黃麗云 陳凡 鄭玲

心肌梗死是指在脫落的血栓栓子與斑塊的阻塞影響下，回心血量銳減，導致心臟肌肉持續(xù)缺血缺氧甚至壞死的心血管系統(tǒng)疾病[1]。此病多發(fā)于中老年群體且呈逐年遞增趨勢，預計2030年發(fā)病例數(shù)可高達2260萬例[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入手術（PCI）通過對阻塞的血管腔壁進行疏通，促使回心血流恢復正常，為當前臨床治療的首選方法[3]。由于術后絕大部分患者易出現(xiàn)缺血及再狹窄風險，因此，術后疾病管控與康復護理十分重要。傳統(tǒng)康復護理存在刻板化與籠統(tǒng)性，認為患者術后需長期臥床，并單純根據(jù)護理流程實施護理，忽視了患者之間的個體差異，導致患者治療依從性較差，增加了神經(jīng)、心功能障礙等應急事件的風險，預后效果不理想[4]。精細化針對性護理是基于弗雷德里克·溫斯洛·泰勒于20世紀初首次提出的以患者為核心的標準化、精細化管理理念，提倡將護理制度、流程與環(huán)節(jié)進行細節(jié)優(yōu)化，并結(jié)合患者實際情況，給予其人性化、針對性的護理干預措施，在強化患者健康行為管理，調(diào)動患者交感神經(jīng)興奮中發(fā)揮了積極作用[5]。本研究通過臨床實踐，探討對心肌梗死術后患者采取精細化針對性護理干預的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取醫(yī)院2019年7月—2022年3月收治的心肌梗死患者188例，按組間基本特征均衡可比原則將其分為對照組和觀察組，各94例。納入條件：參考《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》，經(jīng)由心臟標志物檢查、心電圖、冠狀動脈造影等檢查，符合心肌梗死診斷標準者[6]；年齡在>45歲者；心功能分級為Ⅰ~Ⅱ級；首次發(fā)病且符合PICC手術指征者；臨床資料無殘缺，且熟練應用智能移動信息設備。排除條件：合并慢性感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；近3個月內(nèi)抗生素、激素類藥物治療既往史者；合并凝血功能、腦、腎等功能異常障礙者；近3個月內(nèi)曾有胸腔、盆腔臟器及顱腦等大型手術既往史者；合并風濕性心肌炎、心力衰竭者。對照組中男50例，女44例；年齡66.39±3.42歲；心功能分級：Ⅰ級37例，Ⅱ級57例；支架植入數(shù)量：1個41例，2個及以上53例。觀察組中男49例，女45例；年齡66.42±3.41歲；心功能分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級58例；支架植入數(shù)量：1個42例，2個及以上52例。兩組患者上述基礎資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)心臟康復護理干預。具體內(nèi)容如下。

（1）認知方面：手術結(jié)束后患者意識狀態(tài)恢復至正常水平，護理人員可將心肌梗死疾病產(chǎn)生原因、臨床癥狀表現(xiàn)、手術治療流程、重要性及并發(fā)癥等相關知識，對患者及其陪同家屬進行系統(tǒng)疾病健康知識的宣教指導，告知其術后早期規(guī)律訓練在機體恢復中的重要性，鼓勵患者對于存在疑惑的地方，進行積極詢問，護理人員進行細心耐心地講解。

（2）心理方面：護理人員主動與患者進行交流溝通，并對患者進行心理放松與疏導。

（3）行為：護理人員告知患者規(guī)律、合理膳食飲食，在避免疾病反復發(fā)作中的重要性，飲食攝入多選取維生素富含豐富、營養(yǎng)價值高及易消化等食物，每日新鮮蔬菜與水果、豆制品、瘦肉或魚類等食物適當進食，避免生冷、辛辣等刺激性食物的攝入，遵循少食多餐的進食原則，保證每天3~5餐，限制煙酒的攝入。指導患者養(yǎng)成規(guī)律排便的習慣，增加飲水量。

（4）康復運動：護理人員在康復治療師的協(xié)助下，術后絕對臥床24 h后，指導患者進行縮唇式呼吸訓練及床上運動操。叮囑患者跟隨護理人員口令，經(jīng)鼻腔以最大限度將氣體吸入肺內(nèi)，在氣體吸入過程中，左手感知上腹部呈逐漸隆起狀態(tài)，屏氣3~5 s后，將口唇成吹哨狀，將體內(nèi)氣體以呼吸3~2:1的時間比例呼出，感知腹部在呼氣時呈逐漸下移狀態(tài)，如此循環(huán)反復，15~20次為1組，連續(xù)2~3組。休息5~8 min后，護理人員協(xié)助患者進行踝關節(jié)背屈、上肢伸展等被動活動，每天2次，每次20 min。隨著患者肢體肌肉功能的逐漸恢復，鼓勵患者進行雙肩頸聳肩旋轉(zhuǎn)、屈肘、直腿抬高等床上主動運動操，每個動作15~20次，為1組，每天3組。隨著機體運動耐力的不斷提升，指導患者進行床旁站立、扶床行走或室內(nèi)走廊慢步行走等康復訓練。需注意在運動過程中，至少有1名家屬或護理人員從旁陪伴，避免發(fā)生跌倒風險。

（5）定期隨訪：患者出院后，護理人員間隔1周、2周、3周，對患者進行電話、短信等形式進行隨訪，對患者日常自我護理行為的完成、病程變化等情況，進行詳細詢問，根據(jù)患者病情程度，對其自我護理措施進行適當調(diào)整，于復診前1 d以電話或短信的形式，提醒患者來院復診。

1.2.2 觀察組 在常規(guī)心臟康復護理干預的基礎上，實施精細化管針對性護理干預具體措施如下。

（1）組建心臟康復護理小組：主要包括心血管科室住院總醫(yī)師1名、護士長1名、科室責任護士3名、心理科醫(yī)師1名、持有心臟康復訓練培訓資格證的康復科醫(yī)師1名。在開展心臟康復護理干預前，由護士長統(tǒng)籌策劃，組織小組護理人員進行心肌梗死疾病發(fā)生發(fā)展、治療措施及護理注意事項等相關專業(yè)知識的集中學習培訓，為期1周，培訓結(jié)束后，考核成績合格者參與臨床護理工作的開展。結(jié)合醫(yī)院及患者實際情況，住院總醫(yī)師建議，心理科及康復科醫(yī)師協(xié)同指導，制訂心臟功能康復護理流程。護理人員依據(jù)患者采取護理干預措施的不同，將其居住病室進行區(qū)別劃分，并告知患者及其家屬，切勿與其他患者之間進行本研究內(nèi)容的交流溝通。

（2）加強護理培訓：在常規(guī)臨床護理培訓的同時，將精細化理論原理、目的、開展流程、意義以及護理注意事項等相關內(nèi)容，對小組護理人員進行集中培訓，并結(jié)合科室臨床實際開展情況，制訂可行性價值高的康復護理干預措施。

（3）微信信息交流平臺：護理人員創(chuàng)建“心肌梗死術后康復護理交流微信群”，指導初入院患者掃描加入，并由1名專業(yè)護理人員，定期在群內(nèi)推送借助醫(yī)學學術網(wǎng)站，檢索完善的與心肌梗死專理論知識及康復護理等相關知識內(nèi)容的科普文章，督促患者進行瀏覽閱讀，每周群內(nèi)發(fā)放本周宣教內(nèi)容問卷，以此對患者疾病知識熟悉程度進行了解與掌握，并對掌握欠缺或不充分的知識，進行細化講解。

（4）心理疏導：護理人員聯(lián)合心理科室醫(yī)師，主動與患者進行交流溝通，引導患者將自身存在的干預正常心理情緒的因素或原因，加以傾訴。在此過程中，護理人員以較為溫和的言語，指導患者進行心理放松，適當糾正患者思想上出現(xiàn)的偏差，并借助以往臨床術后成功案例，以榜樣激勵的方式，協(xié)助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的自信心。

（5）培養(yǎng)良好習慣：護理人員告知講解飲食日記書寫的內(nèi)容與格式，將每日晨間血糖、餐后2 h血糖、飲食種類和量等相關內(nèi)容，進行準確詳細記錄，并以周匯報的形式，在微信群里進行上報。

（6）心臟康復運動：責任護士對手術結(jié)束6 h后患者心功能狀態(tài)進行綜合評估，鼓勵指導其進行早期縮唇式呼吸、床上被動、主動、床下活動等康復訓練。

（7）實時評價：護理人員告知患者定期在微信群內(nèi)將自我健康護理行為完成情況，進行匯報。鼓勵群內(nèi)患者，將自身在日?？祻妥o理中的遇到的問題進行提問，組織根據(jù)自身掌握內(nèi)容，進行相互之間的探討。護理人員結(jié)合其以往完成情況與實際病程情況，對其進行綜合評價，對于完成效果較好的患者給予表揚，對于完成進度較慢的患者，進行鼓勵，并與其分析原因，加以調(diào)整。

1.3 評價指標

（1）健康行為管理：于干預前、干預4周后，借助健康護理行為量表，主要包括健康責任、運動鍛煉、飲食、心理舒適等4個維度，共28項條目，每項條目為0~4分，總的得分為0~112分，分數(shù)越高健康行為越好，Cronbach’sα系數(shù)為0.523~0.903[7]。

（2）交感神經(jīng)、心臟功能情況：于干預前、干預4周后，通過體征及超聲心動圖等，對患者收縮壓、心率等交感神經(jīng)功能情況，LVEDD 、LVEF心臟功能情況進行比較。

（3）運動耐力：于干預后1周、2周、4周，參考《6分鐘步行距離（6 Mi-nute Walk Distance，6MWD）試驗指南》，對患者進行運動耐力的實驗，告知符合試驗標準的患者進行往返快走6 min，行走過程中護理人員應全程觀察并進行詳細記錄，根據(jù)行走距離的長短，對患者運動耐力進行綜合評估，劃分患者心臟功能等級，重度：<150 m；中度：150~450 m；輕度：>450 m，行走距離越遠說明運動耐力水平約高，量表Cronbach’sα系數(shù)為0.87[8]。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗，兩組間各時點的均數(shù)比較采用雙因素重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 干預前后兩組患者自我行為管理情況比較

護理干預前，兩組患者自我行為管理情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理干預后，觀察組患者健康責任、運動鍛煉、飲食、心理舒適等自我行為管理得分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。表明觀察組患者護理干預后的自我行為管理優(yōu)于對照組。

表1 干預前后兩組患者健康行為管理情況比較（分）

2.2 干預前后兩組患者交感神經(jīng)、心功能恢復情況比較

護理干預前，兩組患者交感神經(jīng)、心功能情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；護理干預后，兩組患者收縮壓、心率等交感神經(jīng)功能及LVEDD、LVEF等心臟功能均明顯升高，并且觀察組患者各指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。表明觀察組患者交感神經(jīng)、心功能恢復情況優(yōu)于對照組。

2.3 兩組患者不同時間節(jié)點內(nèi)運動耐力情況比較

在護理干預的三個時點，兩組患者的6MWD均呈增加的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間<0.05）；各時點均以觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間<0.05），并且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，差異有統(tǒng)計學意義（P交互<0.05）。見表3。表明觀察組患者的運動耐力康復效果優(yōu)于對照組。

表3 兩組患者不同時間段內(nèi)運動耐力情況比較（m）

3 討論

心肌梗死是心血管系統(tǒng)中疾病發(fā)展速度快、病死率及致殘率相對偏高的疾病之一，臨床常采用經(jīng)皮冠狀動脈介入微創(chuàng)治療干預方式，可有效疏通狹窄堵塞的動脈管腔，改善患者臨床癥狀，局限心肌壞死范圍[9]。然而，單純采取介入手術和藥物治療干預，并不能對患者預后效果產(chǎn)生持續(xù)有效地改善，以運動為主旨的早期心臟功能康復護理，在提高患者預后效果、降低心臟器官功能障礙等方面獲益頗多，成為現(xiàn)階段PCI術后患者機體康復的重要輔助干預手段[10]。常規(guī)康復護理中，護理人員只是將疾病相關專業(yè)知識，進行籠統(tǒng)灌輸式講解，導致部分患者對于疾病知識的接收較為片面，加之手術應急刺激的影響，患者自我護理管理能力較差，增加了悲觀焦慮等負性情緒，心功能恢復效果未能達到預期理想狀態(tài)[11]。因此，采用以精細化針對性護理干預能較好地創(chuàng)新護理理念、革新護理措施對提高患者的康復效果有積極作用。

3.1 精細化針對性護理干預可提高患者的自我健康管理水平

本研究結(jié)果顯示，采取以精細化針對性護理干預的觀察組患者自我健康行為管理水平高于對照組。因為護理人員在常規(guī)健康宣教的基礎上，加強護理培訓，將專業(yè)知識運用到臨床實際中，制訂出臨床價值性高的護理干預方案，并將互聯(lián)網(wǎng)信息技術手段加以合理運用，創(chuàng)建微信交流群，將疾病相關專業(yè)知識及個性化飲食等相關內(nèi)容，以較為直觀、全面的形式對患者進行展示分享，打破了常規(guī)宣教中空間、時間的限制，使患者對于疾病知識的了解更加深入全面[12]。護理人員定期在微信群內(nèi)將患者的健康行為完成情況總結(jié)匯報讓患者清晰地知道自己所患疾病的特點、健康行為方式、預防再發(fā)病措施等，明確其在術后康復中扮演角色的重要性，提高自我護理管理的意識與規(guī)范性。

3.2 精細化針對性護理干預可改善患者交感神經(jīng)狀況

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者交感神經(jīng)改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。究其原因為護理人員在心理評估量表的借助下，對抑郁程度不同的患者給予具體化、個性化的心理放松與引導，聯(lián)合其親友對患者進行心理安慰與支持，緩解患者因疾病與手術應激刺激影響產(chǎn)生的焦慮、恐慌等不良心理情緒，明確自身在術后康復護理管理配合中的作用，充分激發(fā)患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，協(xié)助其樹立正確面對疾病痛苦的人生觀，消除疾病帶來的不良情緒，以健康積極的心態(tài)面對生活，從而提高了患者交感神經(jīng)的興奮性[13]，同時提高了患者對護理工作的滿意度。

3.3 精細化針對性護理干預能提高患者心功能及耐力水平

有研究顯示，隨著干預時間的不斷推移，患者心功能及運動耐力水平，呈明顯提升趨勢[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；觀察組運動耐力指標6MWD優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。由此說明，科學合理的針對性飲食攝入聯(lián)合早期呼吸、心臟康復訓練增強了患者的耐力水平，保證患者營養(yǎng)處于均衡狀態(tài)，增強機體免疫力，增加外周血液的循環(huán)與暢通，降低心肌細胞的耗氧量，避免了心肌細胞的炎性損傷，強化了心臟泵血能力與心肌收縮功能，維持了心電活動的穩(wěn)定性，增強骨骼肌協(xié)調(diào)性與運動強度，加速患者機體早日恢復[15]。

4 小結(jié)

對心肌梗死介入術后患者，通過采取以精細化針對性護理干預，能夠在其術后機體恢復4周內(nèi)，加強其自身對于自我康復護理管理意識，在一定程度上提高了心臟功能水平，同時幫助患者樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。本研究效果驗證部分，是將本院規(guī)定時間內(nèi)接收的符合參與臨床試驗標準的心肌梗死術后患者作為觀察對象開展研究，且醫(yī)院醫(yī)療設備齊全完善，醫(yī)護工作者自身臨床康復護理經(jīng)驗豐富，專業(yè)素養(yǎng)水平較好，從而在一定程度上為實施以精細化針對性護理干預提供了較為良好舒適的康復環(huán)境。本研究由于人力和時間的局限，抽選的樣本量較少，未能進行長期的隨訪與跟蹤，導致隨訪收集的康復效果精準度不足。基于此，后續(xù)研究中還需盡可能擴大樣本量的納入與相關康復文獻資料的檢索范圍，并進行不同級別醫(yī)院、多地區(qū)的試驗研究。