陳菊紅,馬 駿,童 輝,王李勝

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院,湖北430030

目前,接受維持性透析治療的終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)病人人數(shù)逐漸增多。有研究顯示,預計到2030年,全球需要腎臟替代治療的病人將達到540萬人[1]。2017年Li等[2]的研究表明,全球約有272 000例病人接受腹膜透析,約占全球透析人口的11%。睡眠障礙是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人最普遍和最嚴重的癥狀之一,患病率為40%～87%,而存在睡眠障礙的病人全因死亡風險高出50%[3-4]。導致睡眠障礙的原因及機制非常復雜,目前確切的機制仍不清楚,而針對改善病人睡眠障礙的干預研究相對較少,且缺乏臨床指南規(guī)范診治。近年來,透析病人睡眠障礙已成為終末期腎病領域所關注的熱門話題,學者們對“透析病人睡眠狀態(tài)”進行了相關研究。本研究通過對PubMed數(shù)據(jù)庫中近20年有關透析病人睡眠研究領域熱點進行挖掘,梳理該領域的發(fā)展歷程,了解該領域研究現(xiàn)狀和熱點變化,將分析結果可視化,旨在為我國針對透析病人睡眠障礙科學研究和臨床實踐提供參考和趨勢展望。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究基于PubMed數(shù)據(jù)庫,以“dialysis”“sleep”為主題詞進行檢索,時間跨度設置為2002年1月—2022年4月,共檢出相關文獻1 797篇。根據(jù)文獻的標題、摘要、關鍵詞、語種限制為英語,排除會議摘要、社論、書信、新聞報道,最終納入686篇文獻進行分析及數(shù)據(jù)挖掘。

1.2 研究方法

采用文獻計量學方法,使用Citexs數(shù)據(jù)分析平臺(https://www.citexs.com/)和分析軟件VOSviewer,分別選擇國家、機構、作者、關鍵詞、期刊、關聯(lián)疾病、關聯(lián)基因等進行數(shù)據(jù)挖掘和分析,可視化呈現(xiàn)該領域的總趨勢、分布情況、熱點變化等。

2 結果

2.1 發(fā)文量情況

共納入2002年1月—2022年4月透析病人睡眠研究領域的相關文獻686篇。大致可分為2個發(fā)展階段:2002年—2012年,發(fā)文量處于穩(wěn)步增長趨勢;2013年—2022年,文獻數(shù)量在波動中維持,2014年突然下降至近些年較低狀態(tài),年發(fā)文量僅22篇。2015年增長率最快為77.27%,2021年達到年發(fā)文量頂峰57篇,提示該領域的研究得到快速發(fā)展,尤其近幾年該領域的研究越來越多。2002年—2022年透析病人睡眠領域的文獻發(fā)文量見圖1。該領域發(fā)文量最多的國家是美國(177篇,25.8%),其次是加拿大(64篇,9.33%),第3位是中國(53篇,7.73%)。

圖1 2002年—2022年透析病人睡眠領域的文獻發(fā)文量分布

2.2 引文分析結果

表1為透析病人睡眠領域文獻總被引文數(shù)排名居前10位的研究的基本信息,10篇文獻的總被引數(shù)為2 480次,每篇文獻總被引頻次波動在175～553次,平均被引頻次248.0次。這10篇文獻中美國研究機構發(fā)表的最多(4篇)。通過發(fā)表的年份可以看出該領域高質量研究集中在2003年—2007年,提示近幾年該領域缺乏高質量研究。

表1 2002年—2022年透析病人睡眠領域文獻總被引文數(shù)排名居前10位的文獻

(續(xù)表)

2.3 研究機構及作者發(fā)文量

全球在該領域研究發(fā)文量居前20位的研究機構見圖2。其中匈牙利森梅威思大學發(fā)表文獻最多(14篇),美國密歇根大學和加拿大多倫多大學并列排名第2位(13篇),加拿大卡爾加里大學分別排名第3位(12篇)。排名居前20位的研究機構中,來自美國的研究機構最多(8個),而中國僅1個,為天津市第一中心醫(yī)院發(fā)表(5篇)。全球在該領域發(fā)文量居前20位的作者見圖3,排名前6位的分別為Carmine Zoccali、Ginger Chu、Hubert V Forster、Massimo Sabbatini、Matthew R Hodges、Peter Choi,分別發(fā)表4篇文獻。而我國在該研究領域的作者主要集中在天津市第一中心醫(yī)院的常文秀和宋欣芫,分別發(fā)表3篇文獻。說明我國在該領域研究相對薄弱。

圖2 2002年—2022年透析病人睡眠領域發(fā)文量居前20位的機構

圖3 2002年—2022年透析病人睡眠領域發(fā)文量居前20位的作者

2.4 發(fā)文期刊

從發(fā)表文獻期刊的分布來看,2002年—2022年有260種期刊發(fā)表了與透析病人睡眠領域相關的文獻,發(fā)文量排名居前30位的期刊見圖4,其中刊載文獻量最多的期刊是NephrolDialTransplant(33篇);其次為IntUrolNephrol(25篇);ClinJAmSocNephrol及AmJKidneyDis位居第3位,刊載文獻量為20篇。

圖4 2002年—2022年透析病人睡眠領域研究發(fā)文期刊分布

2.5 關鍵詞

2.5.1 關鍵詞共線分析

基于關鍵詞的分析能夠反映某一研究領域某一時間段內主題演變趨勢和研究熱點內容。2002年—2022年透析病人睡眠領域研究居前20位的高頻關鍵詞見圖5。出現(xiàn)頻次前5位的關鍵詞分別是:quality of life,hemodialysis,chronic kidney disease,sleep,restless renal disease。為了進一步分析關鍵詞詞頻隨時間推移的熱度排名變化,將2002年—2022年分為4個時間段,見圖6。該領域相關聯(lián)的關鍵詞詞頻在各個時間段的熱度排名及排名變化情況,可以看出前10年有關透析病人睡眠質量的研究不多,近10年關注透析病人睡眠狀態(tài)的研究越來越多,說明近些年研究者除了關注終末期腎病病人透析質量外,逐步重視透析病人的睡眠質量和生活質量。由此可以分析出,人本主義是當前透析病人睡眠質量研究的主要發(fā)展趨勢。

圖5 2002年—2022年透析病人睡眠領域研究居前20位的高頻關鍵詞

圖6 2002年—2022年透析病人睡眠領域研究不同時間段高頻關鍵詞變化趨勢

2.6 關聯(lián)疾病熱點詞頻和關聯(lián)基因

針對透析病人睡眠狀態(tài)相關研究中關聯(lián)的疾病詞頻分析,可了解到已發(fā)表文獻中重點關注睡眠狀態(tài)研究方向,發(fā)表的文獻中關注“睡眠覺醒障礙”(sleep wake disorders)最多(326篇);“適應性障礙”(adjustment disorders)居第2位(198篇);“睡眠呼吸暫停綜合征”(sleep apnea syndromes)居第3位(169篇),見圖7。通過對已發(fā)表文獻中關注的基因進行關聯(lián)分析,并結合與透析病人睡眠狀態(tài)明顯相關的基因分析,認為該研究領域中重點關注的3個基因分別是“C反應蛋白”(CRP)(28篇)、“白蛋白”(Alb)(24篇)、“反應性溶血膜抑制物”(CD59)(15篇),見圖8。目前,該領域在這些基因“硒結合蛋白1(Selenbp 1)”“細胞色素酶(Cyp3A4)”“低聚果糖(Fos)”等的研究不多,提示可進一步探討上述基因與透析病人睡眠狀態(tài)的作用關系。

圖8 2002年—2022年透析病人睡眠領域研究居前20位的關聯(lián)基因

3 討論

3.1 發(fā)文量

本研究選擇PubMed數(shù)據(jù)庫進行檢索,對有關透析病人睡眠領域研究發(fā)文量、國家(地區(qū))、期刊、關鍵詞的熱點詞頻和熱度隨時間變化、關聯(lián)疾病熱點詞頻和研究關聯(lián)基因分析等進行文獻計量學分析,顯示了近20年透析病人睡眠相關的文獻,近10年每年發(fā)文數(shù)量基本平穩(wěn)增長,說明這一領域越來越受到研究者的持續(xù)關注,尤其是近3年文獻數(shù)量有較大增幅,分析其原因可能與近幾年來研究顯示要重視透析病人的生活質量有關。越來越多的臨床證據(jù)表明,生活質量被認為是透析病人的治療效果及預后強有力的預測因子[5-6]。較差的睡眠質量與生活質量評分明顯相關[7]。睡眠質量差與較低的生活質量、死亡風險增加間的關系表明其重要的臨床意義,提示臨床醫(yī)務工作者要認識和管理透析病人睡眠狀態(tài)的重要性。

目前,該領域的研究主要集中在歐美國家,美國研究機構無論是發(fā)文量還是發(fā)文質量都處于領先水平,表明歐美發(fā)達國家很早就重視透析病人睡眠質量并進行了一系列研究。我國發(fā)文數(shù)量排在第3位,說明我國該領域研究在國際上有一定的活躍程度和影響力。然而,全球每年該領域的發(fā)文量相對于其他領域發(fā)文量明顯少,表明該領域臨床工作者對透析病人睡眠狀態(tài)的研究關注度不夠。根據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,截至2019年,我國終末期腎病病人超過300萬例需要進行透析治療,數(shù)量龐大[8-9],透析病人的生活質量問題需引起重視。目前,國內圍繞透析病人睡眠研究的人員主要為天津市第一中心醫(yī)院的常文秀團隊,他們建議將睡眠質量及催眠藥物應用納入慢性腎功能不全隨訪管理常規(guī)評估項目,及時干預,提高用藥安全性,改善慢性腎臟病病人睡眠及生活質量[10]。Chen等[11]進行大型多中心研究,共調查了755例維持性血液透析病人,觀察病人匹茲堡睡眠質量指數(shù)、Epworth嗜睡量表評分和柏林睡眠呼吸暫停風險,發(fā)現(xiàn)66.6%病人存在失眠、睡眠障礙且存在睡眠呼吸暫停的高風險,該研究成果發(fā)表在腎臟病學?？齐s志AmJKidneyDis,到目前為止已被引用98次。此外,Tang等[12]調查了23例夜間間歇性腹膜透析病人和23例持續(xù)不臥床腹膜透析病人,觀察其呼吸暫停-低呼吸指數(shù),發(fā)現(xiàn)夜間循環(huán)輔助腹膜透析可能比常規(guī)連續(xù)動態(tài)腹膜透析在緩解睡眠呼吸暫停方面更有優(yōu)勢。然而近些年來國內其他醫(yī)療機構或高校在此領域研究關注不多,缺乏高水平的研究。

3.2 關鍵詞

論文關鍵詞是對研究目的、研究對象、研究方法的高度凝練與概括。熱點詞頻動態(tài)分析可了解當前學科研究在該領域的動態(tài)變化,有助于讀者發(fā)現(xiàn)當前研究的方向和熱點。有研究表明,維持性血液透析病人睡眠呼吸障礙與病人鹽攝入量和體質指數(shù)相關[13]。1項基于458例腹膜透析病人認知障礙的橫斷面調查發(fā)現(xiàn),嗜睡癥可導致一般認知功能障礙、夢游和噩夢是記憶遲發(fā)性受損的危險因素[14]。近些年來,研究的熱點主要集中在“如何改善透析病人生活質量”“透析病人睡眠障礙病因及治療”的研究。因此,除了重視研發(fā)透析設備及材料來提高透析質量外,也應重視透析治療后對病人生活質量及睡眠狀態(tài)的影響。20%～73%的長期透析病人會出現(xiàn)不安腿綜合征,其是一種常見的睡眠相關運動障礙,明顯影響著病人睡眠質量[15]。而不安腿綜合征為“適應性障礙”其中之一。目前,治療原則主要是減輕癥狀,暫無特效治療藥物。有研究表明,維持透析病人在2年后會出現(xiàn)更早的睡眠時間和更短的睡眠潛伏期[15],病人睡眠節(jié)律改變是否與透析治療不充分有關,需要進一步研究來證實。近20年來,國內外研究主要集中在臨床研究,探討導致睡眠障礙的現(xiàn)象、特征及相關因素,缺乏探討透析病人睡眠障礙的病理機制。由于透析病人睡眠障礙的影響廣泛,其與各個系統(tǒng)的相互作用并不明確,并且藥物的研發(fā)與臨床試驗也十分有限。目前,除了給予促睡眠藥物治療外,并未找到合適的治療藥物。因此,后續(xù)研究重點可轉向新型藥物研發(fā)或治療方案研究。此外,進一步通過關聯(lián)基因分析發(fā)現(xiàn)CRP是該領域研究中關注較多的分子。CRP在機體受到感染或組織損傷時血漿中急劇上升的蛋白質,激活補體和加強吞噬細胞的吞噬而起調理作用,作為炎癥和組織損傷的非特異性標志物大量應用于臨床[16]。血液透析病人睡眠質量下降與CRP水平升高之間存在相關性[17],表明睡眠質量與透析病人體內炎癥狀態(tài)有關,增加透析充分性有助于改善病人睡眠障礙[18]。通過關聯(lián)基因分析發(fā)現(xiàn)成纖維細胞生長因子(FGF23)、Selenbp 1、Cyp3A4、Fos等基因與血液透析病人睡眠障礙有關。然而,這些基因在該領域中具體如何發(fā)揮作用,目前的相關研究報道不多,提示后續(xù)研究可以探討這些基因與透析病人睡眠狀態(tài)之間作用關系及機制,為進一步開展透析病人睡眠質量干預試驗提供了理論基礎。

4 局限性

本研究也存在一定的局限性。①本研究基于PubMed數(shù)據(jù)庫,未選用Web of Science數(shù)據(jù)庫搜索透析與睡眠相關文獻,存在部分數(shù)據(jù)缺失,導致分析不夠全面。因此,研究結果并不能全面反映該領域的現(xiàn)狀。②檢索文獻時間跨度為近20年,下一步應擴大檢索范圍,獲得更嚴謹?shù)慕Y果。③關鍵詞的選取基于軟件分析,而不是基于每篇文獻指定的關鍵詞進行熱點詞頻和熱度隨時間變化。

5 小結

本研究基于PubMed數(shù)據(jù)庫收錄的透析與睡眠相關領域文獻進行文獻計量分析,并進行了可視化分析。結合文獻具體內容和專業(yè)知識,客觀地梳理出近20年有關透析病人睡眠狀態(tài)領域研究變化,為研究者了解該領域的研究現(xiàn)狀、未來發(fā)展趨勢和熱點提供參考。未來需要針對透析人群普遍存在睡眠障礙開展機制研究,從而對透析病人睡眠狀態(tài)領域有一個全面的認識,為后續(xù)制定有效的干預方案奠定理論基礎。