黃靜銘,周 凱,黃連意

廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院,廣西 530011

體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)是通過體外循環(huán)對心臟及肺功能提供中短期輔助治療的技術,可用于各種原因引起的重度呼吸衰竭和循環(huán)衰竭[1]。床旁交接班作為主要的護理交接班方式之一,具有承上啟下的作用,對于護士全面掌握病人病情,實現(xiàn)護理工作的無縫銜接至關重要,是保障護理安全與質量的重要部分[2]。ECMO輔助治療期間,為保證護理質量及護理措施有效落實到位,需要進行高質量的交接班,而缺乏高質量的護理交接是誘發(fā)臨床不良事件發(fā)生的主要原因之一[3]。國外研究表明,使用交接單能有效避免交接人員對重點信息的遺漏,最大限度地減少發(fā)生錯誤的可能性,是一種提高護理安全性的工具[4-5]。行動研究法是以研究問題為中心,運用不斷修正的螺旋式循環(huán),進而制訂解決實際問題的措施,強調對實施方案進行動態(tài)監(jiān)測,適用于解決重癥監(jiān)護室(ICU)中的復雜臨床問題[6-7]。本研究采用基于行動研究法編制的ECMO支持下的危重病人床旁交接單,包括基本資料、評估、病情交接、不良事件4個部分,有效提高了ECMO病人床旁交接的質量及效率?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年5月—2022年4月在我院外科重癥監(jiān)護室住院并應用ECMO支持治療的病人為研究對象,共納入80例病人。采取非同期對照的方法,根據(jù)入院時間,選取2020年5月—2021年4月的40例ECMO病人為對照組,2021年5月—2022年4月的40例ECMO病人為觀察組。納入標準:年齡18～90歲;滿足ECMO應用的適應證。排除標準:消化道出血、外傷性出血、滲漏綜合征等未有效控制而導致血容量波動較大者;因病人、家屬、醫(yī)護人員、系統(tǒng)等原因退出ECMO床旁交接單的使用者。對照組中,男27例,女13例;年齡18～84(46.11±14.25)歲;疾病類型:急性心肌梗死17例,心源性休克9例,重癥肺炎8例,感染性休克6例。觀察組中,男29例,女11例;年齡22～87(47.11±15.25)歲;疾病類型:急性心肌梗死16例,心源性休克10例,重癥肺炎9例,感染性休克5例。兩組病人基線一致,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 研究方法

本研究對照組采用傳統(tǒng)的交接班形式,即口述病情并自行隨筆記錄的方式。觀察組采用基于行動研究法編制的ECMO病人床旁交接單進行交接班。行動研究法是將傳統(tǒng)的定性、定量研究方法結合起來,以研究問題為中心,運用不斷修正的螺旋式循環(huán),進而制訂解決實際問題的干預措施[8]。編制交接單采用行動研究法擬訂完成2個循環(huán),1個循環(huán)歷時6個月。2021年5月—2021年10月為行動研究第1循環(huán),2021年11月—2022年4月為第2循環(huán)。行動研究法1個循環(huán)分為4個步驟:①計劃,包括組建ECMO研究小組;結合臨床實際情況,明確目前ECMO交接班過程中出現(xiàn)的問題;編制ECMO床旁交接單。②行動,在臨床實施ECMO床旁交接單。③觀察與評價,觀察ECMO交接過程中出現(xiàn)的問題,評價交接單的有效性、科學性。④反思與再計劃,總結并反思交接過程中存在的不足,研究小組討論解決措施,為下一循環(huán)做好準備。

1.2.1 第1循環(huán):計劃

1.2.1.1 組建研究小組

組建研究小組,包括主任醫(yī)師1名,副主任醫(yī)師1名,副主任護師1名,主管護師3名,護師5名;學歷為碩士4名,本科7名。研究小組成員均接受過ECMO相關操作培訓,參加院內ECMO治療與護理不少于15～20次。主任醫(yī)師及副主任護師負責研究設計、組織工作、指導監(jiān)督以及工作流程的完善;研究小組其他成員負責措施落實、觀察記錄、資料收集、探討并改進交接單現(xiàn)存問題。

1.2.1.2 確定研究問題

研究小組對2020年5月—2021年4月我院外科重癥監(jiān)護室住院的40例ECMO病人交接班時間進行統(tǒng)計分析,發(fā)現(xiàn)交接班時間(20.96±2.58)min,床旁交接不良事件發(fā)生率為24.84%。通過問題分析,發(fā)現(xiàn)主要原因有:①ECMO病人普遍病情復雜,交接班內容繁多,年輕護士臨床工作經(jīng)驗有限,導致病情掌握不全、交接班條理不清、重點信息遺漏、重復內容過多,而這也會影響接班者有效、準確地獲取病人信息[9]。②個別護士不重視ECMO的床旁交接,交接班過程質量低,護士更多關注于病人液體及其他護理操作,最終導致護士缺少對交接班護理問題本質或潛在影響的分析。③缺乏交接班質量控制標準、交接班監(jiān)督考核不嚴格,無統(tǒng)一規(guī)范。ECMO病人多為急危重癥,病情復雜變化快,床旁交接班不到位會給后續(xù)治療、護理工作帶來隱患[10]。因此,交班者與接班者有效的信息傳遞是保證護理工作連續(xù)性的重要前提[11]。為優(yōu)化ECMO交接班流程,提高護理質量,需編制并不斷完善ECMO床旁交接單。

1.2.1.3 編制交接單

本研究應用的ECMO床旁交接班為自行編制,由研究小組的4名護師查找國內外相關文獻,再結合ECMO病人的病情特點、護理工作范疇,并針對2020年5月—2021年4月選取的40例ECMO病人交接班中的問題進行總結及分析,經(jīng)多次研究小組會議,對每個條目進行討論是否保留或修訂,并提出增補意見,最終擬訂ECMO床旁交接單初稿,包括基本資料、評估、病情交接、不良事件4個部分。

1.2.2 第1循環(huán):行動

對ECMO小組進行床旁交接單使用培訓,應用交接單對ECMO支持下治療的危重病人進行交接班:①交班護士填寫病人基本資料;②交班護士根據(jù)實際情況完成對交班前的評估;③接班護士以該交接單為依據(jù)逐條核對;④在交接過程中,如有不良事件發(fā)生,交接后需及時記錄在表上;反之,則注明未發(fā)生;⑤如交接班時間過長,需填寫原因。

1.2.3 第1循環(huán):觀察

觀察并記錄ECMO床旁交接過程中的時間及不良事件發(fā)生,并且每個月月底召開ECMO專項護理工作總結,對參與ECMO交接班成員進行半結構式訪談。訪談內容:①是否愿意使用ECMO交接單以及原因?②使用ECMO交接單后是否能夠全面獲取病人的信息?③哪些因素會影響病情交接內容的完整性?④對ECMO交接單有什么意見或建議。

1.2.4 第1循環(huán):反思

對參與ECMO交接班成員進行訪談的結果匯總分析,對其中評價較好的措施、流程均予以保留,反思ECMO交接單在實施中存在的問題,研究小組討論解決措施。準備進行第2循環(huán)。

1.2.5 第2循環(huán):計劃與行動

2021年11月—2022年4月為第2循環(huán),第1循環(huán)發(fā)現(xiàn)的主要問題及解決方法:問題1,ECMO床旁交接單與科室交接單部分內容重復,填寫時間較長,填寫積極性不高。措施為將ECMO交接單做適當精簡,并且加強培訓,說明使用清單的優(yōu)勢,提高護理使用積極性。問題2,護士對不良事件的理解不同,對不良事件界定不清晰,從而忽略不良事件的發(fā)生。措施為通過查閱文獻和臨床經(jīng)驗,將不良事件盡可能詳細地列舉出來,由自定義改為勾選形式。問題3,不良事件無原因分析及處理結果,不利于持續(xù)質量提高。措施為增加原因分析及處理措施欄目。

1.2.6 第2循環(huán):觀察與反思

在ECMO床旁接班時進行觀察,記錄出現(xiàn)的問題,完成交接班后,收集護士對交接班的反饋,發(fā)現(xiàn)問題主要出現(xiàn)在工作量較多時,個別護士填寫的交接單內容不全或填寫內容有誤,經(jīng)單獨提醒及加強監(jiān)督,問題得以改正,未發(fā)現(xiàn)明顯問題。

1.3 觀察指標

由交班護士全程記錄床旁交接時間,交接時間為接班護士到達病人床旁至與交班護士完成交接所用時間,并記錄ECMO床旁交接過程中發(fā)現(xiàn)的不良事件(包括管道固定不牢、流量不穩(wěn)定、水箱水量不足、氧流量不符、心動過速、血壓不穩(wěn)定等)。每月由研究員負責將數(shù)據(jù)整理匯總。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 ECMO 床旁交接單具體內容

ECMO床旁交接單經(jīng)過2個循環(huán)的行動研究的修改和完善,確定ECMO床旁交接單包括基本資料、評估、病情交接、不良事件4個部分,見表1。

表1 ECMO病人床旁交接單

2 接班前評估是否是否E:評估(early as-sessment)充分鎮(zhèn)靜或配合D:藥品(Drug)血管活性藥基本生命體征穩(wěn)定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥保暖護胃藥約束抗凝劑A:氣道(airway)確定氣管插管位置、深度、妥善固定E-1:儀器設備(Equip-ment)(運行情況)監(jiān)護儀氣囊壓力合適呼吸機充分吸痰IABP(有則評)B:呼吸(breathing)呼吸機參數(shù)檢查CRRT(有則評)濕化灌水量合適注射泵管道無積水中心負壓吸痰器C:循環(huán)和管路(circulation & cannula)循環(huán)穩(wěn)定簡易呼吸器≥2條靜脈通路并通暢E-2:ECMO流量報警設定各管路通暢且固定好電源連接ECMO流量穩(wěn)定手搖泵在位離心泵異響管鉗3把膜肺氧合良好強光電筒1個Bypass管通暢水箱水量足夠穿刺口無滲血、腫脹水箱風扇轉動正常管道、膜肺及泵頭是否有血栓氧氣、空氣源連接正確管道、膜肺及泵頭是否有空氣SvO2、SaO2連接正確氧流量及氧濃度合適3 具體病情交接意識:瞳孔:左右生命體征T:HR:R:ABP:右手指脈氧:CVP:MAP:MBS:呼吸系統(tǒng)模式:VT:R:PEEP:氣道壓:O2:痰液顏色:量:性質:呼吸音: 對稱 不對稱肢端左上肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否右上肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否左下肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否右下肢膚溫: 暖 稍涼 冰涼 顏色: 紅潤 蒼白 發(fā)紺腫脹: 是 否血管活性藥[μg/(kg·min)]去甲腎上腺素:多巴胺:多巴酚丁胺:其他:鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥(mg/h)右美托咪定:丙泊酚:力月西:冬眠靈合劑:瑞芬太尼:舒芬太尼:布托啡諾:其他:護胃藥(mg/h)奧美拉唑鈉:生長抑素:肝素[U/(kg·h)]肝素鈉:皮膚完整 破損 壓力性損傷如有壓力性損傷或破損請描述:入量總入量:鼻飼量:輸液量: 其中蛋白: 血制品:出量尿量(顏色): 大便量(顏色): 胃液量(顏色):超濾量:

4 交接班不良事件處理后果原因分析管道固定不牢管道脫出流量不穩(wěn)定管道打折濕化罐內滅菌水過多或過少電源松動心動過速血壓不穩(wěn)定其他交接班時間過長原因(15 min未完成交接班需說明原因)

2.2 兩組ECMO床旁交接不良事件發(fā)生率比較(見表2)

表2 兩組ECMO床旁交接不良事件發(fā)生率比較

2.3 兩組ECMO床旁交接時間比較

對照組ECMO床旁交接時間為(20.96±2.58)min,觀察組為(13.68±1.87)min,兩組比較,t=14.45,P<0.001。

3 討論

3.1 ECMO床旁交接單的應用可以降低不良事件發(fā)生率

無效交接是一種可預防的安全問題,會導致病人不良事件和不必要的醫(yī)療支出[12]。本研究基于行動研究法構建ECMO病人床旁交接單,通過2個循環(huán)的計劃、行動、觀察與反思,對交接班過程中出現(xiàn)的不良事件進行剖析,發(fā)現(xiàn)問題的本質,針對本質原因提出改進措施,在行動實施過程中進行觀察與反思,為實施高效安全的交接班提供保障,可有效降低ECMO病人交接班風險[13]。行動研究后隨著交接單的不斷完善,ECMO床旁交接不良事件發(fā)生率逐漸下降,由24.84%降至10.06%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),與王淑芹等[14]的研究結果一致。辛晨等[15]的研究也表明,清單式管理可以降低ECMO病人院內轉運過程中的不良事件。其次,交接班不良事件的組成也有明顯的改變,在實施ECMO床旁交接單前ECMO流量不穩(wěn)定是最突出的問題,主要原因是交接班過程中護士給予病人翻身,改變病人體位時不注意肢體的擺放導致導管貼壁,實施交接單交接班后,護士預先了解導致流量不穩(wěn)定原因并加以注意,有效降低了此類事件的發(fā)生;實施交接單交接班前出現(xiàn)的管路固定不牢問題,分析原因可能是敷料松動,導致固定管路后管道仍可滑動,實施清單管理后此類不良事件得到有效改善;實施前心動過速、血壓不穩(wěn)等情況是研究前所忽略的,實施后在交接過程中更關注病人的血流動力學情況,有效避免了此類事件的發(fā)生。

3.2 使用ECMO床旁交接單可以提高交接班效率

護理交接班是臨床護理工作的重要組成部分,ECMO支持下的危重癥病人病情變化快、死亡率高,往往需要護士快速、全面、準確地了解病人情況[16]。因此,可將護理交接時間作為衡量交接班效率的指標。在研究實施前,發(fā)現(xiàn)交接班效率不高的原因多為低年資護士工作時間較短、經(jīng)驗不足、交班流程不清楚、重點不明確,重復內容過多等。因此,在設計交接單時,考慮內容簡潔、易理解,并且涵蓋ECMO病人需交接的重要信息,以提高信息交流的效率及準確性。本研究結果顯示,使用該交接單后,護士交班時間縮短,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),與張艷等[17]的分析結果一致,提示該交接單能有效地縮短交接班時間,降低不良事件發(fā)生率,提高交接班效率。護理中斷在護理臨床操作中和交接班時發(fā)生的頻率較高,往往會影響護理的連續(xù)性和病人的安全[18],利用交接單進行護理交接,使交接者規(guī)范交接,從而減少了護理中斷事件的發(fā)生,提高了護理質量。護理交接班中常采用“從頭到腳”評估,但在ECMO交接班中,以“A-B-C-D-E”評估框架更適用[19],5個字母分別代表氣道、呼吸、循環(huán)、藥物和設備,此評估框架可幫助護理人員快速獲取病人信息,同時方便記憶,提高交接班效率。

3.3 ECMO床旁交接單可避免交接班護士對重點信息的遺漏

ECMO支持下的病人病情危重、變化快,使用的儀器繁多復雜,護理操作多且連續(xù)性強,傳統(tǒng)的交接班常采用交班護士口述病情,接班護士用紙隨筆記錄的方式,由于缺乏規(guī)范,對交接內容及順序也沒有明確的要求,容易出現(xiàn)重點交接事項遺漏的現(xiàn)象[20]。本研究為使評估內容更全面,小組討論后將評估框架拓展為“E-A-B-C-D-E1-E2”,“E1”代表儀器設備運行情況,主要評估監(jiān)護儀、呼吸機、IABP、CRRT、注射泵等設備運行情況;“E2”是除在重癥監(jiān)護室中常規(guī)使用的儀器設備外,還重點關注ECMO相關設備,確保蓄電池及各個附件處于備用狀態(tài)。ECMO床旁交接單的實施使交接內容規(guī)范且交接事項全面,不僅方便記錄,還能最大限度地降低重要信息遺漏的現(xiàn)象發(fā)生,主要原因是交接單的使用無形中發(fā)揮了監(jiān)督的作用,提高了護士的責任心和交接過程中的配合度。其次,依據(jù)交接單逐項交接,還可幫助定位交接班過程中的不良事件責任,做到事后有據(jù)可依、有證可查,護理問題職責清晰。

4 小結

本研究通過建立研究小組,編制ECMO床旁交接單,并基于行動研究法通過計劃、行動、觀察及反思2個循環(huán),找出交接單在臨床應用過程中的問題,不斷完善交接單。研究結果顯示,ECMO床旁交接單提高了效率、降低了不良事件的發(fā)生率、避免重點信息的遺漏,其交接內容全面,幫助接班護士在短時間內增加對病人病情的了解,確保護理工作的連續(xù)性,從而保證病人的治療,有較好的應用前景。因本研究為單中心研究,且樣本量偏少,今后還需進一步研究,以驗證ECMO床旁交接單的應用效果。