黃麗云 陳凡 鄭玲

心肌梗死是指在脫落的血栓栓子與斑塊的阻塞影響下，回心血量銳減，導(dǎo)致心臟肌肉持續(xù)缺血缺氧甚至壞死的心血管系統(tǒng)疾病[1]。此病多發(fā)于中老年群體且呈逐年遞增趨勢，預(yù)計2030年發(fā)病例數(shù)可高達(dá)2260萬例[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)（PCI）通過對阻塞的血管腔壁進(jìn)行疏通，促使回心血流恢復(fù)正常，為當(dāng)前臨床治療的首選方法[3]。由于術(shù)后絕大部分患者易出現(xiàn)缺血及再狹窄風(fēng)險，因此，術(shù)后疾病管控與康復(fù)護(hù)理十分重要。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理存在刻板化與籠統(tǒng)性，認(rèn)為患者術(shù)后需長期臥床，并單純根據(jù)護(hù)理流程實施護(hù)理，忽視了患者之間的個體差異，導(dǎo)致患者治療依從性較差，增加了神經(jīng)、心功能障礙等應(yīng)急事件的風(fēng)險，預(yù)后效果不理想[4]。精細(xì)化針對性護(hù)理是基于弗雷德里克·溫斯洛·泰勒于20世紀(jì)初首次提出的以患者為核心的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理理念，提倡將護(hù)理制度、流程與環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化，并結(jié)合患者實際情況，給予其人性化、針對性的護(hù)理干預(yù)措施，在強(qiáng)化患者健康行為管理，調(diào)動患者交感神經(jīng)興奮中發(fā)揮了積極作用[5]。本研究通過臨床實踐，探討對心肌梗死術(shù)后患者采取精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年7月—2022年3月收治的心肌梗死患者188例，按組間基本特征均衡可比原則將其分為對照組和觀察組，各94例。納入條件：參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，經(jīng)由心臟標(biāo)志物檢查、心電圖、冠狀動脈造影等檢查，符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6]；年齡在>45歲者；心功能分級為Ⅰ~Ⅱ級；首次發(fā)病且符合PICC手術(shù)指征者；臨床資料無殘缺，且熟練應(yīng)用智能移動信息設(shè)備。排除條件：合并慢性感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；近3個月內(nèi)抗生素、激素類藥物治療既往史者；合并凝血功能、腦、腎等功能異常障礙者；近3個月內(nèi)曾有胸腔、盆腔臟器及顱腦等大型手術(shù)既往史者；合并風(fēng)濕性心肌炎、心力衰竭者。對照組中男50例，女44例；年齡66.39±3.42歲；心功能分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級57例；支架植入數(shù)量：1個41例，2個及以上53例。觀察組中男49例，女45例；年齡66.42±3.41歲；心功能分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級58例；支架植入數(shù)量：1個42例，2個及以上52例。兩組患者上述基礎(chǔ)資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。

（1）認(rèn)知方面：手術(shù)結(jié)束后患者意識狀態(tài)恢復(fù)至正常水平，護(hù)理人員可將心肌梗死疾病產(chǎn)生原因、臨床癥狀表現(xiàn)、手術(shù)治療流程、重要性及并發(fā)癥等相關(guān)知識，對患者及其陪同家屬進(jìn)行系統(tǒng)疾病健康知識的宣教指導(dǎo)，告知其術(shù)后早期規(guī)律訓(xùn)練在機(jī)體恢復(fù)中的重要性，鼓勵患者對于存在疑惑的地方，進(jìn)行積極詢問，護(hù)理人員進(jìn)行細(xì)心耐心地講解。

（2）心理方面：護(hù)理人員主動與患者進(jìn)行交流溝通，并對患者進(jìn)行心理放松與疏導(dǎo)。

（3）行為：護(hù)理人員告知患者規(guī)律、合理膳食飲食，在避免疾病反復(fù)發(fā)作中的重要性，飲食攝入多選取維生素富含豐富、營養(yǎng)價值高及易消化等食物，每日新鮮蔬菜與水果、豆制品、瘦肉或魚類等食物適當(dāng)進(jìn)食，避免生冷、辛辣等刺激性食物的攝入，遵循少食多餐的進(jìn)食原則，保證每天3~5餐，限制煙酒的攝入。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣，增加飲水量。

（4）康復(fù)運(yùn)動：護(hù)理人員在康復(fù)治療師的協(xié)助下，術(shù)后絕對臥床24 h后，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸訓(xùn)練及床上運(yùn)動操。叮囑患者跟隨護(hù)理人員口令，經(jīng)鼻腔以最大限度將氣體吸入肺內(nèi)，在氣體吸入過程中，左手感知上腹部呈逐漸隆起狀態(tài)，屏氣3~5 s后，將口唇成吹哨狀，將體內(nèi)氣體以呼吸3~2:1的時間比例呼出，感知腹部在呼氣時呈逐漸下移狀態(tài)，如此循環(huán)反復(fù)，15~20次為1組，連續(xù)2~3組。休息5~8 min后，護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、上肢伸展等被動活動，每天2次，每次20 min。隨著患者肢體肌肉功能的逐漸恢復(fù)，鼓勵患者進(jìn)行雙肩頸聳肩旋轉(zhuǎn)、屈肘、直腿抬高等床上主動運(yùn)動操，每個動作15~20次，為1組，每天3組。隨著機(jī)體運(yùn)動耐力的不斷提升，指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁站立、扶床行走或室內(nèi)走廊慢步行走等康復(fù)訓(xùn)練。需注意在運(yùn)動過程中，至少有1名家屬或護(hù)理人員從旁陪伴，避免發(fā)生跌倒風(fēng)險。

（5）定期隨訪：患者出院后，護(hù)理人員間隔1周、2周、3周，對患者進(jìn)行電話、短信等形式進(jìn)行隨訪，對患者日常自我護(hù)理行為的完成、病程變化等情況，進(jìn)行詳細(xì)詢問，根據(jù)患者病情程度，對其自我護(hù)理措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，于復(fù)診前1 d以電話或短信的形式，提醒患者來院復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，實施精細(xì)化管針對性護(hù)理干預(yù)具體措施如下。

（1）組建心臟康復(fù)護(hù)理小組：主要包括心血管科室住院總醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、心理科醫(yī)師1名、持有心臟康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)資格證的康復(fù)科醫(yī)師1名。在開展心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)前，由護(hù)士長統(tǒng)籌策劃，組織小組護(hù)理人員進(jìn)行心肌梗死疾病發(fā)生發(fā)展、治療措施及護(hù)理注意事項等相關(guān)專業(yè)知識的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn)，為期1周，培訓(xùn)結(jié)束后，考核成績合格者參與臨床護(hù)理工作的開展。結(jié)合醫(yī)院及患者實際情況，住院總醫(yī)師建議，心理科及康復(fù)科醫(yī)師協(xié)同指導(dǎo)，制訂心臟功能康復(fù)護(hù)理流程。護(hù)理人員依據(jù)患者采取護(hù)理干預(yù)措施的不同，將其居住病室進(jìn)行區(qū)別劃分，并告知患者及其家屬，切勿與其他患者之間進(jìn)行本研究內(nèi)容的交流溝通。

（2）加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)：在常規(guī)臨床護(hù)理培訓(xùn)的同時，將精細(xì)化理論原理、目的、開展流程、意義以及護(hù)理注意事項等相關(guān)內(nèi)容，對小組護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn)，并結(jié)合科室臨床實際開展情況，制訂可行性價值高的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。

（3）微信信息交流平臺：護(hù)理人員創(chuàng)建“心肌梗死術(shù)后康復(fù)護(hù)理交流微信群”，指導(dǎo)初入院患者掃描加入，并由1名專業(yè)護(hù)理人員，定期在群內(nèi)推送借助醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)網(wǎng)站，檢索完善的與心肌梗死專理論知識及康復(fù)護(hù)理等相關(guān)知識內(nèi)容的科普文章，督促患者進(jìn)行瀏覽閱讀，每周群內(nèi)發(fā)放本周宣教內(nèi)容問卷，以此對患者疾病知識熟悉程度進(jìn)行了解與掌握，并對掌握欠缺或不充分的知識，進(jìn)行細(xì)化講解。

（4）心理疏導(dǎo)：護(hù)理人員聯(lián)合心理科室醫(yī)師，主動與患者進(jìn)行交流溝通，引導(dǎo)患者將自身存在的干預(yù)正常心理情緒的因素或原因，加以傾訴。在此過程中，護(hù)理人員以較為溫和的言語，指導(dǎo)患者進(jìn)行心理放松，適當(dāng)糾正患者思想上出現(xiàn)的偏差，并借助以往臨床術(shù)后成功案例，以榜樣激勵的方式，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

（5）培養(yǎng)良好習(xí)慣：護(hù)理人員告知講解飲食日記書寫的內(nèi)容與格式，將每日晨間血糖、餐后2 h血糖、飲食種類和量等相關(guān)內(nèi)容，進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)記錄，并以周匯報的形式，在微信群里進(jìn)行上報。

（6）心臟康復(fù)運(yùn)動：責(zé)任護(hù)士對手術(shù)結(jié)束6 h后患者心功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評估，鼓勵指導(dǎo)其進(jìn)行早期縮唇式呼吸、床上被動、主動、床下活動等康復(fù)訓(xùn)練。

（7）實時評價：護(hù)理人員告知患者定期在微信群內(nèi)將自我健康護(hù)理行為完成情況，進(jìn)行匯報。鼓勵群內(nèi)患者，將自身在日?？祻?fù)護(hù)理中的遇到的問題進(jìn)行提問，組織根據(jù)自身掌握內(nèi)容，進(jìn)行相互之間的探討。護(hù)理人員結(jié)合其以往完成情況與實際病程情況，對其進(jìn)行綜合評價，對于完成效果較好的患者給予表揚(yáng)，對于完成進(jìn)度較慢的患者，進(jìn)行鼓勵，并與其分析原因，加以調(diào)整。

1.3 評價指標(biāo)

（1）健康行為管理：于干預(yù)前、干預(yù)4周后，借助健康護(hù)理行為量表，主要包括健康責(zé)任、運(yùn)動鍛煉、飲食、心理舒適等4個維度，共28項條目，每項條目為0~4分，總的得分為0~112分，分?jǐn)?shù)越高健康行為越好，Cronbach’sα系數(shù)為0.523~0.903[7]。

（2）交感神經(jīng)、心臟功能情況：于干預(yù)前、干預(yù)4周后，通過體征及超聲心動圖等，對患者收縮壓、心率等交感神經(jīng)功能情況，LVEDD 、LVEF心臟功能情況進(jìn)行比較。

（3）運(yùn)動耐力：于干預(yù)后1周、2周、4周，參考《6分鐘步行距離（6 Mi-nute Walk Distance，6MWD）試驗指南》，對患者進(jìn)行運(yùn)動耐力的實驗，告知符合試驗標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行往返快走6 min，行走過程中護(hù)理人員應(yīng)全程觀察并進(jìn)行詳細(xì)記錄，根據(jù)行走距離的長短，對患者運(yùn)動耐力進(jìn)行綜合評估，劃分患者心臟功能等級，重度：<150 m；中度：150~450 m；輕度：>450 m，行走距離越遠(yuǎn)說明運(yùn)動耐力水平約高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87[8]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，兩組間各時點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組患者自我行為管理情況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者自我行為管理情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，觀察組患者健康責(zé)任、運(yùn)動鍛煉、飲食、心理舒適等自我行為管理得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。表明觀察組患者護(hù)理干預(yù)后的自我行為管理優(yōu)于對照組。

表1 干預(yù)前后兩組患者健康行為管理情況比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組患者交感神經(jīng)、心功能恢復(fù)情況比較

護(hù)理干預(yù)前，兩組患者交感神經(jīng)、心功能情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理干預(yù)后，兩組患者收縮壓、心率等交感神經(jīng)功能及LVEDD、LVEF等心臟功能均明顯升高，并且觀察組患者各指標(biāo)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。表明觀察組患者交感神經(jīng)、心功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。

2.3 兩組患者不同時間節(jié)點(diǎn)內(nèi)運(yùn)動耐力情況比較

在護(hù)理干預(yù)的三個時點(diǎn)，兩組患者的6MWD均呈增加的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P時間<0.05）；各時點(diǎn)均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P交互<0.05）。見表3。表明觀察組患者的運(yùn)動耐力康復(fù)效果優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者不同時間段內(nèi)運(yùn)動耐力情況比較（m）

3 討論

心肌梗死是心血管系統(tǒng)中疾病發(fā)展速度快、病死率及致殘率相對偏高的疾病之一，臨床常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入微創(chuàng)治療干預(yù)方式，可有效疏通狹窄堵塞的動脈管腔，改善患者臨床癥狀，局限心肌壞死范圍[9]。然而，單純采取介入手術(shù)和藥物治療干預(yù)，并不能對患者預(yù)后效果產(chǎn)生持續(xù)有效地改善，以運(yùn)動為主旨的早期心臟功能康復(fù)護(hù)理，在提高患者預(yù)后效果、降低心臟器官功能障礙等方面獲益頗多，成為現(xiàn)階段PCI術(shù)后患者機(jī)體康復(fù)的重要輔助干預(yù)手段[10]。常規(guī)康復(fù)護(hù)理中，護(hù)理人員只是將疾病相關(guān)專業(yè)知識，進(jìn)行籠統(tǒng)灌輸式講解，導(dǎo)致部分患者對于疾病知識的接收較為片面，加之手術(shù)應(yīng)急刺激的影響，患者自我護(hù)理管理能力較差，增加了悲觀焦慮等負(fù)性情緒，心功能恢復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期理想狀態(tài)[11]。因此，采用以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)能較好地創(chuàng)新護(hù)理理念、革新護(hù)理措施對提高患者的康復(fù)效果有積極作用。

3.1 精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)可提高患者的自我健康管理水平

本研究結(jié)果顯示，采取以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)的觀察組患者自我健康行為管理水平高于對照組。因為護(hù)理人員在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn)，將專業(yè)知識運(yùn)用到臨床實際中，制訂出臨床價值性高的護(hù)理干預(yù)方案，并將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段加以合理運(yùn)用，創(chuàng)建微信交流群，將疾病相關(guān)專業(yè)知識及個性化飲食等相關(guān)內(nèi)容，以較為直觀、全面的形式對患者進(jìn)行展示分享，打破了常規(guī)宣教中空間、時間的限制，使患者對于疾病知識的了解更加深入全面[12]。護(hù)理人員定期在微信群內(nèi)將患者的健康行為完成情況總結(jié)匯報讓患者清晰地知道自己所患疾病的特點(diǎn)、健康行為方式、預(yù)防再發(fā)病措施等，明確其在術(shù)后康復(fù)中扮演角色的重要性，提高自我護(hù)理管理的意識與規(guī)范性。

3.2 精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)可改善患者交感神經(jīng)狀況

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者交感神經(jīng)改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因為護(hù)理人員在心理評估量表的借助下，對抑郁程度不同的患者給予具體化、個性化的心理放松與引導(dǎo)，聯(lián)合其親友對患者進(jìn)行心理安慰與支持，緩解患者因疾病與手術(shù)應(yīng)激刺激影響產(chǎn)生的焦慮、恐慌等不良心理情緒，明確自身在術(shù)后康復(fù)護(hù)理管理配合中的作用，充分激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，協(xié)助其樹立正確面對疾病痛苦的人生觀，消除疾病帶來的不良情緒，以健康積極的心態(tài)面對生活，從而提高了患者交感神經(jīng)的興奮性[13]，同時提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。

3.3 精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)能提高患者心功能及耐力水平

有研究顯示，隨著干預(yù)時間的不斷推移，患者心功能及運(yùn)動耐力水平，呈明顯提升趨勢[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；觀察組運(yùn)動耐力指標(biāo)6MWD優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此說明，科學(xué)合理的針對性飲食攝入聯(lián)合早期呼吸、心臟康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的耐力水平，保證患者營養(yǎng)處于均衡狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，增加外周血液的循環(huán)與暢通，降低心肌細(xì)胞的耗氧量，避免了心肌細(xì)胞的炎性損傷，強(qiáng)化了心臟泵血能力與心肌收縮功能，維持了心電活動的穩(wěn)定性，增強(qiáng)骨骼肌協(xié)調(diào)性與運(yùn)動強(qiáng)度，加速患者機(jī)體早日恢復(fù)[15]。

4 小結(jié)

對心肌梗死介入術(shù)后患者，通過采取以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)，能夠在其術(shù)后機(jī)體恢復(fù)4周內(nèi)，加強(qiáng)其自身對于自我康復(fù)護(hù)理管理意識，在一定程度上提高了心臟功能水平，同時幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究效果驗證部分，是將本院規(guī)定時間內(nèi)接收的符合參與臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死術(shù)后患者作為觀察對象開展研究，且醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備齊全完善，醫(yī)護(hù)工作者自身臨床康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗豐富，專業(yè)素養(yǎng)水平較好，從而在一定程度上為實施以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)提供了較為良好舒適的康復(fù)環(huán)境。本研究由于人力和時間的局限，抽選的樣本量較少，未能進(jìn)行長期的隨訪與跟蹤，導(dǎo)致隨訪收集的康復(fù)效果精準(zhǔn)度不足?；诖?，后續(xù)研究中還需盡可能擴(kuò)大樣本量的納入與相關(guān)康復(fù)文獻(xiàn)資料的檢索范圍，并進(jìn)行不同級別醫(yī)院、多地區(qū)的試驗研究。