黃麗云 陳凡 鄭玲
心肌梗死是指在脫落的血栓栓子與斑塊的阻塞影響下,回心血量銳減,導(dǎo)致心臟肌肉持續(xù)缺血缺氧甚至壞死的心血管系統(tǒng)疾病[1]。此病多發(fā)于中老年群體且呈逐年遞增趨勢,預(yù)計2030年發(fā)病例數(shù)可高達(dá)2260萬例[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入手術(shù)(PCI)通過對阻塞的血管腔壁進(jìn)行疏通,促使回心血流恢復(fù)正常,為當(dāng)前臨床治療的首選方法[3]。由于術(shù)后絕大部分患者易出現(xiàn)缺血及再狹窄風(fēng)險,因此,術(shù)后疾病管控與康復(fù)護(hù)理十分重要。傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理存在刻板化與籠統(tǒng)性,認(rèn)為患者術(shù)后需長期臥床,并單純根據(jù)護(hù)理流程實施護(hù)理,忽視了患者之間的個體差異,導(dǎo)致患者治療依從性較差,增加了神經(jīng)、心功能障礙等應(yīng)急事件的風(fēng)險,預(yù)后效果不理想[4]。精細(xì)化針對性護(hù)理是基于弗雷德里克·溫斯洛·泰勒于20世紀(jì)初首次提出的以患者為核心的標(biāo)準(zhǔn)化、精細(xì)化管理理念,提倡將護(hù)理制度、流程與環(huán)節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)優(yōu)化,并結(jié)合患者實際情況,給予其人性化、針對性的護(hù)理干預(yù)措施,在強(qiáng)化患者健康行為管理,調(diào)動患者交感神經(jīng)興奮中發(fā)揮了積極作用[5]。本研究通過臨床實踐,探討對心肌梗死術(shù)后患者采取精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)的臨床效果,現(xiàn)報告如下。
選取醫(yī)院2019年7月—2022年3月收治的心肌梗死患者188例,按組間基本特征均衡可比原則將其分為對照組和觀察組,各94例。納入條件:參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》,經(jīng)由心臟標(biāo)志物檢查、心電圖、冠狀動脈造影等檢查,符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者[6];年齡在>45歲者;心功能分級為Ⅰ~Ⅱ級;首次發(fā)病且符合PICC手術(shù)指征者;臨床資料無殘缺,且熟練應(yīng)用智能移動信息設(shè)備。排除條件:合并慢性感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者;近3個月內(nèi)抗生素、激素類藥物治療既往史者;合并凝血功能、腦、腎等功能異常障礙者;近3個月內(nèi)曾有胸腔、盆腔臟器及顱腦等大型手術(shù)既往史者;合并風(fēng)濕性心肌炎、心力衰竭者。對照組中男50例,女44例;年齡66.39±3.42歲;心功能分級:Ⅰ級37例,Ⅱ級57例;支架植入數(shù)量:1個41例,2個及以上53例。觀察組中男49例,女45例;年齡66.42±3.41歲;心功能分級:Ⅰ級36例,Ⅱ級58例;支架植入數(shù)量:1個42例,2個及以上52例。兩組患者上述基礎(chǔ)資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入選患者均簽署知情同意書。
1.2.1 對照組 實施常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)。具體內(nèi)容如下。
(1)認(rèn)知方面:手術(shù)結(jié)束后患者意識狀態(tài)恢復(fù)至正常水平,護(hù)理人員可將心肌梗死疾病產(chǎn)生原因、臨床癥狀表現(xiàn)、手術(shù)治療流程、重要性及并發(fā)癥等相關(guān)知識,對患者及其陪同家屬進(jìn)行系統(tǒng)疾病健康知識的宣教指導(dǎo),告知其術(shù)后早期規(guī)律訓(xùn)練在機(jī)體恢復(fù)中的重要性,鼓勵患者對于存在疑惑的地方,進(jìn)行積極詢問,護(hù)理人員進(jìn)行細(xì)心耐心地講解。
(2)心理方面:護(hù)理人員主動與患者進(jìn)行交流溝通,并對患者進(jìn)行心理放松與疏導(dǎo)。
(3)行為:護(hù)理人員告知患者規(guī)律、合理膳食飲食,在避免疾病反復(fù)發(fā)作中的重要性,飲食攝入多選取維生素富含豐富、營養(yǎng)價值高及易消化等食物,每日新鮮蔬菜與水果、豆制品、瘦肉或魚類等食物適當(dāng)進(jìn)食,避免生冷、辛辣等刺激性食物的攝入,遵循少食多餐的進(jìn)食原則,保證每天3~5餐,限制煙酒的攝入。指導(dǎo)患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習(xí)慣,增加飲水量。
(4)康復(fù)運(yùn)動:護(hù)理人員在康復(fù)治療師的協(xié)助下,術(shù)后絕對臥床24 h后,指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇式呼吸訓(xùn)練及床上運(yùn)動操。叮囑患者跟隨護(hù)理人員口令,經(jīng)鼻腔以最大限度將氣體吸入肺內(nèi),在氣體吸入過程中,左手感知上腹部呈逐漸隆起狀態(tài),屏氣3~5 s后,將口唇成吹哨狀,將體內(nèi)氣體以呼吸3~2:1的時間比例呼出,感知腹部在呼氣時呈逐漸下移狀態(tài),如此循環(huán)反復(fù),15~20次為1組,連續(xù)2~3組。休息5~8 min后,護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背屈、上肢伸展等被動活動,每天2次,每次20 min。隨著患者肢體肌肉功能的逐漸恢復(fù),鼓勵患者進(jìn)行雙肩頸聳肩旋轉(zhuǎn)、屈肘、直腿抬高等床上主動運(yùn)動操,每個動作15~20次,為1組,每天3組。隨著機(jī)體運(yùn)動耐力的不斷提升,指導(dǎo)患者進(jìn)行床旁站立、扶床行走或室內(nèi)走廊慢步行走等康復(fù)訓(xùn)練。需注意在運(yùn)動過程中,至少有1名家屬或護(hù)理人員從旁陪伴,避免發(fā)生跌倒風(fēng)險。
(5)定期隨訪:患者出院后,護(hù)理人員間隔1周、2周、3周,對患者進(jìn)行電話、短信等形式進(jìn)行隨訪,對患者日常自我護(hù)理行為的完成、病程變化等情況,進(jìn)行詳細(xì)詢問,根據(jù)患者病情程度,對其自我護(hù)理措施進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整,于復(fù)診前1 d以電話或短信的形式,提醒患者來院復(fù)診。
1.2.2 觀察組 在常規(guī)心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上,實施精細(xì)化管針對性護(hù)理干預(yù)具體措施如下。
(1)組建心臟康復(fù)護(hù)理小組:主要包括心血管科室住院總醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、科室責(zé)任護(hù)士3名、心理科醫(yī)師1名、持有心臟康復(fù)訓(xùn)練培訓(xùn)資格證的康復(fù)科醫(yī)師1名。在開展心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)前,由護(hù)士長統(tǒng)籌策劃,組織小組護(hù)理人員進(jìn)行心肌梗死疾病發(fā)生發(fā)展、治療措施及護(hù)理注意事項等相關(guān)專業(yè)知識的集中學(xué)習(xí)培訓(xùn),為期1周,培訓(xùn)結(jié)束后,考核成績合格者參與臨床護(hù)理工作的開展。結(jié)合醫(yī)院及患者實際情況,住院總醫(yī)師建議,心理科及康復(fù)科醫(yī)師協(xié)同指導(dǎo),制訂心臟功能康復(fù)護(hù)理流程。護(hù)理人員依據(jù)患者采取護(hù)理干預(yù)措施的不同,將其居住病室進(jìn)行區(qū)別劃分,并告知患者及其家屬,切勿與其他患者之間進(jìn)行本研究內(nèi)容的交流溝通。
(2)加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn):在常規(guī)臨床護(hù)理培訓(xùn)的同時,將精細(xì)化理論原理、目的、開展流程、意義以及護(hù)理注意事項等相關(guān)內(nèi)容,對小組護(hù)理人員進(jìn)行集中培訓(xùn),并結(jié)合科室臨床實際開展情況,制訂可行性價值高的康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施。
(3)微信信息交流平臺:護(hù)理人員創(chuàng)建“心肌梗死術(shù)后康復(fù)護(hù)理交流微信群”,指導(dǎo)初入院患者掃描加入,并由1名專業(yè)護(hù)理人員,定期在群內(nèi)推送借助醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)網(wǎng)站,檢索完善的與心肌梗死專理論知識及康復(fù)護(hù)理等相關(guān)知識內(nèi)容的科普文章,督促患者進(jìn)行瀏覽閱讀,每周群內(nèi)發(fā)放本周宣教內(nèi)容問卷,以此對患者疾病知識熟悉程度進(jìn)行了解與掌握,并對掌握欠缺或不充分的知識,進(jìn)行細(xì)化講解。
(4)心理疏導(dǎo):護(hù)理人員聯(lián)合心理科室醫(yī)師,主動與患者進(jìn)行交流溝通,引導(dǎo)患者將自身存在的干預(yù)正常心理情緒的因素或原因,加以傾訴。在此過程中,護(hù)理人員以較為溫和的言語,指導(dǎo)患者進(jìn)行心理放松,適當(dāng)糾正患者思想上出現(xiàn)的偏差,并借助以往臨床術(shù)后成功案例,以榜樣激勵的方式,協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。
(5)培養(yǎng)良好習(xí)慣:護(hù)理人員告知講解飲食日記書寫的內(nèi)容與格式,將每日晨間血糖、餐后2 h血糖、飲食種類和量等相關(guān)內(nèi)容,進(jìn)行準(zhǔn)確詳細(xì)記錄,并以周匯報的形式,在微信群里進(jìn)行上報。
(6)心臟康復(fù)運(yùn)動:責(zé)任護(hù)士對手術(shù)結(jié)束6 h后患者心功能狀態(tài)進(jìn)行綜合評估,鼓勵指導(dǎo)其進(jìn)行早期縮唇式呼吸、床上被動、主動、床下活動等康復(fù)訓(xùn)練。
(7)實時評價:護(hù)理人員告知患者定期在微信群內(nèi)將自我健康護(hù)理行為完成情況,進(jìn)行匯報。鼓勵群內(nèi)患者,將自身在日??祻?fù)護(hù)理中的遇到的問題進(jìn)行提問,組織根據(jù)自身掌握內(nèi)容,進(jìn)行相互之間的探討。護(hù)理人員結(jié)合其以往完成情況與實際病程情況,對其進(jìn)行綜合評價,對于完成效果較好的患者給予表揚(yáng),對于完成進(jìn)度較慢的患者,進(jìn)行鼓勵,并與其分析原因,加以調(diào)整。
(1)健康行為管理:于干預(yù)前、干預(yù)4周后,借助健康護(hù)理行為量表,主要包括健康責(zé)任、運(yùn)動鍛煉、飲食、心理舒適等4個維度,共28項條目,每項條目為0~4分,總的得分為0~112分,分?jǐn)?shù)越高健康行為越好,Cronbach’sα系數(shù)為0.523~0.903[7]。
(2)交感神經(jīng)、心臟功能情況:于干預(yù)前、干預(yù)4周后,通過體征及超聲心動圖等,對患者收縮壓、心率等交感神經(jīng)功能情況,LVEDD 、LVEF心臟功能情況進(jìn)行比較。
(3)運(yùn)動耐力:于干預(yù)后1周、2周、4周,參考《6分鐘步行距離(6 Mi-nute Walk Distance,6MWD)試驗指南》,對患者進(jìn)行運(yùn)動耐力的實驗,告知符合試驗標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行往返快走6 min,行走過程中護(hù)理人員應(yīng)全程觀察并進(jìn)行詳細(xì)記錄,根據(jù)行走距離的長短,對患者運(yùn)動耐力進(jìn)行綜合評估,劃分患者心臟功能等級,重度:<150 m;中度:150~450 m;輕度:>450 m,行走距離越遠(yuǎn)說明運(yùn)動耐力水平約高,量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87[8]。
采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗,兩組間各時點(diǎn)的均數(shù)比較采用雙因素重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
護(hù)理干預(yù)前,兩組患者自我行為管理情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理干預(yù)后,觀察組患者健康責(zé)任、運(yùn)動鍛煉、飲食、心理舒適等自我行為管理得分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。表明觀察組患者護(hù)理干預(yù)后的自我行為管理優(yōu)于對照組。
表1 干預(yù)前后兩組患者健康行為管理情況比較(分)
護(hù)理干預(yù)前,兩組患者交感神經(jīng)、心功能情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);護(hù)理干預(yù)后,兩組患者收縮壓、心率等交感神經(jīng)功能及LVEDD、LVEF等心臟功能均明顯升高,并且觀察組患者各指標(biāo)均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。表明觀察組患者交感神經(jīng)、心功能恢復(fù)情況優(yōu)于對照組。
在護(hù)理干預(yù)的三個時點(diǎn),兩組患者的6MWD均呈增加的趨勢,時間之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P時間<0.05);各時點(diǎn)均以觀察組高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P組間<0.05),并且隨觀察時間延長,組間差異逐漸增大,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P交互<0.05)。見表3。表明觀察組患者的運(yùn)動耐力康復(fù)效果優(yōu)于對照組。
表3 兩組患者不同時間段內(nèi)運(yùn)動耐力情況比較(m)
心肌梗死是心血管系統(tǒng)中疾病發(fā)展速度快、病死率及致殘率相對偏高的疾病之一,臨床常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入微創(chuàng)治療干預(yù)方式,可有效疏通狹窄堵塞的動脈管腔,改善患者臨床癥狀,局限心肌壞死范圍[9]。然而,單純采取介入手術(shù)和藥物治療干預(yù),并不能對患者預(yù)后效果產(chǎn)生持續(xù)有效地改善,以運(yùn)動為主旨的早期心臟功能康復(fù)護(hù)理,在提高患者預(yù)后效果、降低心臟器官功能障礙等方面獲益頗多,成為現(xiàn)階段PCI術(shù)后患者機(jī)體康復(fù)的重要輔助干預(yù)手段[10]。常規(guī)康復(fù)護(hù)理中,護(hù)理人員只是將疾病相關(guān)專業(yè)知識,進(jìn)行籠統(tǒng)灌輸式講解,導(dǎo)致部分患者對于疾病知識的接收較為片面,加之手術(shù)應(yīng)急刺激的影響,患者自我護(hù)理管理能力較差,增加了悲觀焦慮等負(fù)性情緒,心功能恢復(fù)效果未能達(dá)到預(yù)期理想狀態(tài)[11]。因此,采用以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)能較好地創(chuàng)新護(hù)理理念、革新護(hù)理措施對提高患者的康復(fù)效果有積極作用。
本研究結(jié)果顯示,采取以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)的觀察組患者自我健康行為管理水平高于對照組。因為護(hù)理人員在常規(guī)健康宣教的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)護(hù)理培訓(xùn),將專業(yè)知識運(yùn)用到臨床實際中,制訂出臨床價值性高的護(hù)理干預(yù)方案,并將互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)手段加以合理運(yùn)用,創(chuàng)建微信交流群,將疾病相關(guān)專業(yè)知識及個性化飲食等相關(guān)內(nèi)容,以較為直觀、全面的形式對患者進(jìn)行展示分享,打破了常規(guī)宣教中空間、時間的限制,使患者對于疾病知識的了解更加深入全面[12]。護(hù)理人員定期在微信群內(nèi)將患者的健康行為完成情況總結(jié)匯報讓患者清晰地知道自己所患疾病的特點(diǎn)、健康行為方式、預(yù)防再發(fā)病措施等,明確其在術(shù)后康復(fù)中扮演角色的重要性,提高自我護(hù)理管理的意識與規(guī)范性。
本研究結(jié)果顯示,觀察組患者交感神經(jīng)改善情況優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。究其原因為護(hù)理人員在心理評估量表的借助下,對抑郁程度不同的患者給予具體化、個性化的心理放松與引導(dǎo),聯(lián)合其親友對患者進(jìn)行心理安慰與支持,緩解患者因疾病與手術(shù)應(yīng)激刺激影響產(chǎn)生的焦慮、恐慌等不良心理情緒,明確自身在術(shù)后康復(fù)護(hù)理管理配合中的作用,充分激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,協(xié)助其樹立正確面對疾病痛苦的人生觀,消除疾病帶來的不良情緒,以健康積極的心態(tài)面對生活,從而提高了患者交感神經(jīng)的興奮性[13],同時提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。
有研究顯示,隨著干預(yù)時間的不斷推移,患者心功能及運(yùn)動耐力水平,呈明顯提升趨勢[14]。本研究結(jié)果顯示,觀察組心功能評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;觀察組運(yùn)動耐力指標(biāo)6MWD優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此說明,科學(xué)合理的針對性飲食攝入聯(lián)合早期呼吸、心臟康復(fù)訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的耐力水平,保證患者營養(yǎng)處于均衡狀態(tài),增強(qiáng)機(jī)體免疫力,增加外周血液的循環(huán)與暢通,降低心肌細(xì)胞的耗氧量,避免了心肌細(xì)胞的炎性損傷,強(qiáng)化了心臟泵血能力與心肌收縮功能,維持了心電活動的穩(wěn)定性,增強(qiáng)骨骼肌協(xié)調(diào)性與運(yùn)動強(qiáng)度,加速患者機(jī)體早日恢復(fù)[15]。
對心肌梗死介入術(shù)后患者,通過采取以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù),能夠在其術(shù)后機(jī)體恢復(fù)4周內(nèi),加強(qiáng)其自身對于自我康復(fù)護(hù)理管理意識,在一定程度上提高了心臟功能水平,同時幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究效果驗證部分,是將本院規(guī)定時間內(nèi)接收的符合參與臨床試驗標(biāo)準(zhǔn)的心肌梗死術(shù)后患者作為觀察對象開展研究,且醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備齊全完善,醫(yī)護(hù)工作者自身臨床康復(fù)護(hù)理經(jīng)驗豐富,專業(yè)素養(yǎng)水平較好,從而在一定程度上為實施以精細(xì)化針對性護(hù)理干預(yù)提供了較為良好舒適的康復(fù)環(huán)境。本研究由于人力和時間的局限,抽選的樣本量較少,未能進(jìn)行長期的隨訪與跟蹤,導(dǎo)致隨訪收集的康復(fù)效果精準(zhǔn)度不足?;诖?,后續(xù)研究中還需盡可能擴(kuò)大樣本量的納入與相關(guān)康復(fù)文獻(xiàn)資料的檢索范圍,并進(jìn)行不同級別醫(yī)院、多地區(qū)的試驗研究。