陶 靜,劉清華,胡 鵬,張 靜,龔 亞,劉 曉

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院,湖北430030

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)是糖尿病病人踝關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的皮膚及其深層組織破壞,常合并感染和(或)下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥,嚴(yán)重者累及肌肉和骨組織[1]。DFU是糖尿病病人致殘、致死的主要原因之一,也給社會(huì)造成了沉重負(fù)擔(dān)[1]。DFU是糖尿病病人中最常見的住院原因,具有住院時(shí)間長(zhǎng)、治療困難、醫(yī)療費(fèi)用高的特點(diǎn)[1]。DFU的管理包括足部感染的治療、適當(dāng)?shù)姆罅嫌?jì)劃以及定期對(duì)無法存活的組織進(jìn)行清創(chuàng)、血運(yùn)重建(如果有指征)和減壓[2]。此外,通常還建議病人減少活動(dòng)水平[3-4]。因此,病人可能會(huì)完全避免運(yùn)動(dòng)[5]。然而,運(yùn)動(dòng)對(duì)整體健康很重要,并且可以降低患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。就糖尿病人群而言,不運(yùn)動(dòng)可能導(dǎo)致糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥,包括缺血性心臟病、腦血管疾病、周圍血管疾病、視網(wǎng)膜病變、腎病和周圍神經(jīng)病變[6]。國(guó)際糖尿病足工作組(IWGDF)指南[7]支持各種形式的足部相關(guān)運(yùn)動(dòng),例如加強(qiáng)和伸展運(yùn)動(dòng),以改善影響足部潰瘍發(fā)生率的可改變風(fēng)險(xiǎn)因素。這些練習(xí)旨在改善足底壓力分布、神經(jīng)病變癥狀、減少足部感覺和足踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而,如果存在潰瘍前病變或活動(dòng)性潰瘍,建議應(yīng)避免負(fù)重或與足部相關(guān)的運(yùn)動(dòng)[8]。目前,已有研究將踝泵運(yùn)動(dòng)、非負(fù)重運(yùn)動(dòng)、個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方等應(yīng)用于穩(wěn)定期DFU病人中,但樣本量大小不一、部分研究結(jié)果不一致,其有效性、安全性不明確。因此,本研究擬重新就運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)穩(wěn)定期DFU病人相關(guān)結(jié)果的影響進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià),以期為DFU病人的運(yùn)動(dòng)鍛煉提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象:DFU處于Wargner 1～4級(jí)穩(wěn)定期的糖尿病病人,年齡≥18歲;②干預(yù)措施:對(duì)照組運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以在任何環(huán)境中進(jìn)行,不限于醫(yī)院、診所、社區(qū)或家庭環(huán)境中,干預(yù)包括任何形式的非負(fù)重運(yùn)動(dòng),如踝泵運(yùn)動(dòng)、Buerger運(yùn)動(dòng)、拉伸運(yùn)動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)等;對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理或一般運(yùn)動(dòng)干預(yù);③研究類型:隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT);④結(jié)局指標(biāo):傷口愈合率、傷口面積、踝肱指數(shù)(ABI)、血糖相關(guān)指標(biāo)、生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)、不良事件。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非中英文文獻(xiàn);②會(huì)議摘要、研究計(jì)劃或方案、重新發(fā)表的文獻(xiàn);③無法獲取全文,聯(lián)系作者仍無法獲取所需數(shù)據(jù)的文獻(xiàn);④未描述具體運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限從建庫(kù)到2022年8月31日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式進(jìn)行檢索,中文檢索詞為糖尿病足、糖尿病足潰瘍、足潰瘍、糖尿病足壞疽、非負(fù)重運(yùn)動(dòng)、運(yùn)動(dòng)鍛煉、體力活動(dòng)、有氧運(yùn)動(dòng)、無氧運(yùn)動(dòng)、踝泵運(yùn)動(dòng)、畢格爾運(yùn)動(dòng)、空中踏車運(yùn)動(dòng)等;英文檢索詞為:diabetic foot,diabetic feet,foot ulcer,foot diseases;exercise therap*,physical activit*,exercise test,aerobic exercis*,resistance exercis*,resistance training,physical fitness,buerger allen exercise,foot exercises,ankle range of motion。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

采用NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行管理,由2名研究人員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料,并進(jìn)交叉核對(duì),提取資料的內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及研究結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究人員獨(dú)立采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具[9]對(duì)篩選后的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),并對(duì)結(jié)果進(jìn)行對(duì)比及討論,無法達(dá)成共識(shí)時(shí)由第3名研究人員參與討論決定。Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對(duì)象及干預(yù)者盲法、結(jié)果測(cè)評(píng)者實(shí)施盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告情況、其他偏倚7個(gè)條目,采用“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”對(duì)每個(gè)條目進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。對(duì)于定性資料,采用危險(xiǎn)比(relative risk,RR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)表示[10]。對(duì)于定量資料,有相同的測(cè)量單位時(shí),使用加權(quán)均方差(weighted mean difference,WMD)及其95%CI表示[10];測(cè)量單位不同時(shí),則使用標(biāo)準(zhǔn)化均方差(standardized mean difference,SMD)及其95%CI表示[10]。若P≥0.10且I2<50%,研究間異質(zhì)性較小時(shí),選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析[10];若P<0.10和I2≥50%,研究間異質(zhì)性較大時(shí),則選用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析[10]。對(duì)于不能合并的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 089篇,最終納入15篇[11-25],文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征

納入研究的發(fā)表時(shí)間為2010年—2022年,包括15項(xiàng)RCT[11-25],涉及4個(gè)國(guó)家(中國(guó)、加拿大、沙特阿拉伯、土耳其),1 296例DFU病人,其中對(duì)照組651例,試驗(yàn)組645例,納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

(續(xù)表)

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

對(duì)15篇RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,2篇A級(jí),13篇B級(jí),質(zhì)量中等,均納入分析。見表2、圖2。

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 傷口愈合

10篇[11-14,16-18,21,23-24]文獻(xiàn)報(bào)道了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人傷口愈合率的影響,各研究間異質(zhì)性較小(I2=0%,P=0.82),因而采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。Meta分析結(jié)果顯示,試驗(yàn)組傷口愈合率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=2.76,95%CI(2.00,3.80),P<0.000 01],見圖3。

圖3 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人傷口愈合率影響的森林圖

2.4.2 ABI

8篇文獻(xiàn)[12-13,15-17,19,21,25]報(bào)道了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人ABI的影響。各研究間異質(zhì)性較大(I2=89%,P<0.000 01)。敏感性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),異質(zhì)性來源為文獻(xiàn)[25],該文獻(xiàn)試驗(yàn)組ABI的改變值不符合常理,經(jīng)3名研究員討論后剔除該文獻(xiàn)。Meta分析結(jié)果顯示,各研究間異質(zhì)性較前明顯降低(I2=43%,P=0.11),試驗(yàn)組ABI高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.07,95%CI(0.04,0.10),P<0.000 1],見圖4。

圖4 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人ABI影響的森林圖

2.4.3 不良事件發(fā)生率

6篇文獻(xiàn)[12-13,17,19,21,25]報(bào)道了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人不良事件發(fā)生率的影響。各研究間異質(zhì)性較小(P=0.31,I2=14%),采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析,由于各研究報(bào)告了不同類型的不良事件,故進(jìn)行亞組分析。Meta分析結(jié)果顯示,兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=0.76,95%CI(0.54,1.09),P=0.14],見圖5。

圖5 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人不良事件發(fā)生率影響的森林圖

2.4.4 血糖相關(guān)指標(biāo)

只有3篇文獻(xiàn)[12,16,24]報(bào)道了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人血糖相關(guān)指標(biāo)的影響,因選擇指標(biāo)不同,故無法進(jìn)行Meta分析。鄭叢叢[12]報(bào)告了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人糖化血紅蛋白(HbA1c)的影響,結(jié)果顯示,干預(yù)后兩組病人HbA1c比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。賴美錚[16]報(bào)告了Buerger運(yùn)動(dòng)對(duì)DFU病人空腹血糖和餐后2 h血糖的影響,結(jié)果顯示,兩組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。邵秀慶[24]報(bào)告了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)處方對(duì)老年DFU病人空腹血糖的影響,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組在運(yùn)動(dòng)鍛煉后1周、2周、3周空腹血糖水平均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.5 生活質(zhì)量

只有2篇文獻(xiàn)[18,22]報(bào)道了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的影響,因指標(biāo)不同,故無法進(jìn)行Meta分析。張寧等[18]報(bào)告了踏車運(yùn)動(dòng)對(duì)DFU病人日常生活活動(dòng)能力(ADL)的影響,干預(yù)后試驗(yàn)組ADL評(píng)分[(88.67±6.58)分]高于對(duì)照組[(78.83±6.52)分],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。Abdelbasset等[22]報(bào)告了感覺運(yùn)動(dòng)鍛煉計(jì)劃對(duì)DFU病人生活質(zhì)量(SF-36)的影響,結(jié)果顯示,試驗(yàn)組SF-36評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量一般

本研究納入15篇RCT,在隨機(jī)化方面,有4項(xiàng)研究按入組的先后順序進(jìn)行隨機(jī)分組,被評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”,5篇文獻(xiàn)僅簡(jiǎn)單描述為隨機(jī)分組,未詳細(xì)描述隨機(jī)的方法,被評(píng)為“不清楚”,6篇文獻(xiàn)采用了隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī)化,被評(píng)為“低風(fēng)險(xiǎn)”;在分配隱藏方面,有3篇文獻(xiàn)采用了不透明的信封進(jìn)行分配隱藏,被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn),其余12篇文獻(xiàn)對(duì)是否實(shí)施分配隱藏未進(jìn)行描述,評(píng)為“不清楚”;在實(shí)施盲法評(píng)價(jià)方面,有2篇外文文獻(xiàn)對(duì)研究對(duì)象、干預(yù)者實(shí)施了盲法,被評(píng)為低風(fēng)險(xiǎn),有1篇外文文獻(xiàn)明確描述未實(shí)施盲法,被評(píng)為“高風(fēng)險(xiǎn)”,其余12篇文獻(xiàn)對(duì)是否實(shí)施盲法未進(jìn)行描述,評(píng)為“不清楚”。故納入2篇A級(jí)文獻(xiàn),13篇B級(jí)文獻(xiàn),整體質(zhì)量一般。本研究中納入的中文RCT大部分缺乏對(duì)隨機(jī)分配方法、分配隱藏、實(shí)施盲法方面的描述。因此,在今后開展相關(guān)研究時(shí)應(yīng)注意進(jìn)行嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì),避免上述問題,以提高研究質(zhì)量。

3.2 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高DFU病人的傷口愈合率

本研究結(jié)果顯示,非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高DFU病人的傷口愈合率。糖尿病病人罹患足潰瘍后,常常被要求減少運(yùn)動(dòng)甚至是臥床,尤其是避免負(fù)重運(yùn)動(dòng),以此避免加重傷口的嚴(yán)重程度,影響傷口愈合[6]。此外,不運(yùn)動(dòng)還會(huì)導(dǎo)致血糖升高、脂肪增加、肌肉萎縮,減少局部血流量[7]。而運(yùn)動(dòng)是糖尿病綜合治療的基礎(chǔ),已被證明可以改善糖脂代謝,增強(qiáng)動(dòng)脈的血管擴(kuò)張能力,促進(jìn)肌肉的收縮和身體運(yùn)動(dòng),最終改善整體功能[26]。通過非負(fù)重運(yùn)動(dòng),病人不但可以有效改善代謝狀態(tài),還可以加快下肢血流,從而改善血液循環(huán),增加病足的血液供應(yīng),促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng),有助于組織修復(fù)和傷口愈合[24]。

3.3 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善DFU病人的ABI

ABI指腳踝處(足背動(dòng)脈或脛后動(dòng)脈)測(cè)量的收縮壓與肱動(dòng)脈處測(cè)量的收縮壓比值,是診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的重要指標(biāo)[27-28]。DFU病人常常合并下肢不同程度的動(dòng)脈閉塞癥,嚴(yán)重的肢體缺血導(dǎo)致傷口不易愈合,而運(yùn)動(dòng)有增加局部血流、改善血液循環(huán)的作用。本研究結(jié)果顯示,非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以改善DFU病人的ABI。

3.4 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)并未改善DFU病人不良事件的發(fā)生

糖尿病病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的目的是治療疾病、強(qiáng)身健體,同時(shí)所選項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度也應(yīng)達(dá)到良好的治療效果,所以病人在選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目時(shí)應(yīng)首先遵循安全、有效的原則[26,29]。本研究納入的文獻(xiàn)中有6篇分析了DFU病人的運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的不良事件,如心血管事件、低血糖,高血糖、關(guān)節(jié)僵硬等[12-13,17,19,21,25]。結(jié)果顯示,兩組不良事件發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,同時(shí)也提示在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)干預(yù)時(shí)要做好運(yùn)動(dòng)前評(píng)估、準(zhǔn)備和運(yùn)動(dòng)中的監(jiān)測(cè)。

3.5 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)DFU病人血糖相關(guān)指標(biāo)的影響有待進(jìn)一步研究

中國(guó)2型糖尿病防治指南指出,運(yùn)動(dòng)是糖尿病綜合治療的重要組成部分,規(guī)律運(yùn)動(dòng)可增加胰島素敏感性,改善體成分及生活質(zhì)量,有助于控制血糖[26]。有研究結(jié)果顯示,規(guī)律運(yùn)動(dòng)8周以上可將2型糖尿病病人HbA1c降低0.66%[30-31]。但本研究中納入的文獻(xiàn)只有3篇報(bào)告了運(yùn)動(dòng)對(duì)DFU病人不同血糖指標(biāo)的影響,故并未做Meta分析,非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)DFU病人血糖相關(guān)指標(biāo)的影響有待進(jìn)一步研究。納入的大部分研究的指標(biāo)主要集中在DFU病人的傷口愈合、下肢血流的改善,缺乏對(duì)DFU病人血糖相關(guān)指標(biāo)的綜合影響。因此,建議在今后研究中增加對(duì)DFU病人運(yùn)動(dòng)后的血糖指標(biāo)的關(guān)注。

3.6 非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)DFU病人生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的影響有待進(jìn)一步研究

DFU可引起病人疼痛、行動(dòng)受限和睡眠障礙等生理不適,加之長(zhǎng)期治療嚴(yán)重影響病人的心理、社會(huì)功能,降低了病人的生活質(zhì)量[32]。冉倩等[33]指出,DFU病人采取健康的行為和生活方式可以促進(jìn)健康,提高生活質(zhì)量。在本研究納入的文獻(xiàn)中,只有2篇文獻(xiàn)[18,22]報(bào)告了非負(fù)重運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)DFU病人生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)的影響,研究結(jié)果均顯示,通過運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以提高DFU病人的生活質(zhì)量和生活活動(dòng)能力,這可能是由于運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)了病人的下肢肌力,提升了病人的活動(dòng)能力。但是運(yùn)動(dòng)可能會(huì)導(dǎo)致心血管事件、低血糖、肌肉骨骼損傷等。由于此2項(xiàng)研究的生活質(zhì)量指標(biāo)不同,故并未做Meta分析,非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉對(duì)DFU病人的血糖相關(guān)指標(biāo)的影響有待進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,非負(fù)重運(yùn)動(dòng)鍛煉可以改善DFU病人的傷口愈合率及ABI,但對(duì)不良事件發(fā)生率的影響無意義,且對(duì)生活質(zhì)量和血糖相關(guān)指標(biāo)的影響還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。另外,本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量一般,上述結(jié)論尚需更多高質(zhì)量、大樣本的RCT進(jìn)一步驗(yàn)證。