夏幫紅，李翔宇，陳文保

（阜陽市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學影像科，安徽 阜陽 236000）

肝內(nèi)周圍型膽管細胞癌（Intrahepatic Peripheral Cholangiocarcinoma，IHPCC）是發(fā)病率僅次于肝細胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）的惡性肝膽類腫瘤，目前手術(shù)切除是治療HCC 及IHPCC 最有效的方法，其中早期診斷對于手術(shù)治療至關(guān)重要[1-2]。由于HCC 及IHPCC 均發(fā)生于肝臟部位，且兩種疾病臨床表現(xiàn)及癌細胞生物學行為相似，導致兩種疾病的診斷鑒別過程存在一定難度[3]。近年來，隨著CT 檢測技術(shù)不斷的進步，CT 在腫瘤檢測診斷中具有重要的作用，但CT 平掃對于HCC 及IHPCC 二者的鑒別效果較差，CT 圖像相似，均顯示為病灶低密度。因此，高效、準確區(qū)分兩種疾病的診斷方式對于臨床診斷HCC 及IHPCC 具有重要意義[4]。多層螺旋CT（Multi-slice spiral CT，MSCT）是原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）診斷中常用的影像學方法，具有較高的準確度，對于PLC的早期診斷，預后判斷等方面均具有積極作用[5-6]。本研究旨在探究MSCT多期增強掃描對HCC及IHPCC的鑒別價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月－2022 年5 月期間阜陽市腫瘤醫(yī)院收治的58 例PLC 患者，經(jīng)病理學診斷，結(jié)果顯示33 例為HCC，25 例為IHPCC。其中男37 例，女21 例，年齡40 ～80 歲，平均（61.46±8.16）歲。臨床表現(xiàn)：腹痛、乏力、發(fā)熱及黃疸，出現(xiàn)上述一種或多種表現(xiàn)的39例，上腹部可觸摸到腫塊者13例，檢測處肝功能異常者10 例。58 例患者中HCC 患者33 例，男21 例，女12 例，平均年齡（61.70±7.95）歲，腫瘤直徑（3.31±1.05）cm，病灶部位：23 例右葉，10 例左葉；IHPCC 患者25 例，其中男15 例，女10 例，平均年齡（61.22±8.37）歲，腫瘤直徑（3.16±0.89）cm，病灶部位：17 例右葉，8 例左葉。HCC 及IHPCC 患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具有可比性。

納入標準：1）參考《原發(fā)性肝癌規(guī)范化診治的專家共識》[7]中PLC 的診斷標準，均確診為PLC；2）均進行影像學檢查（CT 平掃及MSCT 多期增強掃描）；3）均進行肝內(nèi)組織穿刺檢測并有病理學診斷報告；4）均為首次診斷；5）患者臨床資料完整。排除標準：1）既往接受過抗腫瘤相關(guān)治療；2）病灶出現(xiàn)出血、壞死情況；3）合并其他腫瘤；4）既往存在肝病手術(shù)史；5）依從性較差者；6）處于孕期或哺乳期者。該研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（倫理編號：2022-10-05 號）。

1.2 CT 平掃及MSCT 多期增強掃描方法

提醒患者檢查前6 h 禁食，患者檢查前0.5 h 需飲用＞500 mL 飲用水，保證腸胃充盈。

1.2.1 CT 平掃 采用MSCT 機（型號：TOSHIBA Aquilion64），選用平掃模式對全肝進行平掃，設置參數(shù)為：250 ～400 mA，120 kV，厚度層：5 mm，層間距：5 mm。

1.2.2 MSCT 多期增強掃描 平掃結(jié)束后采用高壓注射器，向患者肘靜脈注射造影劑：85 mL 30%的碘克沙醇注射液[南京正大天晴制藥有限公司，規(guī)格：100 mg：32 g（I）]，參數(shù)為：250 ～400 mA，120 kV，厚度層：5 mm，螺距：16 控制注射速率為3.0 mg·mL-1。3 期增強掃描包括動脈期（34 ～40 s）、門靜脈期（60 ～80 s）及延遲期（4 ～6 min）。診斷結(jié)果同時由2 名有經(jīng)驗的影像學醫(yī)師分別進行分析，最終由2 人共同下結(jié)論。

1.3 研究指標

1）比較HCC 及IHPCC 患者的一般資料；2）統(tǒng)計CT 平掃、MSCT 多期增強掃描結(jié)果，并與病理診斷結(jié)果比較，計算診斷符合率；3）計算兩種影像學掃描方式的靈敏度、特異度、漏診率、誤診率及約登指數(shù)；4）觀察并分析HCC 及IHPCC 患者CT 平掃、MSCT 多期增強掃描圖像。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 22.0 分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用（±s）、（%）表示，分別性t檢驗、χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義；采用Kappa 檢驗評定兩種診斷方法之間的一致性，Kappa 值≥0.4 表示兩種方法具有一致性。

2 結(jié)果

2.1 CT 平掃、MSCT 多期增強掃描與病理診斷結(jié)果比較

CT 平掃結(jié)果與病理診斷結(jié)果的總符合率為72.41%（42/58），經(jīng)Kappa一致性檢驗，Kappa = 0.438，P＜0.05，MSCT 多期增強掃描與病理診斷具有一致性；MSCT 多期增強掃描結(jié)果與病理診斷結(jié)果的總符合率為87.93%（51/58），經(jīng)Kappa 一致性檢驗，Kappa = 0.757，P＜0.05，CT 平掃與病理診斷具有一致性。

MSCT 多期增強掃描診斷HCC、IHPCC 的總符合率87.93%（51/58），高于CT 平掃的72.41%（42/58）（82.27%）（χ2= 4.393，P= 0.036）。見表1。

表1 CT 平掃、MSCT 多期增強掃描與病理診斷結(jié)果比較

2.2 兩種影像學掃描方法的靈敏度、特異度比較

CT 平掃及MSCT 多期增強掃描的約登指數(shù)分別為0.438、0.729，兩種影像學掃描方法的靈敏度、誤診率差異無顯著性（P＞0.05），MSCT 多期增強掃描特異度高于CT 平掃，漏診率低于CT 平掃（P＜0.05）。見表2。

表2 兩種影像學掃描方法的靈敏度、特異度比較

2.3 CT 平掃及MSCT 多期增強掃描

1）HCC 患者：CT 平掃表現(xiàn)為病灶低密度，和周圍正常肝組織分界不明顯。33 例HCC 患者中有25 例平掃顯示病灶低密度，其余8 例為等密度或稍高密度。MSCT 多期增強掃描表現(xiàn)為動脈期病灶組織明顯不均勻強化，門脈期及延遲期強化程度減低，33 例HCC 患者中有29 例出現(xiàn)上述表現(xiàn)。見圖1。2）IHPCC 患者：CT 平掃同樣表現(xiàn)為表現(xiàn)為病灶低密度，和周圍正常肝組織分界不明顯。25 例IHPCC 患者中17 例平掃顯示顯示病灶低密度，其余8 例為等密度或稍高密度。MSCT 多期增強掃描表現(xiàn)為病灶在動脈期邊緣不規(guī)則強化，門脈期及延遲期呈不均勻強化，25 例IHPCC 患者中22 例出現(xiàn)上述表現(xiàn)。見圖2。

圖1 典型HCC 病例CT 平掃及多期典型MSCT 圖

圖2 典型IHPCC 病例CT 平掃及多期典型MSCT 圖

3 討論

PLC 主要分為HCC、IHPCC 及混合型三類，其中HCC 占大多數(shù)，占PLC 的85%以上，HCC 來源于肝細胞，而IHPCC 則來源于肝臟內(nèi)部的膽管上皮細胞，二者僅病理類型不同[8-9]。由于HCC 及IHPCC 的臨床表現(xiàn)相似，在未進行病體診斷的情況下易發(fā)生誤診[10]。病理檢查為有創(chuàng)檢查，部分患者無法耐受，因此影像學檢查成為癌癥診斷的重要方法。MSCT 彌補了CT 平掃圖像單一、邊界不清等問題，在多種腫瘤的診斷中均具有較高的診斷價值，其中MSCT 多期增強掃描能夠反映出病灶的血流特征，并根據(jù)不同時期病灶的不同敏感性得到不同的圖像，便于對疾病進行更加準確的判斷[11-12]。為有效、準確對HCC、IHPCC 進行診斷及鑒別，本研究選用58 例進行MSCT 多期增強的PLC 患者，探究該檢測方法對于HCC 及IHPCC 的鑒別價值，為HCC 及IHPCC 的早期診斷及鑒別提供有效診斷方法。

58 例PLC 患者，經(jīng)病理學檢測結(jié)果顯示，33例為HCC，25 例為IHPCC。CT 平掃及MSCT 多期增強掃描結(jié)果與病理診斷結(jié)果的總符合率分別為72.41%（43/58）、87.93%（51/58），經(jīng)Kappa 一致性檢驗，CT 平掃及MSCT 多期增強掃描與病理診斷一致性均良好，其中MSCT 多期增強掃描總符合率高于CT 平掃，表明MSCT 多期增強掃描結(jié)果與病理診斷結(jié)果更符合，準確性更高。經(jīng)靈敏度、特異度分析，兩種影像學掃描方法的靈敏度、誤診率差異無顯著性，但MSCT 多期增強掃描特異度更高，漏診率更低。分析原因為，CT 平掃時HCC 及IHPCC 病灶均表現(xiàn)為低密度，邊界不清晰，HCC 及IHPCC 無顯著差異，另外由于早期的癌變病灶較小，CT 平掃不易顯示，因此誤診的概率較高[13-14]。MSCT多期增強掃描則能夠?qū)δ[瘤位置進行薄層掃描，同時還能對病灶部位進行多平面重建，對于HCC 及IHPCC 的觀察及分析更精準[15]。由于IHPCC 對直接浸潤或壓迫門靜脈，且腫瘤周圍一般為腫瘤細胞，分布稀疏松散，因而MSCT 多期增強掃描動脈期密度較低，而腫瘤的中間部分一般為纖維組織增生，由于造影劑在纖維組織中存留時間較長，導致門脈期及延遲期出現(xiàn)病灶中心強化，密度高于周圍組織[16-17]。而HCC MSCT 多期增強掃描中，早期強化顯示的一般為腫瘤外周的腫瘤細胞，而延遲期現(xiàn)實的一般為腫瘤的中心位置[18]。由于肝動脈是肝細胞癌變的主要供血途徑，導致在MSCT 多期增強掃描中，動脈期的MSCT 多期增強掃描呈現(xiàn)明顯不均勻強化，而門脈期及延長期則強化程度減低，并維持低密度，符合“快進快出”的影像指征，與IHPCC多期增強表現(xiàn)存在明顯差異，因此MSCT 通過多期的增強掃能夠更加精準的觀察到HCC 及IHPCC 的差異[19-20]。有研究[21]顯示，MSCT 多期增強掃描中門脈期及延遲期對于病灶的檢出率明顯高于動脈期，與本研究中MSCT 多期增強掃描的診斷情況與病理診斷更符合，漏診的情況減少的結(jié)果相符。