戚 曉,黃美麗,潘紅英

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院,浙江310000

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)主要臨床癥狀是睡眠時(shí)打鼾、呼吸暫停、白天嗜睡、自主神經(jīng)功能失調(diào)等,長(zhǎng)期的低通氣和呼吸暫停會(huì)誘發(fā)冠心病、高血壓病、心肌梗死等并發(fā)癥[1-3]。臨床多采用外科手術(shù)治療病人的呼吸道梗阻狀況[4],由于手術(shù)部位的特殊性,病人需嚴(yán)格地進(jìn)食流質(zhì)飲食,避免因飲食不當(dāng)引起出血、感染等并發(fā)癥[5-7]。另外,病人進(jìn)食時(shí)常出現(xiàn)嗆咳、鼻咽反流等并發(fā)癥而影響食欲,不利于術(shù)后康復(fù)[8]。常規(guī)飲食護(hù)理僅限于宣教飲食種類、禁忌等,大多數(shù)病人未能按要求合理飲食、功能鍛煉等而導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生,且流質(zhì)飲食熱量及蛋白含量較低,不利于術(shù)后恢復(fù)。有效的護(hù)理干預(yù)能降低術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)護(hù)理康復(fù),其中飲食管理尤為重要[9-11]。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)OSAHS病人術(shù)后護(hù)理的干預(yù)尚無(wú)系統(tǒng)且細(xì)化的飲食管理方案。精細(xì)化護(hù)理貫徹“以病人為中心”的理念,提倡將精細(xì)化管理、個(gè)性化管理、舒適理念及家庭協(xié)作模式落實(shí)到整個(gè)圍術(shù)期管理中[12-14],目前,已廣泛應(yīng)用于食管癌、胃癌、肝硬化病人等,能改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)病人康復(fù)[15-17]。本研究通過(guò)構(gòu)建OSAHS病人圍術(shù)期精細(xì)化飲食管理方案,以改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況、減少術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年2月—2021年2月我院耳鼻咽喉頭頸外科術(shù)后的OSAHS病人為研究對(duì)象。按照入院時(shí)間將2020年2月—2020年8月的64例OSAHS病人作為對(duì)照組,2020年9月—2021年2月的64例病人作為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn):符合中重度OSAHSA診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]的病人;年齡≥18歲;知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心、腦、腎、肝臟等疾病者;合并精神疾病病人;有手術(shù)禁忌證者。所有病人均為同一醫(yī)療組醫(yī)生完成手術(shù),且手術(shù)方式相同。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn),病人已簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)飲食護(hù)理。術(shù)前由主管護(hù)士發(fā)放病人《OSAHS病人圍術(shù)期飲食指南》并進(jìn)行床邊口頭健康指導(dǎo),內(nèi)容主要包括:術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、飲食種類、飲食過(guò)渡時(shí)間(流質(zhì)飲食過(guò)渡至普食)、飲食禁忌、進(jìn)食體位、術(shù)后吞咽功能鍛煉方法、術(shù)后常見(jiàn)不適癥狀。試驗(yàn)組實(shí)施精細(xì)化飲食管理策略,具體如下。

1.2.1 成立營(yíng)養(yǎng)支持小組(nutrition support team,NST)

包括1名護(hù)士長(zhǎng)、7名臨床護(hù)士、1名營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、1名耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)食堂負(fù)責(zé)人。其中護(hù)士長(zhǎng)(副主任護(hù)師)負(fù)責(zé)整個(gè)項(xiàng)目的策劃、同質(zhì)化培訓(xùn)及項(xiàng)目協(xié)調(diào);臨床護(hù)士(主管護(hù)師4名,護(hù)師3名)主要參與整個(gè)項(xiàng)目的策劃、飲食健康手冊(cè)的制定、飲食管理策略的實(shí)施與反饋;營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師主要負(fù)責(zé)指導(dǎo)精細(xì)化飲食管理方案的擬定如食物的選擇及食譜的制定等;耳鼻咽喉頭頸外科副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)制定病人術(shù)后的飲食原則及飲食管理方案;營(yíng)養(yǎng)食堂負(fù)責(zé)人主要負(fù)責(zé)根據(jù)方案及食譜為病人提供合適的食物。

1.2.2 制定精細(xì)化飲食管理方案

1.2.2.1 制定OSAHS病人圍術(shù)期精細(xì)化飲食指導(dǎo)手冊(cè)

手冊(cè)包括:①飲食指南。指南涉及飲食種類、飲食過(guò)渡時(shí)間(流質(zhì)飲食過(guò)渡至普食)、飲食禁忌、進(jìn)食體位、術(shù)后吞咽功能鍛煉、保持口腔清潔、進(jìn)食導(dǎo)致相關(guān)不適如嗆咳、鼻咽反流、咽部滲血、吞咽痛等。②術(shù)后5 d流質(zhì)食譜表。由營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師負(fù)責(zé)制定食譜,具體包括每日進(jìn)食次數(shù)、每餐進(jìn)食種類及量、每日食物所含能量及蛋白質(zhì)含量。食譜參考2013年?duì)I養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量,每日蛋白推薦攝入量為55～65 g;由于流質(zhì)食物提供的熱量較低,每日總熱量最高只能達(dá)到1 600 kcal(1 kcal=4.186 kJ)。OSAHS病人術(shù)后5 d流質(zhì)食譜推薦表見(jiàn)表1。③OSAHS病人術(shù)后食物推薦表及其所含能量和營(yíng)養(yǎng)成分表。對(duì)食譜中不滿意的食物,病人可替換同等能量和蛋白含量的食物。④24 h飲食回顧日志:病人根據(jù)進(jìn)食情況記錄進(jìn)食時(shí)間、次數(shù)、每餐進(jìn)食種類及量;并記錄進(jìn)食導(dǎo)致的相關(guān)不適。⑤吞咽功能鍛煉計(jì)劃表。詳細(xì)列出每天功能鍛煉方法、次數(shù)、時(shí)間。為進(jìn)食困難者提供進(jìn)食體位示范圖及吞咽技巧,以利于吞咽。

表1 OSAHS病人術(shù)后5 d流質(zhì)食譜推薦表

1.2.2.2 制定多樣化的健康教育方式

制作OSAHS圍術(shù)期健康教育二維碼、OSAHS術(shù)后飲食指導(dǎo)視頻,責(zé)任護(hù)士結(jié)合多種健康教育方式強(qiáng)化飲食宣教,并運(yùn)用Teach-Back對(duì)健康教育進(jìn)行評(píng)價(jià)。提供線上交流平臺(tái),建立微信交流群,病人可進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流、問(wèn)題反饋,由專科醫(yī)生及?？谱o(hù)士定期進(jìn)行問(wèn)題解答、知識(shí)分享等。

1.2.2.3 建立醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬三級(jí)支持系統(tǒng)

向病人家屬講解精細(xì)化飲食管理的目的、方法及注意事項(xiàng),幫助和監(jiān)督病人;定期線上或線下開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員、病人及家屬座談會(huì),對(duì)病人進(jìn)行全身心的支持和干預(yù)。營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師通過(guò)病人進(jìn)食情況,及時(shí)調(diào)整食譜方案,與營(yíng)養(yǎng)食堂負(fù)責(zé)人溝通,保證食物的供應(yīng)。

1.2.3 分階段實(shí)施精細(xì)化飲食管理策略

1.2.3.1 入院及術(shù)前飲食宣教

主管護(hù)士結(jié)合二維碼及視頻對(duì)病人及家屬進(jìn)行圍術(shù)期飲食指導(dǎo)。向病人發(fā)放精細(xì)化飲食管理手冊(cè)及量杯,解釋參與飲食管理配合要點(diǎn)及重要性。

1.2.3.2 術(shù)后飲食指導(dǎo)

護(hù)士詳細(xì)指導(dǎo)病人根據(jù)飲食管理手冊(cè)中食譜進(jìn)行合理飲食,指導(dǎo)病人及家屬正確記錄24 h飲食回顧日志。責(zé)任護(hù)士及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)督,以保證嚴(yán)格遵守進(jìn)食原則。

1.2.3.3 指導(dǎo)吞咽功能鍛煉并記錄

由耳鼻咽喉頭頸外科?？谱o(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)病人進(jìn)行吞咽功能鍛煉,并每日督促鍛煉,做好記錄;根據(jù)病人進(jìn)食情況調(diào)整進(jìn)食體位,以利于吞咽。期間鼓勵(lì)家屬參與其中并對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)督。

1.2.3.4 動(dòng)態(tài)評(píng)估病人飲食情況并及時(shí)干預(yù)

責(zé)任護(hù)士每日對(duì)病人飲食情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估,并反饋給營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師,討論后對(duì)次日食譜進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整;評(píng)估影響病人進(jìn)食的因素,并進(jìn)行針對(duì)性的強(qiáng)化健康指導(dǎo)。

1.2.3.5 責(zé)任護(hù)士記錄飲食情況及其他

護(hù)士每班總結(jié)病人進(jìn)食情況、功能鍛煉情況、有無(wú)進(jìn)食嗆咳、鼻咽反流等不適,并做好交接班工作。鼓勵(lì)病人及家屬積極參與飲食管理中,通過(guò)線上或線下交流平臺(tái)及時(shí)反饋?zhàn)约旱膯?wèn)題,醫(yī)護(hù)、病人及家屬三級(jí)聯(lián)動(dòng)對(duì)病人進(jìn)行全方位的支持。對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),確保飲食管理策略執(zhí)行同質(zhì)化。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組病人術(shù)后進(jìn)食情況、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥。①術(shù)后5 d每日進(jìn)食食物所含能量及蛋白質(zhì)含量。通過(guò)飲食日記記錄病人每日每餐進(jìn)食食物種類及量,計(jì)算出食物所含能量及蛋白質(zhì)含量。②術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況。監(jiān)測(cè)術(shù)后第5天血清清蛋白及血鉀水平;監(jiān)測(cè)入院及術(shù)后第5天的體重,計(jì)算術(shù)后5 d體重較術(shù)前下降情況。③統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。護(hù)士每日評(píng)估病人進(jìn)食進(jìn)水是否有嗆咳、鼻咽反流等并發(fā)癥發(fā)生;統(tǒng)計(jì)術(shù)后24 h后繼發(fā)性出血、低血鉀癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料(見(jiàn)表2)

表2 兩組一般資料比較

2.2 進(jìn)食食物能量及蛋白質(zhì)含量(見(jiàn)表3)

表3 兩組術(shù)后進(jìn)食食物能量及蛋白含量比較

2.3 血清清蛋白、血鉀水平、術(shù)后5 d體重下降量(見(jiàn)表4)

表4 兩組血清清蛋白、血鉀、術(shù)后5 d體重變化比較

2.4 術(shù)后并發(fā)癥情況(見(jiàn)表5)

表5 兩組繼發(fā)性出血、嗆咳、鼻咽反流、低血鉀癥發(fā)生情況比較 單位:例(%)

3 討論

3.1 精細(xì)化飲食管理的意義

OSAHS是以睡眠時(shí)上氣道完全或部分阻塞引起高碳酸血癥、低氧血癥及機(jī)體各系統(tǒng)一系列改變的綜合征[19-20],可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生,認(rèn)知功能受損,影響病人生命安全,降低生活質(zhì)量[21-22]。全球每天約有3 000人的死亡與該病有關(guān),成年人中女性O(shè)SAHS的發(fā)生率約為2%,男性約為4%[23]。由于OSAHS病人長(zhǎng)期處于慢性缺氧和睡眠不足的狀態(tài),對(duì)手術(shù)的耐受性下降,圍術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)[24]。在手術(shù)的應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài),機(jī)體需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),以維護(hù)細(xì)胞的正常代謝[25]。由于手術(shù)部位特殊,術(shù)后病人均有不同程度的進(jìn)食困難,進(jìn)食、進(jìn)水量偏少,不利于機(jī)體修復(fù)。因此,給予病人有效的飲食干預(yù)保證術(shù)后營(yíng)養(yǎng)所需具有重要意義。術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥有急性呼吸道梗阻、出血、疼痛、暫時(shí)性鼻咽反流、嗆咳等。有效的護(hù)理干預(yù)能預(yù)防及減少并發(fā)癥給病人造成不良影響[26-27]。鼻咽反流可導(dǎo)致病人進(jìn)食困難,增加病人咽部不適感、嗆咳、咳嗽易導(dǎo)致病人出現(xiàn)吸入性肺炎、出血等嚴(yán)重后果。因此,給予病人有效的飲食管理以減少病人咽部不適感,提高病人舒適度,預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥至關(guān)重要[28]。本研究旨在通過(guò)精細(xì)化飲食管理改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況,減少與進(jìn)食相關(guān)的不適及并發(fā)癥。

3.2 精細(xì)化飲食管理能改善病人術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為,OSAHS病人需要靠降低體重而改善打鼾,然而對(duì)于手術(shù)病人更需要補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)以促進(jìn)機(jī)體修復(fù),從而提高手術(shù)效果,體重管理則是OSAHS病人需長(zhǎng)期持續(xù)進(jìn)行的治療[29]。若OSAHS病人術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)食食物較少,攝入能量及蛋白含量較低,體重下降較多,則難以滿足術(shù)后機(jī)體修復(fù)所需能量,不利于病人康復(fù)[30-31]。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組病人術(shù)后進(jìn)食食物能量及蛋白質(zhì)含量多于對(duì)照組,術(shù)后第5天血清清蛋白水平高于對(duì)照組,低血鉀癥發(fā)生率低于對(duì)照組。血清清蛋白是重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和物質(zhì)載體,積極的營(yíng)養(yǎng)支持可加速組織的修復(fù)及調(diào)控機(jī)體的免疫功能,減少組織水腫[32-33]。而低鉀血癥會(huì)導(dǎo)致心律失常、心搏驟停等并發(fā)癥[34-35]。因此,維持正常的血清清蛋白和血鉀水平對(duì)術(shù)后康復(fù)至關(guān)重要。病人術(shù)后不愿進(jìn)食原因有:因咽部不適致吞咽困難、流質(zhì)食物單一、食欲差、對(duì)進(jìn)食有恐懼感、家屬對(duì)自己的不理解等[36]。本研究通過(guò)醫(yī)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)食堂負(fù)責(zé)人等多學(xué)科合作共同制定食譜,讓試驗(yàn)組病人根據(jù)食譜進(jìn)行飲食,并通過(guò)24 h飲食回顧日志[37]記錄飲食情況,護(hù)士定時(shí)評(píng)估病人進(jìn)食情況反饋給營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師,并對(duì)食譜進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整,保證病人能按照飲食管理方案達(dá)成目標(biāo)。另外,家屬的積極參與不僅能督促病人進(jìn)食,同時(shí)也使病人得到更多的理解和支持,增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心。精細(xì)化飲食管理通過(guò)督促病人按照食譜進(jìn)食,增加了能量及蛋白質(zhì)的攝入,改善了術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況,促進(jìn)了病人康復(fù)。

3.3 精細(xì)化飲食管理能減少進(jìn)食相關(guān)并發(fā)癥

術(shù)后病人進(jìn)食、進(jìn)水時(shí)會(huì)出現(xiàn)嗆咳、鼻咽反流等并發(fā)癥[38],嗆咳咳嗽等會(huì)引起術(shù)后繼發(fā)性出血,且出血易反復(fù)發(fā)生[39-40],嚴(yán)重影響了病人術(shù)后康復(fù)且病人舒適度下降。本研究結(jié)果顯示,試驗(yàn)組嗆咳及鼻咽反流發(fā)生率低于對(duì)照組,不僅提高了病人術(shù)后舒適度,也促進(jìn)了病人的康復(fù)。試驗(yàn)組給予精細(xì)化飲食管理策略,護(hù)士利用多樣化的健康教育方式強(qiáng)化飲食宣教,及時(shí)對(duì)病人進(jìn)行宣教-評(píng)估-制訂方案-反饋調(diào)整-再宣教,在術(shù)前為病人發(fā)放精細(xì)化飲食指導(dǎo)手冊(cè),在術(shù)后根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估情況進(jìn)行針對(duì)性強(qiáng)化教育,保證病人能科學(xué)飲食,減少因進(jìn)食引起的鼻咽反流及嗆咳等不適。耳鼻咽喉頭頸外科?？谱o(hù)士一對(duì)一指導(dǎo)并監(jiān)督病人進(jìn)行吞咽功能鍛煉[41],根據(jù)病人進(jìn)食情況調(diào)整其進(jìn)食體位,使病人能重視并按要求完成功能鍛煉,通過(guò)促進(jìn)病人吞咽功能恢復(fù),從而減少鼻咽反流及嗆咳等不適。另外,醫(yī)務(wù)人員、病人、家屬三級(jí)支持系統(tǒng)的建立,不僅使家屬積極參與飲食管理,對(duì)病人進(jìn)行全身心的支持和干預(yù);同時(shí)由?？漆t(yī)師、營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師及?？谱o(hù)士的一對(duì)一指導(dǎo)及溝通,使病人的飲食管理更個(gè)性化、精細(xì)化,有利于飲食管理的目標(biāo)達(dá)成。本研究中兩組術(shù)后繼發(fā)性出血比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能因?yàn)閷?duì)預(yù)防出血的措施針對(duì)性不強(qiáng),如何減少術(shù)后繼發(fā)性出血需進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究對(duì)OSAHS術(shù)后病人構(gòu)建并實(shí)施精細(xì)化飲食管理策略,不僅增加病人術(shù)后進(jìn)食能量及蛋白攝入,預(yù)防低蛋白血癥及低鉀血癥,改善術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況,保證機(jī)體康復(fù)所需營(yíng)養(yǎng)供應(yīng);同時(shí)也能減少術(shù)后進(jìn)食并發(fā)癥如嗆咳、鼻咽反流等發(fā)生,提高病人術(shù)后舒適度,促進(jìn)病人康復(fù)。本研究的不足為未對(duì)術(shù)后繼發(fā)性出血的預(yù)防進(jìn)一步研究;病人術(shù)后心理狀態(tài)及出院后的延續(xù)性管理未細(xì)化,值得深入研究。