工作室專家,第五批全國老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)傳承指導(dǎo)老師,從事臨床工作近60載,在推拿治療兒科常見病及疑難病方面均有豐富經(jīng)驗(yàn)[8]。本研究擬通過挖掘分析張素芳教授推拿治療小兒厭食癥病案數(shù)據(jù),總結(jié)張老選穴規(guī)律及學(xué)術(shù)思想,以期為小兒厭食癥的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1處方來源 收集張素芳教授2013—2021年親自書寫或由跟診人員代為記錄的門診病案,將臨床診斷為小兒厭食癥的推拿處方整理出來,共234首。

1.2病案處理

1.2.1數(shù)據(jù)錄入 將姓名、就診日期、主訴、中醫(yī)診斷、處方等信息錄入EXCEL表格,建立數(shù)據(jù)庫[9]。錄入工作結(jié)束后,兩人將數(shù)據(jù)庫內(nèi)的數(shù)據(jù)分開核對,保證了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確與完整。

1.2.2數(shù)據(jù)清洗 參考《小兒推拿學(xué)》[10]中的穴位名稱,規(guī)范化處理處方中涉及到的穴位,如按弦搓摩統(tǒng)一為按弦走搓摩。

1.3數(shù)據(jù)挖掘與分析方法

1.3.1穴位的頻次統(tǒng)計(jì)及分析 應(yīng)用EXCEL軟件,對張素芳教授推拿治療厭食癥病案信息的處方進(jìn)行頻數(shù)分析。篩選使用頻率≥20%的穴位作為高頻穴位。

1.3.2基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析 本研究應(yīng)用IBM SPSS Modeler18.1的Apriori算法[11],設(shè)定最小支持度0.2、最小置信度0.8,提升度>1,通過對治療厭食癥高頻穴位進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析,得出張老治療厭食癥常用的配伍組合。

1.3.3基于復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)的組方規(guī)律分析 使用Liquorice復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)挖掘軟件,導(dǎo)入數(shù)據(jù)庫,采用Multiscalebackbone算法,設(shè)定置信度為0.95,提取有統(tǒng)計(jì)意義的節(jié)點(diǎn),繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖[12]。使用同質(zhì)網(wǎng)絡(luò)分析厭食癥病案穴位,得出張老治療厭食癥的核心處方。

2 結(jié)果

2.1厭食癥常用穴位 系統(tǒng)提取234項(xiàng)推拿處方,涉及穴位79個,通過對推拿治療小兒厭食癥的處方進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì),得到使用頻次位于前20位的穴位。見表1。

表1 推拿治療小兒厭食癥常用穴位(使用頻次前20位)

2.2厭食癥常用穴位組合 運(yùn)用SPSS Modoler18.1對234張?zhí)幏竭M(jìn)行關(guān)聯(lián)分析,最大前項(xiàng)數(shù)為1時,設(shè)定支持度20%,置信度80%;最大前項(xiàng)數(shù)為2時,設(shè)定支持度20%,置信度90%,以支持度為標(biāo)準(zhǔn),降序排列。常用穴位組合共12個,其中穴對4對,3個穴位組合8組。見表2。

表2 推拿治療小兒厭食癥常用穴位組合(支持度>20%)

2.3厭食癥核心處方 利用Liquorice復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)挖掘軟件,采用Multiscalebackbone算法,將置信度設(shè)置為0.95,分析厭食癥病案穴位,繪制復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)圖,見圖1。得出張素芳教授治療小兒厭食癥的核心處方為:分手陰陽、補(bǔ)脾經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、掐揉四橫紋、揉板門、清大腸、摩腹、揉脾俞、揉胃俞、揉肝俞、揉肺俞。

圖1 推拿治療小兒厭食癥核心處方

3 討論

3.1常用穴位頻次分析 從小兒厭食癥推拿處方的穴位應(yīng)用頻次可知:治療小兒厭食癥的推拿處方選穴頻次前20位中,從部位劃分,上肢部穴位共有9個,使用總頻次為1020次;腹部穴位共有3個,使用總頻次為162次;背部穴位共有8個,使用總頻次為611次;未涉及頭面和下肢穴位。從穴位歸經(jīng)上看,其中小兒推拿特定穴12個,占60%,分別是脾經(jīng),四橫紋,手陰陽,板門,大腸,內(nèi)八卦,腹,腎經(jīng),胃經(jīng),肝經(jīng),脊柱,腹陰陽;膀胱經(jīng)背俞穴7個,占35%,分別是脾俞,胃俞,肺俞,厥陰俞,肝俞,心俞,腎俞;任脈1個,即中脘,占5%。上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示,張老在治療小兒厭食癥多選用小兒推拿特定穴及膀胱經(jīng)俞穴,調(diào)理脾胃與相關(guān)臟腑的功能,較少使用十二正經(jīng)腧穴(包括足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng))。

3.2穴位配伍規(guī)律分析 張素芳教授常用2穴組合有“脾俞-胃俞”“脾俞-肝俞”“四橫紋-肝俞”“脾經(jīng)-脊柱”,3穴位組合是以“脾俞-胃俞”為基礎(chǔ)與板門、四橫紋、內(nèi)八卦、脾經(jīng)、手陰陽、大腸、肺俞、腹進(jìn)行配伍組合。厭食癥的病位在脾胃,脾臟與胃腑互為表里,二者被稱為后天之本[13],脾俞與胃俞分別是脾和胃的背俞穴,為臟腑經(jīng)氣轉(zhuǎn)輸注入之所,因此兩個穴位配合使用可以補(bǔ)益脾胃,化生氣血;肝氣郁結(jié),木不疏土,肝脾不和而致厭食者也不鮮見,脾俞可健脾助運(yùn)、利水祛濕,肝俞可調(diào)暢氣機(jī)、疏肝養(yǎng)血,因此兩穴同用,可疏肝健脾、益氣和血;四橫紋可消食導(dǎo)滯,肝俞可調(diào)暢情志,遠(yuǎn)近相配,情志舒則食欲佳;脾經(jīng)與捏脊為小兒常用脾胃保健手法。3穴位組合均以“脾俞-胃俞”為基礎(chǔ),分別與板門、四橫紋、內(nèi)八卦、脾經(jīng)、手陰陽、大腸、肺俞、腹進(jìn)行配伍組合,體現(xiàn)了治療厭食癥雖以調(diào)理脾胃為主,但五臟同屬一體,脾胃的升清降濁需要其他臟腑的協(xié)同,因此治療時也要兼顧。

3.3核心處方分析 張素芳教授治療小兒厭食癥核心處方共有11個穴位,為分手陰陽、補(bǔ)脾經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、掐揉四橫紋、揉板門、清大腸、摩腹、揉脾俞、揉胃俞、揉肝俞、揉肺俞。根據(jù)其應(yīng)用頻次及配伍組合,分為君、臣、佐、使四類,分述如下:

君類手法為:揉脾俞、揉胃俞。胃主受納,脾主運(yùn)化,兩者協(xié)同,為機(jī)體提供所需的營養(yǎng)精微。揉脾俞可健脾助運(yùn)、利水祛濕,揉胃俞可和胃降逆、消食導(dǎo)滯[14]。兩穴同用,一降濁,一升清,共同完成營養(yǎng)物質(zhì)的消化和吸收功能?，F(xiàn)代研究證實(shí):電針刺激脾俞穴,可以調(diào)控內(nèi)臟自主神經(jīng)系統(tǒng),使之恢復(fù)新的動態(tài)平衡,以調(diào)整消化道的運(yùn)動功能[15];揉胃俞可雙向調(diào)節(jié)胃竇基本電節(jié)律的幅值,起到興奮和抑制的作用[16]。

臣類手法為:補(bǔ)脾經(jīng)、揉板門。補(bǔ)脾經(jīng)可以健運(yùn)脾胃、益氣和血[17],《推拿仙術(shù)》:“唇白氣血虛,補(bǔ)脾土為主……補(bǔ)脾土,飲食不消,食后作飽脹滿用之。”揉板門可消食積、除腹脹,《小兒按摩經(jīng)》:“揉板門,除氣促氣攻,氣吼氣痛,嘔脹用之”,板門穴可溝通上下之氣,起到健運(yùn)脾胃、消積導(dǎo)滯的作用[18]。現(xiàn)代研究表明,脾經(jīng)穴對患病兒童唾液淀粉酶的活性水平具有提升作用[19]。

佐類手法為:運(yùn)內(nèi)八卦、分手陰陽、掐揉四橫紋、清大腸、揉肝俞、揉肺俞。

運(yùn)內(nèi)八卦可消宿食、降胃逆,《推拿仙術(shù)》曰:“胃經(jīng)有病食不消,脾土大腸八卦調(diào)”,運(yùn)內(nèi)八卦可上下貫通,一穴而通三焦,達(dá)到脾氣健運(yùn)、氣機(jī)調(diào)暢的效果[20]。分手陰陽可平衡陰陽、調(diào)和臟腑、行滯消食,張老遵循古人治法,無論何病,治療時必分手陰陽[21]。

掐揉四橫紋可以消食化滯、和血益氣、通關(guān)散結(jié),四橫紋別名四縫穴,現(xiàn)代研究表明針刺四縫穴可以促進(jìn)神經(jīng)肽 Y和腸道胰脂肪酶、胰淀粉酶的釋放與分泌,使血清瘦素水平降低,促進(jìn)胃腸蠕動,改善患兒厭食癥狀[22-23]。清大腸可消食導(dǎo)滯、通利腸腑[24]。揉肝俞可調(diào)暢情志、疏肝解郁,以“抑木扶土”,揉肺俞可調(diào)補(bǔ)肺氣、固護(hù)肌表,以“培土生金”,兩穴針對厭食癥常見兼證加以調(diào)理,體現(xiàn)了張素芳教授在診治小兒厭食癥時注重肝脾同治、肺脾同治的理念。

使類手法為:摩腹。摩腹于腹部施術(shù),可以健脾和胃、理氣消食,起調(diào)和諸穴的作用[25]?！独逭茨σg(shù)》[26]曰:“摩腹,用掌心團(tuán)摩滿腹上,治傷乳食?！?/p>

4 總結(jié)

《小兒推拿廣意》[27]曰:“夫兒所患積癥,皆因乳哺不節(jié),過餐生冷堅(jiān)硬之物,脾胃不能克化,積滯中脘,外為風(fēng)寒所襲。”小兒臟腑嬌嫩,脾常虧虛,若因喂養(yǎng)不當(dāng)或病后失養(yǎng),脾胃功能受損,胃失和降而生積滯,脾失運(yùn)化而生痰濕,食積、濕濁阻滯中焦,清陽不升,濁陰不降,遂致厭食發(fā)病。張素芳教授認(rèn)為厭食癥病位在脾胃,但五臟同屬一體,脾胃的升清降濁需要其他臟腑的協(xié)同,因此治療時也要兼顧?！巴恋媚径_(dá)”,肝的疏泄功能有助于脾胃的升降和膽汁的分泌,以保持正常的消化、吸收功能;肺主行水,“通調(diào)水道”,肺氣的宣發(fā)和肅降可轉(zhuǎn)輸脾之水谷精微,使之布散全身,故治療時要肝脾同調(diào)、肺脾同治。本研究通過對相關(guān)處方進(jìn)行收集與整理后發(fā)現(xiàn),張老治療小兒厭食癥立足于脾胃,同時兼顧肝、肺兩臟的調(diào)節(jié),治療上以健脾和胃、消積導(dǎo)滯為主選穴,同時配伍化濕、行氣、和血穴位,使脾胃恢復(fù)正常升清降濁功能,從而達(dá)到增強(qiáng)食欲、改善厭食癥的目的。

運(yùn)用現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)分析張老門診治療小兒厭食癥處方,探討張老推拿治療小兒厭食癥組方規(guī)律,總結(jié)張老治療小兒厭食癥診療思路和臨證經(jīng)驗(yàn),對傳承發(fā)展名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)、提高小兒厭食癥臨床治療水平具有重要意義。