溫磊

青年官兵群體大規(guī)模體檢中，對于心血管系統(tǒng)的相關檢查，一般采用心電圖檢查、心臟聽（叩）診、胸部X 線檢查與詢問相關病史、家族史等方法。對于已經(jīng)經(jīng)過入伍體檢的人員，這些方法中陽性檢出最高的是心電圖檢查。在心電圖風險篩查中，無論是基因相關或非相關的心律失常、一些結構性心臟病、缺血性和非缺血性心肌病甚至一些全身性疾病，心電圖都能有所提示，而且使用心電圖較為簡便快捷，適用于大規(guī)模人群的心電篩查。心電普查對于基層官兵具有重要意義，可避免一些海上、運動中突發(fā)性心律失常，甚至心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）等不良情況。筆者對2019 年9 月至2020 年12 月在解放軍92880 部隊醫(yī)院體檢的9 650 名男性官兵心電圖中屬于運動員標準異常心電圖［1］的情況進行了分析，便于及時發(fā)現(xiàn)異常情況，保障官兵身心健康。

基層心電圖檢查中出現(xiàn)的一些傾向性情況，如竇性心動過緩、竇性心律不齊、低位右房節(jié)律、早期復極、不完全性右束支阻滯等情況數(shù)量較多，還有一些單純電軸偏移的情況，經(jīng)進一步檢查均無特殊癥狀的官兵，根據(jù)海勤人員體檢標準和（或）運動員心電圖標準均屬于大致正常心電圖和（或）臨界心電圖，在本研究中未做計入。本研究中異常心電圖因為研究需要采用了運動員異常心電圖標準。對出現(xiàn)的ST-T 異常按照T 波倒置的導聯(lián)進行了分類，主要原因是根據(jù)運動員心電圖既往相關研究結果，不同部位的T 波倒置有不同的臨床意義和不同的后續(xù)評估方案［1］。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2019 年9 月至2020 年12 月在解放軍92880部隊醫(yī)院參加體檢的9 650 名青年（青年年齡范圍采用世界衛(wèi)生組織標準）男性官兵，年齡18～37 歲，其中18～30 歲8 682 名，31～37 歲968 名。本研究中以30 歲為界，將青年官兵分為≥31 歲組和＜31 歲組。

1.2 方法

1.2.1 心電圖檢查 采用深圳凱沃爾（carewell）12 通道同步心電圖機，由筆者和1～2 名經(jīng)培訓后正確熟練掌握心電圖操作的人員完成采圖，由筆者完成閱圖。ST-T 異常主要包括心電圖明尼蘇達編碼4-3，4-4，5-3 和5-4 類型，特別是符合運動員異常心電圖的T 波倒置［1］，包括前壁：V2-V4（單純的V3 導聯(lián)T 波雙向不納入）；側壁：I 和aVL，V5和（或）V6（V5 或V6 中只需1 個導聯(lián)即納入）；下外側：II 和aVF，V5-V6，I 和aVL；下壁：II 和aVF。ST 段下移需至少連續(xù)的2 個導聯(lián)且下移深度超過0.5 mm。Selvester QRS 心電圖評分量表參考文獻［2］。

1.2.2 心電圖的解釋 運動員心電圖的解釋參考國際專家建議［1］（以下簡稱“建議”），對運動員的正常心電圖和臨界心電圖不納入統(tǒng)計，以增強更有臨床意義的心電圖的針對性。該建議適用于14～35 歲運動員，考慮基層部隊青年官兵常年進行較高強度的訓練，和運動員具有一定相似性，涵蓋絕大部分人員（99.9%以上）的年齡區(qū)間。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對所得數(shù)據(jù)進行分析。2 個年齡組每種類型異常率是否有差異采用成組四格表資料χ2檢驗，率的比較采用Personχ2或Fisher 精確概率法。2 個年齡組病變類型結構是否有差異選用RC 列聯(lián)表χ2檢驗（雙向無序）。檢驗水準α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 異常心電圖分類和數(shù)量

本研究中，心電圖異常情況見表1。根據(jù)運動員異常心電圖標準，排在前5 位的情況依次為ST-T 異常、頻發(fā)室上性早搏、頻發(fā)室性早搏、心室預激、異常Q 波。見表1。其中ST-T 異常占總異常心電圖的65.5%。

表1 9 650 名基層官兵中體檢屬于運動員異常心電圖的類別情況

2.2 心律失常類型多樣化

除了常見的室性和室上性早搏，也有一些其他類型的心律失常發(fā)生，心律失常呈現(xiàn)多樣化表現(xiàn)。見圖1。有部分官兵伴隨有臨床癥狀，如心悸、乏力等，還有部分官兵曾有上呼吸道感染病史，甚至有熬夜加班史。

圖1 青年官兵多樣化的心律失常類型

2.3 Selvester QRS 心電圖評分輔助心肌纖維化確診1 例

在體檢中出現(xiàn)1 例異常Q 波、R 波遞增不良、T波高尖。見圖2。異常主要集中在V3-V6 導聯(lián)，提示問題主要集中在左室，經(jīng)詢問該年輕干部平時自覺耐力下降。筆者使用Selvester QRS 心電圖評分［2］對其進行評分，最終估算總積分5 分左右，每1 分代表3%的左室心肌瘢痕面積。積分來源：V4 導聯(lián)Q 波時間≥20 ms（臨界）、V4 導聯(lián)R 振幅≤S 振幅（臨界）、V5 導聯(lián)Q 波時間≥30 ms（臨界）、V6 導聯(lián)Q≥30 ms（臨界）、R 振幅≤3 倍Q 振幅（臨界）。每項1 分。該年輕干部后經(jīng)上級醫(yī)院心肌核磁釓強化檢查被證實為心肌纖維化，筆者留存了該年輕干部心電圖的檔案，以便進行追蹤對比，觀察其心肌纖維化有無進一步發(fā)展的情況。同時該年輕干部經(jīng)上級醫(yī)院診斷明確后，經(jīng)所在單位審核，及時對其較高強度的體能訓練等進行了調(diào)整。

2.4 常見ST-T 異常及分類

這些非特異ST-T 改變中有T 波改變情況的心電圖可分為以下5 種類型：類型1（全導聯(lián)低平型）：大部分導聯(lián)T 波低平（圖3A、B、C）、部分伴有左胸導聯(lián)T 波倒置（圖3C）；類型2（左胸導聯(lián)主導型）：V5 和V6 T 波倒置型，偶爾伴有V4（圖3D、E、F），部分伴有ST 段下移（圖3E）；類型3（右胸導聯(lián)主導型）：V1-V4 T 波倒置或雙向型（圖3G、H、I），部分至V5（圖3H），部分Ⅰ、aVL 導聯(lián)T 波倒置（圖3G）。這部分心電圖有些被認為屬于幼稚型T 波改變，多出現(xiàn)在小于16 歲人群中［1］，但是由于經(jīng)過入伍體檢，官兵心電圖起始狀態(tài)基本正常和大致正常，且年齡均已經(jīng)大于16 周歲，否認既往存在心電圖異常情況，所以不認為是一些先天情況，且經(jīng)深吸氣仍然存在。既往研究也認為胸前導聯(lián)T 波倒置超過V2 在男性中極其少見［3］，需評估，故納入統(tǒng)計；類型4：胸導聯(lián)從V1-V6 全部倒置；類型5：下壁導聯(lián)的T 波改變。下壁導聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ、aVF）經(jīng)常出現(xiàn)輕度非特異性的ST-T 表現(xiàn)，有部分經(jīng)口服補鉀和運動增快心律后可以恢復的不納入計數(shù)。除了類型4≥31 歲年齡組和＜31 歲年齡組無差異外，其他的幾種類型發(fā)生率≥31 歲年齡組均明顯高于＜31 歲年齡組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01 或P＜0.05）。2 個年齡組類型結構之間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

圖3 T 波倒置分類中類型1、類型2 和類型3 的表現(xiàn)

表2 不同年齡段各類型T 波改變異常比較［例（%）］

3 討論

本研究中絕大部分青年官兵屬于正常和大致正常心電圖范疇，提示青年官兵心電圖整體情況較好。但其中有一些癥狀，例如竇性心律過緩、低位右房心律、無器質(zhì)性原因或分支阻滯的單純電軸左偏、右偏，本研究未計入其中的運動員正常心電圖和運動員臨界心電圖。其中運動員正常心電圖包括QRS 電壓增加、不完全性右束支阻滯、早期復極化、竇性心動過緩、呼吸性竇性心律不齊、低位心房節(jié)律、一度房室阻滯：脈率間期在200～400 ms。運動員臨界心電圖一般包括電軸左軸：-30°～-90°、左心房擴大（心電圖顯示）、電軸右軸：＞120°、右心房擴大（心電圖顯示）、完全性右束支阻滯［1］。對上述心電圖的判定筆者嚴格按照海勤人員體格檢查標準實施。

本研究中異常心電圖的判定標準，筆者采用了運動員心電圖中異常心電圖的部分，主要包括以下幾種。（1）T 波倒置；（2）ST 段壓低：≥2 個連續(xù)導聯(lián)的壓低深度≥0.5 mm；（3）病理性Q 波：≥2 個導聯(lián)中Q波/R 波比率≥0.25 或Q 波持續(xù)時間≥40 ms（不包括Ⅲ、aVR 導聯(lián)）；（4）完全性左束支阻滯；（5）非特異性心室內(nèi)傳導延遲：任一QRS 波群持續(xù)時間≥140 ms；（6）Epsilon 波；（7）心室預激；（8）QT 間期延長：QTc≥470 ms（男），QTc≥480 ms（女）；QTc≥500 ms（特別標記QT 延長）；（9）BrugadaⅠ型圖形；（10）顯著的竇性心動過緩，心率＜30 次/min 或竇性停搏≥3 s；（11）顯著性一度房室阻滯：脈率≥400 ms；（12）二度Ⅱ型房室阻滯；（13）三度房室阻滯；（14）房性快速性心律失常；（15）頻發(fā)室性早搏；（16）室性快速性心律失常［1］。該標準為職業(yè)運動員標準，異常閾值相對比較高，高于海勤人員的適用性標準，臨床較容易造成假陰性。故僅用于本研究統(tǒng)計閾值。如在工作中，有2 名官兵靜息心率為35 次/min 左右，雖經(jīng)過了進一步嚴格評估，仍未納入本研究異常心電圖。

既往研究表明，ST-T 異常出現(xiàn)在赴亞丁灣護航返回的驅逐艦和護衛(wèi)艦官兵中，比例分別達到5.7% 和1.3%［4］。在水面艦艇人員心電圖異常中（占總人數(shù)6.57%），T 波改變也排到了竇性心動過緩、竇性心動過速、房室傳導阻滯之后［5］。在既往工作中，筆者曾發(fā)現(xiàn)ST-T 異常時常出現(xiàn)在海勤人員體檢中，也引起了筆者對基層青年官兵ST-T 異常和后續(xù)評價的關注［6］。本研究表明，按照運動員異常心電圖標準，ST-T 改變占據(jù)了異常心電圖較大部分。由于官兵在入伍時都經(jīng)歷過體檢，全部ST-T 異常的情況不會存在，所以初始狀態(tài)為大致正常心電圖，也排除了引起ST-T 異常的一些先天性因素，如乳頭肌肥大、先天性冠狀動脈畸形等。對于ST-T 異常的風險評估首先是結合病史、心電圖和檢查、檢驗結果，排除一些器質(zhì)性因素，比如年輕人群較常見的病毒性心肌炎、心肌病、心肌缺血、電解質(zhì)紊亂，或者少見的一些病理組織的浸潤（如淋巴瘤細胞、白血病細胞、溶酶體貯積病的代謝底物、輕鏈沉積型的淀粉樣變性物質(zhì)等）［7］、肺栓塞、動脈夾層、胸膜炎、服用某些藥物等情況。而對于年輕人群的心肌缺血，也需要考慮冠狀動脈粥樣硬化和非動脈粥樣硬化2 種情況。冠狀動脈粥樣硬化性心肌病發(fā)生相對較少，但是也不能排除，尤其是合并有心血管危險因素，如高脂血癥、甲狀腺功能異常、甲狀腺全切術后未定期復查各項指標等情況。后者包括冠狀動脈痙攣、結締組織?。ù髣用}炎、巨細胞動脈炎、川崎病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）、心肌橋等。在往年的體檢中筆者也確實發(fā)現(xiàn)了1 例后續(xù)被證實為動脈炎引起的心肌缺血病例，該病例在上級醫(yī)院進行了血運重建治療。提示筆者在工作中需要全面分析ST-T 異常出現(xiàn)的原因，還要注意青年人中多見的情況。沒有任何異常才會考慮為自主神經(jīng)功能紊亂。非特異性ST-T 異常也是近年來國際研究的熱點，有研究表明，微小非特異ST-T 異常（nonspecific ST-T abnormalities，NSSTTA）的出現(xiàn)與左室舒張功能受損和左室肥大呈正相關。研究者認為NSSTTA 可以作為早期、亞臨床的心臟功能障礙和結構變化的指標（甚至早于心臟超聲）。根據(jù)Framingham 風險評分分層，中至高心血管疾病風險組中NSSTTA 與左室舒張受損之間的關聯(lián)性強于低風險組［8］。提示可以使用Framingham 風險評分分層作為ST-T 異常的風險評估方法之一，同時與沒有NSSTTA 的參與者相比較，患有NSSTTA 的參與者更有可能年齡更大，男性更多，受教育程度相對稍低，并且有高血壓或糖尿病史（尤其是高血壓）。同時NSSTTA 組的體重指數(shù)（BMI）以及空腹血糖、總膽固醇更高［8］。這些研究結果提示，應該關注ST-T 異常官兵的心血管疾病危險因素，早期給予健康教育指導。另外也有研究表明，ST-T 改變與心血管風險相關，并且可以用作心血管風險對臨床前心臟損害的早期標記。具體包括如下風險：（1）BMI≥25；（2）收縮壓≥130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒張壓≥85 mmHg，（3）三酰甘油≥1.7 mmol/L；（4）高密度脂蛋白水平≤1.036 mmol/L（男性），≤1.295 mmol/L（女性）；（5）空腹血糖≥6.1 mmol/L［9］。這些結果提示，對于完全無NSSTTA 癥狀的官兵，應注意血壓、血脂、血糖、BMI 等，筆者在工作中也發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)ST-T改變的官兵有部分伴有血壓、體重（此級體檢不檢查血脂）的超標，該情況待筆者后續(xù)深入研究。如果關口前移，盡早干預，有可能會降低ST-T 異常的發(fā)生率、減緩ST-T 異常的進一步發(fā)展及若干年后心血管疾病的發(fā)生率。

基層檢查是大規(guī)模的篩查，如何提高異常的檢出率來預防SCD 是筆者經(jīng)常思考的問題。多種心臟疾病會引起心肌的纖維化，除了對心肌的損傷，也使得心律失常的風險提高。有研究［10］認為，心肌纖維化在SCD 中起重要作用。該研究連續(xù)收集了1998-2017 年芬蘭5 869 名SCD 受害者尸檢的數(shù)據(jù)，92% 的患者中至少存在一定量的心肌纖維化。研究人員從1 100 名SCD 受害者中收集出事前的12 導聯(lián)心電圖。在有心電圖檢查的人群中，缺血性心肌病是689 例患者的死亡原因，尸檢時有411 例患有非缺血性心肌病。研究人員發(fā)現(xiàn)心肌纖維化與SCD 患者中QRS 延長、T 波倒置和QRS 碎裂有關。在非缺血性心肌病患者中，纖維化在心電圖中的表現(xiàn)不如在缺血性SCD 患者中明顯。研究人員認為，具有異常QRS 波群或倒T 波（尤其是下外側T 波倒置）的患者發(fā)生SCD 的風險增加，為潛在的纖維化性心肌病患者提供了識別手段。這也提示在以后的工作中更加注意下外側導聯(lián)T 波倒置的情況。

對運動員T 波倒置的既往研究表明［11］，通過臨床、心電圖、超聲心動圖、運動測試、24 h 動態(tài)心電圖和心臟磁共振檢查了155 名有病理性T 波倒置（標準為除了Ⅲ、aVL 和V1 導聯(lián)外的2 個導聯(lián)T 波倒置超過2 mm）的無癥狀運動員，結果表明不能把這種T 波倒置看成是一種生理性的適應改變，原因是在44.5%的運動員中確定了心臟疾病，其中肥厚型心肌?。?1%）是最常見的病理類型。在53.6%的陽性病例中存在超聲心動圖異常情況，心臟磁共振檢查又進一步確定了24 名患病運動員。值得注意的是，最初表現(xiàn)為正常的5 名運動員（7.2%）在后期隨訪中表現(xiàn)出病理狀況。這些研究給后續(xù)評估和隨訪的必要性提供了依據(jù)，比如可以采用超聲心動圖、運動平板、動態(tài)心電圖和心臟磁共振進行后續(xù)評估，而且要持續(xù)進行心電圖檢查并追蹤檢查結果。值得注意的是，該研究的納入標準是排除了冠心病以及能找到病因情況的ST-T 改變，所以不能遺漏之前討論的各種可能性。筆者結合運動員心電圖異常標準對T 波倒置出現(xiàn)的情況進行分類。根據(jù)T 波倒置的導聯(lián)劃分類型，有更多的研究結果可作為后續(xù)判定的參考，也可以對基層的工作提供一些參考，比如有研究表明心前區(qū)導聯(lián)（V1-V4）T 波倒置提高了心肌病的發(fā)病風險，尤其是致心律失常性右室心肌病的可能性［3］。但在本研究圖3H 中的心電圖T 波倒置情況被認為是黑人運動員中的正常變異［1］，表現(xiàn)為V1-V4 導聯(lián)的T 波倒置伴隨著J點的抬高和ST 段凸面抬高。提示國外的研究在應用指導上可供參考但也有其局限性。

預防SCD 的主要挑戰(zhàn)是早期識別易患纖維化性心肌病的患者［10］。由于基層條件的限制和部分心肌纖維化的心電圖表現(xiàn)并不僅僅是ST-T 改變，還有其他類型如異常Q 波、R 波遞增不良、低電壓和上述討論的ST-T 改變、碎裂QRS、QRS 延長等心電圖特點，在此基礎上筆者也嘗試使用了Selvester QRS 心電圖評分系統(tǒng)［2］，該評分系統(tǒng)最早由Selvester 等人提出，通過計算I、II、aVL、aVF 和V1-V6 導聯(lián)的Q 波、R 波持續(xù)時間，Q 波、R 波、S 波的振幅以及R 波/Q 波和R 波/S 波的比率，按照評分標準累計疊加即為Selvester QRS 積分，總分為32 分，每1 分代表3%的左室心肌瘢痕面積。研究表明通過心臟磁共振結果進行對比，提示Selvester QRS 積分能夠在心電圖混雜因素（束支傳導阻滯、心室肥厚）并存的情況下對缺血或非缺血性心肌病患者的心肌纖維化瘢痕進行準確的評估（尤其是積分≥3.5 分）。在肥厚型、心梗后及非缺血性擴張性心肌病患者中［12-13］，Selvester QRS 心電圖評分都有比較好的纖維化水平預測效果，其總分≥3.5 分對釓對比劑延遲增強陽性，對心肌存在纖維化有較好的預測作用。實踐中也起到了一些效果，及時發(fā)現(xiàn)1 例心肌纖維化病例。因此，筆者認為基層的心電圖閱圖人員應對Selvester QRS 心電圖評分有所掌握，便于提高篩查效率。在基層衛(wèi)生勤務層面，筆者只能盡量根據(jù)一些研究、共識、指南對異常心電圖進行臨床解讀和推測，篩查出風險大的情況和做好心電圖隨訪和訓練、考核保障工作，具體判定是否存在病因需要和上級衛(wèi)生機構等配合進行。

基層官兵人員數(shù)量較多，且多為青年人，正常和大致正常心電圖居多，加之由于官兵工作或執(zhí)行任務需要、疫情嚴重期間暫停體檢等原因，體檢安排常呈短期大批量特點，這些因素容易導致漏診。不少官兵認為年輕無關大礙，有輕度心悸、上呼吸道感染病史不會主動提及，加之部分官兵工作壓力大、作息不健康、喜愛熬夜等生活習慣，導致各類型心律失常逐步出現(xiàn)，基層醫(yī)務工作者也應該加強對心律失常的識別和進行積極的健康宣教。這都需要醫(yī)務人員不斷增強業(yè)務學習能力和保持警惕，及時發(fā)現(xiàn)異常情況，保證官兵身心健康。