阮麗華，詹海蘭，鄧華陽，譚俊杰，劉申易

（湖南省腦科醫(yī)院/湖南省第二人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，長沙 410007）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見腦血管疾病，具有發(fā)病急、病情兇險且進(jìn)展快及病情復(fù)雜的特點，偏癱是中風(fēng)患者常見后遺癥，患者臨床表現(xiàn)以肢體功能障礙、肢體痙攣、活動受限為主[1]?？祻?fù)訓(xùn)練是一種通過肢體功能鍛煉而促進(jìn)患者恢復(fù)的物理療法，其有助于患者側(cè)支循環(huán)的建立，在改善患者肢體功能方面具有一定的作用效果[2]。中風(fēng)后偏癱在中醫(yī)學(xué)屬于“痿痹”“半身不遂”“偏枯”等范疇，為本虛標(biāo)實之證，以肝腎陰虛、氣血失調(diào)為本，以竅閉神逆、脈絡(luò)痹阻為標(biāo)[3]。針刺具有調(diào)節(jié)臟腑功能、調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)等功效，本研究針刺選取穴位主要包括百會、手三里、曲池等，具有活血通經(jīng)、調(diào)和氣血、調(diào)肝補(bǔ)腎的功效[4-5]，分析其對患者運(yùn)動功能、血清細(xì)胞因子水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年3月－2022年3月湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）收治的100 例中風(fēng)后偏癱患者隨機(jī)分為康復(fù)訓(xùn)練組與聯(lián)合穴位針刺組，各50 例?？祻?fù)訓(xùn)練組中男28 例，女22 例；年齡61 ～76 歲，平均（69.73±2.65）歲，左側(cè)肢體偏癱27 例，右側(cè)肢體偏癱23 例；病程1 ～4 個月，平均（2.22±0.45）個月。聯(lián)合穴位針刺組中男26 例，女24 例；年齡61 ～75 歲，平均（68.99±2.71）歲，左側(cè)肢體偏癱29 例，右側(cè)肢體偏癱21 例；病程1 ～5 個月，平均（2.31±0.49）個月。2 組左側(cè)或右側(cè)肢體偏癱情況、性別、病程、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲湖南省腦科醫(yī)院（湖南省第二人民醫(yī)院）醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)（倫理審批號：2020-02-013）。

1.2 納入、排除、脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合中風(fēng)后偏癱西醫(yī)[6]、中醫(yī)（主癥：偏癱，口舌歪斜，失語或言語謇澀；次癥：頭痛、頭暈，疲乏，飲水發(fā)嗆，氣短乏力，失神，面色蒼白，共濟(jì)失調(diào)；舌脈：舌淡苔白，脈沉細(xì)）[7]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；2）首次發(fā)病、偏癱是由于中風(fēng)引起，并且全程在我院接受治療、中途未轉(zhuǎn)院者；3）對本研究知情同意者；4）Brunnstrom 分期Ⅲ～Ⅵ期[8]者；5）處于恢復(fù)期等。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）中風(fēng)前合并肢體功能障礙者；2）既往有腦卒中病史者；3）合并其他重大疾病者等。脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)：中途退出本研究者。

1.3 治療方法

康復(fù)訓(xùn)練組進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，根據(jù)患者偏癱Brunnstrom 分期給予相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練。Brunnstrom分期Ⅲ～Ⅳ期訓(xùn)練內(nèi)容包括軀干肌牽伸、體位轉(zhuǎn)換、抗痙攣體位擺放、重心轉(zhuǎn)移、立位平衡、坐位骨盆分離訓(xùn)練；Brunnstrom 分期Ⅴ～Ⅵ期訓(xùn)練內(nèi)容包括四肢協(xié)調(diào)訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練及進(jìn)食、穿脫衣、轉(zhuǎn)移、如廁等日?；顒佑?xùn)練。以上訓(xùn)練內(nèi)容為每天1 次，每次45 min ～1 h，每周訓(xùn)練5 d，強(qiáng)度以患者無明顯疲勞感為宜。

聯(lián)合穴位針刺組在康復(fù)訓(xùn)練組的基礎(chǔ)上采用穴位針刺進(jìn)行治療，毫針為一次性針灸針（北京大名科技有限公司，0.18 mm×30 mm、0.25 mm×30 mm、0.25 mm×60 mm），頭部取百會，患側(cè)上肢取穴手三里、曲池、外關(guān)、合谷，患側(cè)下肢取穴足三里、三陰交、太沖、陽陵泉、伏兔，口角歪斜者加患側(cè)迎香、地倉、頰車，所有穴位采用平補(bǔ)平瀉法，深度以得氣為準(zhǔn)，得氣后留針30 min，每天1 次，每周治療5 d，2 組均治療3 周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效 治療3 周后，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)將臨床療效分為痊愈[Fugl-Meyer 運(yùn)動積分（FMA）[9]升高＞70%，肢體功能基本恢復(fù)，生活能自理]、顯效（FMA 評分升高50%～70%，肢體功能顯著改善，生活基本能自理）、有效（FMA 評分升高25%～49%，肢體功能有所恢復(fù)，生活能部分自理）和無效（未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)者）。

1.4.2 血清細(xì)胞因子水平 治療前和治療3 周后，采用ELISA 檢測患者血清環(huán)磷酸腺苷（cAMP）、環(huán)磷酸鳥苷（cGMP）、同型半胱氨酸（Hcy）水平。

1.4.3 運(yùn)動功能 治療前和治療3 周后，采用FMA評分對患者肢體功能進(jìn)行評價；統(tǒng)計患者起立-行走計時測試（TUGT）時間，即患者在聽到“開始”指令后從椅子上起身向前行走3 m 后返回重新坐下的時間；統(tǒng)計患者10 m 最大步行速度（10 MWS），10 MWS = 10 m/行走10 m 所需時間；采用量角器測定患者患側(cè)腕背伸時主動關(guān)節(jié)活動范圍（AROM）、手指總主動活動度（TAM）。

1.4.4 神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和生活能力 治療前和治療3 周后，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[10]評價患者神經(jīng)功能；采用腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）[11]評估患者生活質(zhì)量總分245 分，得分越高患者生活質(zhì)量越高；采用改良Barthel 指數(shù)（MBI）評分[12]評估患者生活能力。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效比較

見表1。

表1 2 組臨床療效比較（n= 50） 例

2.2 2 組血清細(xì)胞因子水平比較

見表2。

表2 2 組血清細(xì)胞因子水平比較（±s，n= 50）

表2 2 組血清細(xì)胞因子水平比較（±s，n= 50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較，△P ＜0.05

組別時間cAMP/（nmol·L-1）cGMP/（nmol·L-1）Hcy/（μmol·L-1）康復(fù)訓(xùn)練組治療前12.84±4.3810.52±2.1642.17±6.83治療3 周后19.43±3.82# 7.16±1.48#27.63±4.40#聯(lián)合穴位針刺組治療前12.47±2.5510.06±2.0541.69±6.27治療3 周后25.04±4.63#△ 3.88±0.85#△12.62±3.41#△

2.3 2 組運(yùn)動功能比較

見表3。

表3 2 組運(yùn)動功能比較（±s，n= 50）

表3 2 組運(yùn)動功能比較（±s，n= 50）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較，△P ＜0.05

組別時間TUGT/sFMA/分AROM/°TAM/°10 MWS/（m·min-1）康復(fù)訓(xùn)練組治療前49.21±8.7337.28±4.06 2.93±1.02 22.64±4.7326.84±5.83治療3 周后 39.66±7.49#69.53±7.06# 9.88±3.18# 79.84±8.52#30.37±6.96#聯(lián)合穴位針刺組治療前48.72±8.5836.84±3.79 3.09±1.18 23.15±4.9327.05±6.18治療3 周后 28.95±6.03#△88.41±8.69#△15.62±3.17#△ 153.62±24.96#△44.58±7.71#△

2.4 2 組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和生活能力比較

見表4。

表4 2 組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和生活能力比較（±s，n = 50） 分

表4 2 組神經(jīng)功能、生活質(zhì)量和生活能力比較（±s，n = 50） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與康復(fù)訓(xùn)練組比較，△P ＜0.05

組別時間 NIHSS SS-QOL MBI康復(fù)訓(xùn)練組治療前17.64±2.53117.83±13.7353.85±5.63治療3 周后 9.85±1.75#164.76±18.59#63.20±6.18#聯(lián)合穴位針刺組治療前18.22±2.64119.61±14.3354.31±5.66治療3 周后 4.63±0.88#△201.65±23.51#△82.05±8.61#△

3 討論

中風(fēng)患者由于腦組織和神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧致其壞死引起患者神經(jīng)功能受損，下級神經(jīng)元失去上級神經(jīng)元的調(diào)控而過度興奮，導(dǎo)致患者肌群和肌力協(xié)調(diào)異常，引起患者偏癱的發(fā)生；近年來，隨著生活、工作節(jié)奏加快，精神壓力增加，中風(fēng)及中風(fēng)后偏癱發(fā)生率逐年升高[13-14]。臨床對于中風(fēng)后偏癱患者的治療主要以康復(fù)訓(xùn)練為主其通過規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練流程促進(jìn)患者受損神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生適應(yīng)性改變，進(jìn)而在一定程度上改善患者肢體功能，但應(yīng)用效果有限，且在促進(jìn)患者神經(jīng)功能改善方面應(yīng)用效果不佳，需聯(lián)合其他療法進(jìn)行治療[15-16]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，中風(fēng)患者因情志不暢、肝郁氣滯引起風(fēng)陽升動、痰瘀內(nèi)生，痹阻于腦脈，同時風(fēng)火互結(jié)上擾清竅，致使風(fēng)、痰、火邪閉阻腦竅而發(fā)生偏癱；或因患者年老體衰、氣血不足致使肝腎陰虛、腦髓失養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動、痹阻脈絡(luò)導(dǎo)致淤積不散、氣滯不暢、經(jīng)脈不通，進(jìn)而引起偏癱，治療當(dāng)以平肝潛陽、滋補(bǔ)肝腎、通絡(luò)祛痰、活血通經(jīng)為基本原則[17]。針刺在治療中風(fēng)后偏癱患者方面引用廣泛，具有操作簡單、不良反應(yīng)少的優(yōu)點，本研究選取的穴位中，百會穴為督脈經(jīng)穴，督脈又歸屬于腦，針刺百會穴有醒腦開竅、安神定志之功效；手三里歸屬手陽明大腸經(jīng)，針刺手三里具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)理腸胃的功效；外關(guān)是手少陽三焦經(jīng)腧穴，針刺外關(guān)有聯(lián)絡(luò)氣血、補(bǔ)陽益氣的功效；曲池屬于手陽明大腸經(jīng)之合穴，有調(diào)和氣血的功效；合谷屬手陽明大腸經(jīng)，針刺谷會有宣泄氣中之熱，升清降濁，疏風(fēng)散表，宣通氣血之功，可推動天部層次的氣血運(yùn)動，向天部層次輸送水濕云氣；足三里是“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位，針刺足三里可補(bǔ)中益氣、燥化脾濕；三陰交為足太陰脾經(jīng)常用腧穴之一，同時也是足三陰經(jīng)（肝、脾、腎）的交會穴，針刺三陰交具有行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)補(bǔ)肝腎的功效；太沖為人體足厥陰肝經(jīng)上的重要穴道，針刺太沖具有燥濕生風(fēng)、舒經(jīng)活血的功效；陽陵泉是足少陽之脈所入為合的合上穴，為八會穴之筋會，針刺陽陵泉具有活血通絡(luò)、疏調(diào)經(jīng)脈的功效；針刺伏兔具有散寒化濕、疏通經(jīng)絡(luò)的功效，可排滲脾土中水濕，固化脾土微粒；在此基礎(chǔ)上，對口角歪斜者加患側(cè)迎香、地倉、頰車進(jìn)行針刺，有疏散風(fēng)熱、通利鼻竅、舒筋活絡(luò)、活血化瘀、祛風(fēng)清熱的功效，諸穴合用，共奏安神定志、活血通絡(luò)、化瘀除痹、舒筋散瘀之功效[18-19]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合穴位針刺組治療3 周后總有效率及SS-QOL、MBI 評分高于康復(fù)訓(xùn)練組，進(jìn)一步說明穴位針刺和康復(fù)訓(xùn)練可改善中風(fēng)后偏癱患者臨床癥狀，提高患者生活能力和生活質(zhì)量，促進(jìn)其病情轉(zhuǎn)歸。

多種細(xì)胞因子水平參與中風(fēng)后偏癱患者病情變化，Hcy 可促進(jìn)腦血管損傷及神經(jīng)功能缺損，促進(jìn)患者病情進(jìn)展，而cGMP、cAMP 在調(diào)節(jié)平滑肌舒縮平衡、維持血管內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、參與神經(jīng)活動等方面作用相反，cAMP 可促進(jìn)鈣離子向損傷的大腦細(xì)胞內(nèi)流動，增強(qiáng)磷酸化而修復(fù)腦細(xì)胞，同時增強(qiáng)中風(fēng)后偏癱大腦細(xì)胞抗損傷、抗缺血和缺氧能力，而cGMP 作用反之[20]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合穴位針刺組治療3 周后血清cAMP 水平及FMA、AROM、TAM、10 MWS 高于康復(fù)訓(xùn)練組，血清cGMP、Hcy水平及NIHSS 評分低于康復(fù)訓(xùn)練組，同時TUGT 短于康復(fù)訓(xùn)練組。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[21-22]顯示，針刺百會可調(diào)節(jié)大腦皮層中樞生物電活動，防止中樞神經(jīng)出現(xiàn)病理性協(xié)同運(yùn)動，促進(jìn)受損腦組織細(xì)胞恢復(fù)；而肢體諸穴處均分布著廣泛的血管和神經(jīng)組織，通過針刺患肢諸穴，能夠反射性刺激腦神經(jīng)功能，促進(jìn)肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)，如手三里布有橈返動脈的分支、前臂背側(cè)皮神經(jīng)與橈神經(jīng)深支，針刺手三里有改善上肢肌痙攣的功效，可促進(jìn)患者上肢運(yùn)動功能恢復(fù)；曲池布有橈返動脈的分支和前臂背側(cè)皮神經(jīng)，內(nèi)側(cè)深層為橈神經(jīng)本干，針刺曲池可增加患者腦血流；外關(guān)布有頭靜脈和貴要靜脈的屬支，骨間后動、靜脈，有前臂后皮神經(jīng)和骨間后神經(jīng)分布，針刺外關(guān)可改善痙攣肌肉異常放電，同時可激活顳葉、枕葉、小腦等多個腦功能區(qū)，促進(jìn)中風(fēng)偏癱患者神經(jīng)功能恢復(fù)；合谷分布手背靜脈網(wǎng)，為頭靜脈的起部，腧穴近側(cè)正當(dāng)橈動脈從手背穿向手掌之處，針刺谷會可刺激上肢神經(jīng)傳導(dǎo)；足三里淺層布有腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，深層有脛前動、靜脈的分支或?qū)僦?，針刺足三里能增?qiáng)大腦皮層細(xì)胞功能，促進(jìn)腦細(xì)胞機(jī)能恢復(fù)，有助于患者神經(jīng)功能的改善；三陰交布有大隱靜脈，脛后動、靜脈及小腿內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)，深層后方有脛神經(jīng)，針刺三陰交刺激神經(jīng)傳導(dǎo)、血液循環(huán)，可改善患者相關(guān)神經(jīng)功能和血流變；太沖布有足背靜脈網(wǎng)，第一跖背側(cè)動脈及腓深神經(jīng)的跖背側(cè)神經(jīng)，深層為脛神經(jīng)足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)，針刺太沖可有效改善患者下肢神經(jīng)傳導(dǎo)和血液循環(huán)，促進(jìn)患者下肢運(yùn)動功能恢復(fù)；陽陵泉布有膝下外側(cè)動、靜脈級腓總神經(jīng)，針刺陽陵泉能促進(jìn)腦血流量增加，還能改善患者肢體痙攣；伏兔淺層布有股外側(cè)靜脈，股神經(jīng)前皮支及股外側(cè)皮神經(jīng)，深層有旋股外側(cè)動、靜脈的降支，股神經(jīng)的肌支，針刺伏兔可有效改善患者下肢神經(jīng)傳導(dǎo)和血液循環(huán)，因此結(jié)合以上諸穴，可有效改善患者運(yùn)動、神經(jīng)功能及血清細(xì)胞因子水平，促進(jìn)患者病情改善。

綜上所述，穴位針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可有效改善中風(fēng)后偏癱患者血清相關(guān)細(xì)胞因子水平，改善患者運(yùn)動功能和神經(jīng)功能，提高其生活質(zhì)量和生活能力，具有較好的治療效果，值得在臨床推廣。