李琦琪

摘要：隨著我國老齡化程度逐漸加深，養(yǎng)老問題成為人口老齡化時代亟須解決的重要課題，醫(yī)養(yǎng)結合是破解老年人健康養(yǎng)老問題的關鍵之舉。2016年中共中央、國務院印發(fā)《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》，提到了要大力發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合，力圖從政策支持、引才育才、強化服務等方面助推醫(yī)養(yǎng)結合。因此，本文在“大健康”背景下，通過梳理醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展歷程以及整理醫(yī)養(yǎng)結合政策的實踐探索，來深入地闡述我國醫(yī)養(yǎng)結合存在的問題，并據此提出對應的優(yōu)化路徑。

關鍵詞：健康；醫(yī)養(yǎng)結合政策；養(yǎng)老

一個國家或地區(qū)人口總數的10%是60歲以上的老年人，或人口總數的7%都是65歲以上的老年人，該國家或地區(qū)就步入了人口老齡化社會。[1]以該定義為標準，我國在1999年就步入了老齡化社會，人口老齡化是我國不可避免的發(fā)展趨勢。隨著我國老齡化程度的加深和社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的養(yǎng)老已經應對不了如此龐大的老年數量，面臨著極其嚴峻的困境。因此，近年來在健康中國的戰(zhàn)略背景下，我國陸續(xù)出臺了諸多的醫(yī)養(yǎng)結合政策，把推進醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的建設作為應對步入老齡化社會的重點工作，并在政策理論層面與實踐嘗試層面上做出了一番成績。[2]但我國當前的醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的建設還處于嘗試和探索階段，政策內容處于引導性與方向性的宏觀層面，加之醫(yī)養(yǎng)等服務涉及多個政府相關部門，不同的部門出臺的政策內容和重點存在著明顯的差異。[3]因此，本文研究的主題是，我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的實施現狀如何？其存在什么問題？以及我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的優(yōu)化路徑是什么？該研究為完善我國醫(yī)養(yǎng)結合服務體系提供了參考借鑒。

一、文獻回顧

所謂醫(yī)養(yǎng)結合就是整合醫(yī)療和養(yǎng)老資源，實現資源的最優(yōu)化配置，“醫(yī)” 主要指醫(yī)療康復保健服務；“養(yǎng)” 主要指日常生活照料、文化娛樂和精神慰藉服務。[4]

因為經濟社會發(fā)展的差異，國外進入老齡化的時間更早，養(yǎng)老方面的問題研究得更透徹，醫(yī)養(yǎng)結合也做得很成熟。而我國在2005年才由學者郭東等人引入了“醫(yī)合、持續(xù)照顧” 的理念，相比國外學術界長期的研究而言，我國理論界對醫(yī)養(yǎng)結合的研究稍顯落后，簡單歸納下來主要有以下四個方面的研究：

首先，在醫(yī)養(yǎng)結合的內涵方面，學者的觀點都大同小異，認為醫(yī)養(yǎng)結合主要涵蓋五個方面的元素，即服務主體、服務客體、服務內容、服務模式和管理體制；其次，在醫(yī)養(yǎng)結合的必要性研究方面，學者們認為是由于人口老齡化形勢嚴峻、傳統(tǒng)的家庭照料功能大幅度削弱、養(yǎng)老機構難以滿足入住老年人的醫(yī)護需求、大型醫(yī)院難以提供細致的養(yǎng)老服務和中小型醫(yī)療機構資源閑置，因此有必要推行醫(yī)養(yǎng)結合；[5]再次，在醫(yī)養(yǎng)結合存在的問題方面，學者們的觀點也有相似之處，即存在政府多頭管理、政策扶持落實難、籌資渠道不暢、養(yǎng)老機構積極性不高、專業(yè)醫(yī)護人員不足、醫(yī)保定點覆蓋率低、服務技術水平低等問題；[6]最后，在醫(yī)養(yǎng)結合的優(yōu)化路徑方面，學者們對于醫(yī)養(yǎng)結合的改進措施大多是從政府、社會和養(yǎng)老機構三個角度出發(fā)。

綜上所述，我國醫(yī)養(yǎng)結合的研究成果與經驗較豐富，但由于此方面的研究起步不久，還處于探索階段，因此，此類研究還有一定的擴展空間。

二、我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展歷程與實踐探索

（一）我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展歷程

我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展過程呈現出漸進式發(fā)展的特征。2013年，“醫(yī)養(yǎng)結合” 這一概念在《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)的若干意見》的政策文件中被首次、正式提出，該政策文件是我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的開端。2014年，多部門發(fā)布了《關于加快推進健康與養(yǎng)老服務工程建設的通知》，由此醫(yī)養(yǎng)結合的表述得到了正式的確立。2015年，衛(wèi)生計生委等部門頒布了《關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合指導意見的通知》，該文件在醫(yī)養(yǎng)結合服務體系建設方面初步提出了較全面的指向性意見，為后續(xù)的醫(yī)養(yǎng)結合政策的落實提供了前提條件。

2016年是加快推進醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的重要年與轉折年，這一年出臺的《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》是推進健康中國建設的行動綱領，《醫(yī)養(yǎng)結合工作重點任務分工方案》隨之頒布，將醫(yī)養(yǎng)結合相關工作具體化，明確各個部門的職責邊界，確保政策內容落到實處。[7]隨著兩批共計90個國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點單位被確定下來，我國的醫(yī)養(yǎng)結合的實踐工作正式拉開序幕。2017年，我國的醫(yī)養(yǎng)結合政策陸續(xù)出臺，政策數量與政策內容都有了質的提升。如《“十三五” 全國衛(wèi)生計生人才發(fā)展規(guī)劃》《關于加快發(fā)展商業(yè)養(yǎng)老保險的若干意見》等政策文件側重于醫(yī)養(yǎng)結合政策發(fā)展的支持體系，醫(yī)養(yǎng)結合政策覆蓋面更廣，政策服務內容也更豐富。

醫(yī)養(yǎng)結合政策的發(fā)展在2018年又一次經歷了重大的改變，政策的側重點開始向評估與監(jiān)管醫(yī)養(yǎng)結合政策的具體實施工作轉變，如《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點工作任務的通知》的出臺，強調了養(yǎng)老領域的質量與評價標準。2019年國務院頒布了《關于實施健康中國行動的意見》，要求構建多層次的老年健康服務體系，推進醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老。2020年出臺了《關于促進養(yǎng)老托育服務健康發(fā)展的意見》，該政策文件指出要深化醫(yī)養(yǎng)有機結合，提升社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老能力。2021年出臺的《關于加強新時代老齡工作的意見》強調要更深層次地將養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源整合起來，提供更加優(yōu)化的養(yǎng)老與醫(yī)療服務。

2013年以來我國的醫(yī)養(yǎng)結合政策的廣度和深度都有明顯推進，醫(yī)養(yǎng)結合服務體系也得到了快速的發(fā)展，在我國老年人能夠健康養(yǎng)老的晚年生活中發(fā)揮著舉足輕重的作用。

（二）我國醫(yī)養(yǎng)結合政策實踐探索

早在醫(yī)養(yǎng)結合概念首次正式出現在我國政策文件中之前，較早凸顯出老齡化問題的京、滬等地區(qū)在2010年前后就開展了醫(yī)養(yǎng)結合工作的積極嘗試，目前全國已有多省市開展“醫(yī)養(yǎng)結合” 試點工作的探索。

1.上海的社區(qū)衛(wèi)生服務中心模式

2014年，上海出臺了《上海市基層衛(wèi)生工作要點》，以此文件為起點，上海市開始致力于醫(yī)養(yǎng)結合試點工作的開展。2015年上海衛(wèi)計委、民政部等部門頒布了《關于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結合發(fā)展的若干意見》，確定了社區(qū)在醫(yī)養(yǎng)結合政策落實過程中的重要地位，即醫(yī)養(yǎng)結合工作的開展以社區(qū)為支撐，由社區(qū)的衛(wèi)生服務中心向老年群體提供有效的醫(yī)療服務。

2.青島的長期護理保險制度

青島市早在2012年就出臺《關于建立長期醫(yī)療護理制度的意見（試行）》，該政策文件首次將養(yǎng)老服務與醫(yī)療服務結合起來納入到制度框架中，在全國首創(chuàng)并實施了長期護理保險制度。青島市的醫(yī)養(yǎng)結合有六種類型，高效率地根據不同的實際情況有針對性地為老年人提供優(yōu)質的養(yǎng)老服務。

3.長沙的機構融合型、社區(qū)嵌入型、居家服務型三種醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老

2016—2019年，湖南省陸續(xù)出臺了《湖南省人民政府辦公廳關于推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務相結合的實施意見》《養(yǎng)老機構醫(yī)養(yǎng)結合服務規(guī)范》等政策法規(guī)，推進醫(yī)療和養(yǎng)護的深度融合，簡化機構登記流程，鼓勵社會力量參與，并創(chuàng)新性地提出了機構融合型模式、社區(qū)嵌入型模式和居家服務型模式三種醫(yī)養(yǎng)結合類型。

我國于2016年先后確定了90個市（區(qū)）為國家級醫(yī)養(yǎng)結合試點城市，這些試點城市根據各地的實際情況探尋合適的醫(yī)養(yǎng)結合實踐模式，都在用實踐行動貫徹著醫(yī)養(yǎng)結合政策的主旨。

三、我國現行醫(yī)養(yǎng)結合政策存在的問題

由上述分析可知，我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的實施已取得一定成績，但當前面臨的挑戰(zhàn)也依然嚴峻。

（一）醫(yī)養(yǎng)結合政策理論層面深度不夠

我國目前的政策都側重于強調和鼓勵發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結合，但關于開展醫(yī)養(yǎng)結合的細節(jié)性規(guī)定，如人才、資金、監(jiān)督、激勵等規(guī)定稍顯不足。首先，醫(yī)養(yǎng)結合專業(yè)人才方面的缺口是我國醫(yī)養(yǎng)結合工作開展的最大阻礙因素之一，最明顯的表現在我國醫(yī)養(yǎng)結合服務質量參差不齊上；其次，資金籌集匱乏是阻礙醫(yī)養(yǎng)結合工作開展的另一個關鍵因素，會對醫(yī)養(yǎng)結合服務供給的穩(wěn)定性產生影響；最后是醫(yī)養(yǎng)結合工作中的監(jiān)督與激勵機制還需要進一步的規(guī)范，這兩方面對于醫(yī)養(yǎng)結合服務質量及效率而言至關重要。因此，醫(yī)養(yǎng)結合政策理論層面還有待拓展與深入。

（二）醫(yī)養(yǎng)結合政策實施面臨阻礙

在我國，有關老年群體的相關工作仍缺乏完善的管理監(jiān)督體制，且出現多頭管理的現象，眾多政府部門都能對老年人的相關事項進行管理，那么各部門之間的職責如何劃分使得政策落實是亟須解決的實際問題。同時，我國共有34個省市自治區(qū)，每個省市自治區(qū)的狀況都不同，政策的實施應該因地制宜地開展，不能一刀切。這就對政策的可操作性與靈活性提出了巨大的難題。

（三）現有醫(yī)養(yǎng)結合政策社會力量參與度不高

我國醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的資金來源仍過于依賴政府補貼，養(yǎng)老既是事業(yè)也是產業(yè)，作為事業(yè)，應由政府主導，作為產業(yè)，應由市場引導。我國目前的養(yǎng)老服務市場體系仍不完善，社會力量參與養(yǎng)老的積極性不高，這是由于社會力量投資的養(yǎng)老機構大部分老人們負擔不起，存在著資源閑置的狀況，而政府公辦的養(yǎng)老機構卻出現“一床難求” 的現象，這就是養(yǎng)老服務市場體系不完善的表現。

四、我國醫(yī)養(yǎng)結合政策的優(yōu)化路徑

《“健康中國2030” 規(guī)劃綱要》明確指出，建設“健康中國” 迫切需要醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老政策的進一步發(fā)展，從而為人民提供更加完善的健康服務。

（一）切實推進醫(yī)養(yǎng)結合政策配套支持體系

任何政策的順利實施都需要資金、人才、監(jiān)督體制等重要的配套支持體系予以支撐，醫(yī)養(yǎng)結合政策也不例外。

資金方面，政府應加大財政支持力度，提升醫(yī)養(yǎng)結合的經濟實力。首先，在資金方面積極地鼓勵、支持“醫(yī)養(yǎng)結合” 型養(yǎng)老，成立專項基金會或基金，進一步完善和落實各項優(yōu)惠政策；其次，政府應加大對人才隊伍的資金投入，吸引更多的相關人才加入到養(yǎng)老這個行業(yè)中來；最后，完善相關的優(yōu)惠政策，如用政府的財政補貼、減稅等方式對醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老機構給予資金支持。

人才方面，加強專業(yè)人才隊伍建設，培養(yǎng)綜合型人才。首先，在現有的醫(yī)養(yǎng)結合的資源基礎上，擴大和充實相關的醫(yī)護隊伍，吸收專業(yè)的人才；其次，要培養(yǎng)高素質的、專業(yè)化的集養(yǎng)老、護理、醫(yī)療和康復為一體的綜合性人才；最后，加強隊伍的穩(wěn)定性，提高從業(yè)人員的薪酬待遇和發(fā)放補貼。

監(jiān)督方面，明確政府的各部門職能，建立合理的監(jiān)管體制。醫(yī)養(yǎng)結合政策是對傳統(tǒng)養(yǎng)老的創(chuàng)新，是養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源的協(xié)同合作，將資源進行最優(yōu)化配置，同時它不僅僅是簡單的資源合作關系，更是兩種制度的銜接，所以推進醫(yī)養(yǎng)結合的任務是十分艱巨的。因此要明確政府的各部門職能，權責匹配，建立合理的監(jiān)管體制。

（二）制定醫(yī)養(yǎng)結合服務行業(yè)的標準與規(guī)范

首先，完善醫(yī)養(yǎng)結合政策的法律制度，使醫(yī)養(yǎng)結合服務工作的開展有法可依，有規(guī)可循；其次，建立政府兜底制度，在推動醫(yī)養(yǎng)結合服務體系的建設過程中，政府要持續(xù)地保障兜底，以政策為導向發(fā)揮統(tǒng)籌調配作用；再次，出臺醫(yī)養(yǎng)結合服務的標準與規(guī)范，并具有一定的靈活性，避免一刀切的現象，保質保量地促進醫(yī)養(yǎng)結合的發(fā)展；最后，探索第三方醫(yī)養(yǎng)結合服務評估機制，由具有評估資質的機構和專業(yè)人員對醫(yī)養(yǎng)結合服務對象進行評估分類。

（三）拓寬籌資渠道，鼓勵社會力量參與醫(yī)養(yǎng)結合

政府在整個政策過程中是起主導作用的，但是一項政策或者制度想要長久發(fā)展，也是需要社會多方力量的共同參與。醫(yī)養(yǎng)結合作為健康服務業(yè)的組成部分，它也是一個產業(yè)，社會力量通過購買服務的方式來參與醫(yī)養(yǎng)結合養(yǎng)老，有利于減弱政府的財政負擔，有利于增加養(yǎng)老這個行業(yè)的競爭性，從而激勵養(yǎng)老機構提高他們的服務質量。另外，還可以建立養(yǎng)老慈善捐助機制，鼓勵當地的企業(yè)、社會團體和個人對養(yǎng)老行業(yè)，特別是民辦的養(yǎng)老機構、社區(qū)養(yǎng)老機構進行各種各樣的慈善捐助，為養(yǎng)老業(yè)的發(fā)展提供補充。

五、總結

在“健康中國” 戰(zhàn)略背景下，為了實現老年人的“老有所依、老有所養(yǎng)”，就應該創(chuàng)新養(yǎng)老模式，不斷完善醫(yī)養(yǎng)結合政策，建設與優(yōu)化醫(yī)養(yǎng)結合服務體系，為我國老年人的幸福晚年生活共同努力。

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