莫海迪 林樺 劉鑫 陸春萍 鄢春寧

慢性傷口一般指受傷1個(gè)月后仍無(wú)法通過(guò)正常、有序和及時(shí)的醫(yī)療手段修復(fù)的傷口[1]。慢性傷口具有病因復(fù)雜、傷口延遲不愈、治療困難等特點(diǎn)，對(duì)患者的日常生活質(zhì)量有較為顯著的影響。隨著老齡化的深入，我國(guó)老年人口的慢性傷口發(fā)病率逐年上升[2]，已成為困擾老年人的重要問(wèn)題之一，也增加了國(guó)家及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國(guó)每年用于治療慢性傷口的費(fèi)用高達(dá)240億美元[3]。慢性傷口的愈合過(guò)程相對(duì)緩慢，患者需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭聯(lián)動(dòng)配合干預(yù)才能取得較好的治療效果[4]?！度珖?guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025）》[5]中明確指出，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)護(hù)理服務(wù)延伸至社區(qū)和居家，為出院患者、生命終末期患者或行動(dòng)不便、高齡體弱、失能失智老年人提供便捷、專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。在此背景下，我院依托醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，推動(dòng)區(qū)域醫(yī)療資源共享，將醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)聯(lián)動(dòng)居家照護(hù)模式應(yīng)用在老年慢性傷口患者中，應(yīng)用良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取醫(yī)院2021年5月—2022年12月出院的120例老年壓力性損傷患者作為研究對(duì)象，納入條件：年齡≥65歲，其傷口經(jīng)治療4周以上仍未愈合或無(wú)愈合的患者。排除條件：有感知覺(jué)、認(rèn)知障礙，無(wú)法進(jìn)行正常溝通的患者。研究開始前充分向患者及家屬充分解釋研究目的、意義和研究方法，獲得患者和家屬知情同意后開展研究。按照基本資料具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各60例。其中，對(duì)照組患者中途退出6例，死亡1例，數(shù)據(jù)缺失2例，故對(duì)照組脫落9例。觀察組患者中途退出1例，故觀察組脫落1例。本研究最終納入老年壓力性損傷患者110例，觀察組59例，對(duì)照組51例。觀察組中男27例，女32例；年齡68.25±6.89歲；合并慢性病種數(shù)：1~2種32例，≥3種16例，無(wú)合并癥11例；傷口部位：骶尾部45例，髖部9例，足跟部5例。對(duì)照組中男26例，女25例；年齡69.37±5.76歲；合并慢性病種數(shù)：1~2種38例，≥3種7例，無(wú)合并癥6例；傷口部位：骶尾部36例，髖部8例，足跟部7例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 傷口護(hù)理方法

對(duì)照組出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行常規(guī)出院指導(dǎo)，包括傷口護(hù)理要點(diǎn)、飲食、活動(dòng)、預(yù)防并發(fā)癥、復(fù)診時(shí)間、健康生活方式指導(dǎo)等；講解并發(fā)放健康宣教宣傳冊(cè)；加入慢性傷口護(hù)理微信群；出院1周內(nèi)由中心醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行電話隨訪。觀察組采用醫(yī)院-社區(qū)-家庭的動(dòng)態(tài)追蹤及聯(lián)動(dòng)管理具體方法如下：

1.2.1 組建管理團(tuán)隊(duì) 建立老年慢性傷口管理中心，組建由三級(jí)醫(yī)院主任醫(yī)師1名（創(chuàng)面修復(fù)科）、主治醫(yī)師3名（含1名創(chuàng)面修復(fù)科醫(yī)師、1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)師、1名臨床心理科醫(yī)師）、護(hù)士8名（含4名傷口?？谱o(hù)士、2名傷口治療師、2名創(chuàng)面修復(fù)科護(hù)士）及社區(qū)專科醫(yī)護(hù)人員組成的醫(yī)護(hù)聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)，組建微信群，便于信息的交流及資源共享。同時(shí)構(gòu)建醫(yī)院-社區(qū)慢性傷口管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，出院的慢性傷口未痊愈患者經(jīng)本人知情同意后加入平臺(tái)管理，并開展醫(yī)院-社區(qū)-家庭的動(dòng)態(tài)追蹤及聯(lián)動(dòng)管理。

1.2.2 培訓(xùn)慢性傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)及技能 制定培訓(xùn)計(jì)劃表，由中心醫(yī)院按照專科內(nèi)容對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)；同時(shí)對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的慢性傷口護(hù)理能力進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)結(jié)果對(duì)理論及技能的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行培訓(xùn)。采取現(xiàn)場(chǎng)培訓(xùn)的模式，由中心醫(yī)院專家下到社區(qū)進(jìn)行培訓(xùn)；培訓(xùn)形式包括理論授課、案例解析、操作示范、工作坊等，每周進(jìn)行培訓(xùn)1次，每次1 h。培訓(xùn)內(nèi)容包括傷口護(hù)理理念及技巧、新型敷料的應(yīng)用、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理干預(yù)指導(dǎo)等等；主要由中心醫(yī)院醫(yī)師及傷口?？谱o(hù)士進(jìn)行授課，培訓(xùn)持續(xù)3個(gè)月，每月考核1次,以80分為合格分，不合格者再次培訓(xùn)，直至考試合格。

1.2.3 實(shí)施聯(lián)動(dòng)管理方案 主要從患者家屬的在院教育及醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合開展延伸服務(wù)兩個(gè)方面進(jìn)行實(shí)施。

（1）患者家屬的在院教育：患者住院期間由傷口專科護(hù)士講解日常護(hù)理注意事項(xiàng)及換藥配合要點(diǎn)；出院前由責(zé)任護(hù)士發(fā)放出院指導(dǎo)手冊(cè)，并對(duì)患者飲食、活動(dòng)、功能鍛煉、復(fù)查等進(jìn)行詳細(xì)宣教，并通知社區(qū)進(jìn)行病例資料的對(duì)接；邀請(qǐng)患者及家屬進(jìn)入微信群及老年患者慢性傷口管理網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，便于其接收健康宣教資料。

（2）醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)合開展延伸服務(wù):①社區(qū)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)。社區(qū)制訂每月義診及健康講座安排表，在接到中心醫(yī)院老年慢性傷口患者出院信息時(shí)，聯(lián)系患者本人或家屬，確認(rèn)其地址信息，告知義診及健康講座安排，邀請(qǐng)患者及家屬參加。義診每?jī)蓚€(gè)月開展1次，每次均有中心醫(yī)院1~2名醫(yī)生及護(hù)士參與，每次開展時(shí)間3 h；健康講座每月安排1次，每次40 min,由中心醫(yī)院醫(yī)生或護(hù)士主講，講座內(nèi)容包括傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)、健康的生活方式、心理調(diào)節(jié)等。②患者健康信息追蹤。社區(qū)護(hù)士每月進(jìn)行電話隨訪，確認(rèn)患者傷口愈合情況，及進(jìn)行飲食、藥物、疾病預(yù)防等相關(guān)指導(dǎo)，如患者仍需進(jìn)一步解決問(wèn)題，則轉(zhuǎn)至網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，協(xié)同中心醫(yī)院醫(yī)生，評(píng)估患者傷口及整體情況，確定下一步診療方案。需要到戶換藥的患者，指導(dǎo)患者在網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)下單，確認(rèn)訂單后由統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)護(hù)士到戶進(jìn)行傷口護(hù)理。③確定主要照顧者。老年慢性傷口有遷延不愈、疼痛、滲液等特點(diǎn)，對(duì)照顧者的照顧能力有一定要求；確定主要照顧者，并將其加入照顧者微信群，由中心醫(yī)院統(tǒng)一管理，定期推送慢性傷口照護(hù)要點(diǎn)，提高照顧者整體護(hù)理能力。④雙向轉(zhuǎn)診。設(shè)立集團(tuán)醫(yī)院辦公室，由中心醫(yī)院負(fù)責(zé)管理，社區(qū)安排聯(lián)絡(luò)員；如社區(qū)有治療不佳需轉(zhuǎn)至中心醫(yī)院的患者，則由聯(lián)絡(luò)員聯(lián)系集團(tuán)醫(yī)院辦公室，由辦公室聯(lián)系相應(yīng)科室準(zhǔn)備好床位，優(yōu)先安排入院；待患者治療后情況好轉(zhuǎn)，再由辦公室聯(lián)系社區(qū)，通過(guò)直通車將患者轉(zhuǎn)回社區(qū)。⑤慢性病管理。老年慢性傷口的患者多數(shù)伴有一種乃至多種慢性病，中心醫(yī)院在合并有慢性病的患者出院時(shí)，發(fā)放慢性病健康宣傳單，并將其信息通過(guò)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)分享給社區(qū)護(hù)士，社區(qū)護(hù)士在電話隨訪、上門訪視時(shí)進(jìn)行針對(duì)性健康宣教，指導(dǎo)患者養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。⑥人文關(guān)懷護(hù)理。社區(qū)護(hù)士針對(duì)患者情況采用個(gè)性化的人文關(guān)懷措施；如腦卒中的患者有語(yǔ)言障礙時(shí)，則對(duì)患者實(shí)施綜合性的語(yǔ)言功能訓(xùn)練，肢體麻木癱瘓的患者進(jìn)行肢體按摩，開展床上、站立、行走的恢復(fù)鍛煉；對(duì)于有焦慮情緒的患者，在中心醫(yī)院心理咨詢師的指導(dǎo)下對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)由中心醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)籌建及管理，與社區(qū)負(fù)責(zé)人共同溝通協(xié)商培訓(xùn)內(nèi)容、考核方式、人員安排等相關(guān)問(wèn)題。②每月組織例會(huì)討論當(dāng)前存在問(wèn)題，如社區(qū)缺乏傷口換藥新型敷料、患者健康講座參與率低、照顧者執(zhí)行力低等；并積極討論解決及整改方案，如指導(dǎo)患者自行購(gòu)買新型敷料或使用敷料替代物或改良換藥方式、由溝通能力強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員再次加強(qiáng)與患者及照顧者的溝通，引導(dǎo)其參與健康講座，提高照顧者執(zhí)行力。③每周由社區(qū)提供其隨訪過(guò)的患者信息，中心醫(yī)院成員隨機(jī)抽取1~2名患者再次進(jìn)行電話隨訪，評(píng)估患者所獲居家指導(dǎo)是否完整正確，并將隨訪結(jié)果反饋至社區(qū)，持續(xù)改進(jìn)。④每月發(fā)送小程序至聯(lián)動(dòng)管理團(tuán)隊(duì)微信群，收集社區(qū)成員培訓(xùn)需求，適時(shí)調(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，按需培訓(xùn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）壓力性損傷愈合計(jì)分：壓力性損傷愈合計(jì)分量表（PUSH）于1998年由美國(guó)壓力性損傷專家顧問(wèn)組（ NPUAP）公布并經(jīng)過(guò)信效度檢測(cè)。2015年蔣琪霞等[6]將其漢化并在我國(guó)慢性傷口人群中進(jìn)行驗(yàn)證，漢化后量表總Cronbach’sα系數(shù) >0. 80。主要包括面積、滲液量和組織類型3個(gè)條目，總分最低為0分，表示愈合;最高為17分，表示傷口嚴(yán)重。

（2）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36），該量表是美國(guó)波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心健康研究所開發(fā)的一個(gè)生活質(zhì)量普適性測(cè)定量表，2002年李魯?shù)萚7]開發(fā)中文版。該量表從生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能及精神健康8個(gè)方面全面概括了被調(diào)查者的生活質(zhì)量。由于每個(gè)維度包含的條目數(shù)不同，不利于比較，故用標(biāo)準(zhǔn)公式：各維度轉(zhuǎn)換得分=［（實(shí)際評(píng)分-最低可能評(píng)分）/一般平均可能評(píng)分］×100，計(jì)算轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)，轉(zhuǎn)換后每個(gè)維度分?jǐn)?shù)為0~100 分，8 個(gè)維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為總評(píng)分，得分越高表示患者生活質(zhì)量越好。該量表各維度Cronbach’sα系數(shù)均>0.76，總體重測(cè)信度為 0.90，已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)普通病人和重癥人群的總體生活質(zhì)量[8]。

（3 ）傷口治療費(fèi)用：門診傷口治療費(fèi)用包括往返交通費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)用、耗材費(fèi)用與治療費(fèi)用。居家照護(hù)費(fèi)用包括上門服務(wù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用、超5公里外交通費(fèi)用。

1.4 資料收集方法

分別于干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月收集兩組相關(guān)資料。收集人群為我院門診及居家壓力性損傷護(hù)理患者。門診換藥費(fèi)用包括往返交通費(fèi)用、掛號(hào)費(fèi)用、護(hù)理費(fèi)、耗材費(fèi)用等，以門診系統(tǒng)發(fā)票為準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)總額，在患者進(jìn)行門診復(fù)診時(shí)，由門診護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。居家患者換藥費(fèi)用包括上門服務(wù)費(fèi)用、耗材費(fèi)用、交通費(fèi)用等，以患者平臺(tái)支付金額為準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)總額，社區(qū)護(hù)士根據(jù)平臺(tái)訂單顯示金額進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

1.5 數(shù)據(jù)分析方法

采用雙人EXCEL錄入數(shù)據(jù)，采用 SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以“M （P25,P75）”表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PUSH得分比較

干預(yù)后，兩組患者PUSH得分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者PUSH得分比較（分）

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（分）

2.3 兩組患者傷口治療費(fèi)用比較

觀察組患者傷口治療費(fèi)用高于對(duì)照組，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者支出總費(fèi)用比較（元）

3 討論

3.1 聯(lián)動(dòng)管理方案保證居家患者傷口護(hù)理效果

醫(yī)院—社區(qū)—家庭三元聯(lián)動(dòng)是近年新興的護(hù)理模式，結(jié)合醫(yī)院、社區(qū)、家庭三方職能，為滿足院外患者需求提供了有力保證?！蛾P(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的意見》指出，探索區(qū)級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一體化管理等多種形式，為醫(yī)院—社區(qū)—家庭聯(lián)動(dòng)管理方案的發(fā)展提供有力支持。本研究結(jié)果顯示，居家慢性傷口護(hù)理患者，其傷口護(hù)理效果與門診就診傷口護(hù)理患者效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明兩種方案?jìng)谧o(hù)理效果接近，此結(jié)果與王巍等[9]及外國(guó)學(xué)者Lee等[10]研究結(jié)果類似。王靜等[11]發(fā)現(xiàn)通過(guò)構(gòu)建傷口護(hù)理區(qū)域同質(zhì)化聯(lián)動(dòng)模式，可促進(jìn)傷口知識(shí)和技能在區(qū)域內(nèi)的同質(zhì)化傳遞,保證社區(qū)護(hù)士可為患者提供同質(zhì)化傷口護(hù)理效果。李飛等[12]研究發(fā)現(xiàn)開展醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動(dòng)慢性傷口照護(hù)模式后，與開展前相比，可使慢性傷口患者得到連續(xù)性有效治療。聯(lián)動(dòng)管理模式將慢性傷口患者的照護(hù)鏈醫(yī)療服務(wù)空間和內(nèi)容進(jìn)一步拓展，構(gòu)建線上線下一體化醫(yī)療服務(wù)模式，為不方便來(lái)院患者提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提高患者的治療效果及生活質(zhì)量。本研究中，由中心醫(yī)院按照對(duì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)及考核，保證了社區(qū)居家服務(wù)人員傷口護(hù)理知識(shí)及技能、健康宣教內(nèi)容與三級(jí)醫(yī)院的的同質(zhì)化，有利于提高患者傷口護(hù)理的效果及患者滿意度，與趙紅等[13]研究結(jié)果一致。慢性傷口患者居家護(hù)理同樣能達(dá)到醫(yī)療場(chǎng)所傷口護(hù)理的效果，體現(xiàn)了居家護(hù)理的優(yōu)越性。

3.2 聯(lián)動(dòng)管理方案提高患者生活質(zhì)量

慢性傷口患者其傷口治療周期長(zhǎng)，尤其是糖尿病足[14]、壓力性損傷[15]、下肢靜脈性潰瘍等慢性傷口發(fā)病率和復(fù)發(fā)率高，反復(fù)治療及頻繁往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。李春玲等[16]研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)開展延續(xù)性居家護(hù)理服務(wù)模式可以糾正照護(hù)者的不良照護(hù)行為，提高患者及其照護(hù)者配合治療、護(hù)理的依從性，促進(jìn)患者傷口愈合。王莉等[17]研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院-社區(qū)-家庭合作型護(hù)理服務(wù)模式在形式上突破了時(shí)間與空間的限制，將專業(yè)化護(hù)理滲透到了居家護(hù)理服務(wù)中，提高了患者生活質(zhì)量。本研究中，實(shí)施醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案，使患者在熟悉的生活場(chǎng)所中接受治療和護(hù)理，不僅順應(yīng)了老年人的健康護(hù)理需求，方便了親屬的照顧與陪伴，更能減輕老年人子女的壓力，還能全面提升老年慢性傷口患者的生活質(zhì)量。聯(lián)動(dòng)管理方案通過(guò)社區(qū)護(hù)士到戶進(jìn)行傷口護(hù)理、對(duì)主要照顧者進(jìn)行全方位照護(hù)指導(dǎo)以及慢病管理等多個(gè)方面對(duì)老年慢性傷口患者進(jìn)行綜合干預(yù)，避免了患者往返醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不便，讓老年慢性傷口患者居家也能享有醫(yī)院的照顧水平，提高了患者的照護(hù)質(zhì)量及生活質(zhì)量。

3.3 聯(lián)動(dòng)管理方案居家符合社會(huì)發(fā)展需求

我國(guó)人口老齡化發(fā)展迅速，高齡化趨勢(shì)明顯，是慢性病的高危人群。在慢性病人群中，慢性傷口患者基數(shù)逐年增大。很多慢性傷口患由于年齡因素、基礎(chǔ)疾病因素、路程因素等無(wú)法到醫(yī)療場(chǎng)所進(jìn)行傷口護(hù)理，因此對(duì)居家護(hù)理需求量大[18-19]。隨著政策的調(diào)整，居家養(yǎng)老已成為當(dāng)前我國(guó)居民首選的養(yǎng)老模式，上海在“十一五”規(guī)劃時(shí)確立了“9073”的養(yǎng)老格局， 即90%的家庭養(yǎng)老、7%的社區(qū)養(yǎng)老以及3%的機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。養(yǎng)老模式的確立對(duì)居家照護(hù)也提出了更明確的要求。我國(guó)正在逐步構(gòu)建以居家照護(hù)為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)體系[20]，《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》也提出，護(hù)理服務(wù)將逐漸由三級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)和家庭。醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案為老年慢性傷口護(hù)理患者提供了新的服務(wù)模式，使患者能在居家環(huán)境中獲得優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，提升了患者滿意度。此外醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理服務(wù)模式可最大限度地發(fā)揮協(xié)同服務(wù)功能，改善我國(guó)醫(yī)療資源區(qū)域配置不均的情況，促進(jìn)基層醫(yī)療服務(wù)能力提升及區(qū)域協(xié)同發(fā)展，符合我國(guó)分級(jí)診療政策及社會(huì)發(fā)展需求。

4 小結(jié)

醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案的實(shí)施可保證居家老年慢性傷口患者獲得與醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者同等的傷口護(hù)理效果，提高居家傷口護(hù)理患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣。此外本研究也存在不足之處，僅就壓力性損傷患者進(jìn)行聯(lián)動(dòng)管理方案進(jìn)行研究，存在病種單一、樣本量過(guò)少、脫落率偏高等問(wèn)題，下一步將擴(kuò)大樣本量及病種繼續(xù)深入研究，進(jìn)一步完善多病種的老年慢性傷口患者醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)管理方案。