李娜 郭曼杰 尤思夢 季紅

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）是治療老年嚴(yán)重膝骨關(guān)節(jié)疾病的有效方法，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年TKA數(shù)量已超40萬例，并呈現(xiàn)逐年增長趨勢[1]?！敖】抵袊?030”策略[2]的實(shí)施和加速康復(fù)外科的應(yīng)用使患者的住院時間不斷縮短[3]，出院準(zhǔn)備度作為評價患者能否安全出院的指標(biāo)之一，是指患者準(zhǔn)備好面對現(xiàn)實(shí)的感覺，包括生理、心理和社會三個方面[4]，與其出院后并發(fā)癥的發(fā)生率、非計(jì)劃再入院率和生活質(zhì)量具有密切聯(lián)系[5-7]。評估患者的出院準(zhǔn)備度將有助于醫(yī)護(hù)人員早期采取干預(yù)措施，提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。列線圖，又稱諾莫圖（Nomogram），可以將復(fù)雜的回歸方程轉(zhuǎn)變?yōu)榭梢暬膱D形，方便對患者進(jìn)行評估[8]。本研究通過調(diào)查老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的影響因素，并以此構(gòu)建概率預(yù)測模型，為醫(yī)護(hù)人員采取個性化的干預(yù)措施，提高患者的出院準(zhǔn)備度提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

選取2022年1—5月在山東省濟(jì)南市3所三級甲等醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科行TKA的術(shù)后患者252例進(jìn)行問卷調(diào)查。納入條件：TKA術(shù)后患者；年齡≥60周歲；自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除條件：有精神病史；術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓、感染等并發(fā)癥；存在明顯的認(rèn)知及語言功能障礙。根據(jù)出院準(zhǔn)備度量表，將<7分的41例患者作為準(zhǔn)備不足組，≥7分的211例患者作為準(zhǔn)備良好組。本研究已通過山東大學(xué)護(hù)理與康復(fù)學(xué)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2022-R-021）。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及工具

（1）一般資料調(diào)查表：包括人口學(xué)資料和疾病相關(guān)資料。

（2）視覺模擬疼痛量表：由一條長10 cm的直線構(gòu)成，用來評估患者活動后膝關(guān)節(jié)的疼痛程度，得分范圍為0~10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛程度越重[9]。

（3）出院準(zhǔn)備度量表：采用林佑樺等[10]漢化后的版本，共12個條目，每個條目0~10分，以總量表的條目均分判斷患者的出院準(zhǔn)備情況，如果<7分，表明出院準(zhǔn)備不足，≥7分表明出院準(zhǔn)備良好[11]。

（4）出院指導(dǎo)質(zhì)量量表：包括3個維度共24個條目，每個條目0~10分，總分越高表明患者感知到的出院指導(dǎo)質(zhì)量越好[12]。

（5）醫(yī)院焦慮抑郁量表：包含焦慮（7個條目）、抑郁（7個條目）2個維度，每個條目0~3分。若維度總分≥7分，說明患者存在焦慮和（或）抑郁；<7分，則說明患者正常[13]。

（6）社會支持評定量表：共10個條目，總分為12~66分，總分越高，提示患者的社會支持越好[14]。

1.3 調(diào)查方法

由兩名經(jīng)過培訓(xùn)和考核的研究生采用上述研究工具進(jìn)行問卷調(diào)查?？紤]到研究對象年齡和文化水平現(xiàn)狀，本研究統(tǒng)一采取一對一問答形式開展。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以“M（P25,P75）”描述，兩組間中位數(shù)比較采用非參數(shù)Mann Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分率，組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗(yàn)。多因素采用多因素Logistic回歸分析。根據(jù)多因素Logistic回歸分析的結(jié)果，利用具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義多因素構(gòu)建老年TKA患者出院準(zhǔn)備不足的預(yù)測模型，應(yīng)用R4.1.1軟件rms程序包，將預(yù)測模型繪制列線圖模型。采用Bootstrap法對模型進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，設(shè)置重復(fù)抽樣1000次，獲得校準(zhǔn)曲線和受試者工作特征（ROC）曲線。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的條目均分為7.55±0.62分，41例（16.27%）患者的條目均分<7分。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、婚姻狀況、居住方式、居住地、文化程度、家庭人均月收入、關(guān)節(jié)置換次數(shù)、合并疾病種類、住院時間、活動后疼痛程度、抑郁、焦慮、出院指導(dǎo)質(zhì)量和社會支持是影響老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的因素（P<0.05）。見表1。

表1 老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的單因素分析

2.2 影響老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的多因素Logistic回歸分析

對單因素分析中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量先進(jìn)行共線性診斷，查閱文獻(xiàn)和咨詢專家后刪除婚姻狀況和家庭人均月收入，剩余各變量間均不存在多重共線性，然后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值方式見表2。結(jié)果顯示，年齡、文化程度、活動后疼痛程度、社會支持是老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的影響因素（P<0.05）。見表3。

表2 變量賦值表

表3 老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的多因素Logistic回歸分析

2.3 列線圖預(yù)測模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

以多因素Logistic回歸分析篩選出的變量構(gòu)建老年TKA患者出院準(zhǔn)備不足的列線圖預(yù)測模型，見圖1。通過列線圖，可以得出個體每個預(yù)測指標(biāo)的分值，將各得分相加計(jì)算總分，與總評分相對應(yīng)的概率即為老年TKA患者出院準(zhǔn)備度不足的概率。校準(zhǔn)曲線是預(yù)測概率和患者真實(shí)出院準(zhǔn)備度不足概率的圖像比較，預(yù)測曲線越接近于標(biāo)準(zhǔn)曲線，則模型的符合度越好，見圖2。該模型ROC曲線下面積為0.884（95%CI:0.823~0.944），提示該模型具有較好的區(qū)分度，見圖3。Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果為χ2=10.178（P=0.253），提示模型具有較好的預(yù)測準(zhǔn)確度。

圖1 出院準(zhǔn)備度不足的預(yù)測列線圖

圖2 校準(zhǔn)曲線

圖3 ROC曲線

3 討論

在本研究中，老年TKA患者出院準(zhǔn)備度的條目均分為7.55±0.62分，略高于急癥護(hù)理醫(yī)院外科患者的出院準(zhǔn)備度得分7.11±0.59分[15]，低于Weiss等[16]關(guān)于內(nèi)外科患者的出院準(zhǔn)備度得分（8分），僅處于中等水平；并且有16.27%的患者在出院當(dāng)天表示尚未做好出院準(zhǔn)備。TKA作為一個創(chuàng)傷性手術(shù)，患者術(shù)后普遍存在疼痛、功能限制等問題[17]，自我照顧能力差，甚至約38.2%的患者發(fā)生術(shù)后恐動癥[18]，活動能力下降，影響其功能恢復(fù)；同時老年患者存在明顯的負(fù)性疾病感知，會有消極的情緒表現(xiàn)，影響自身康復(fù)信心[19]，導(dǎo)致其出院準(zhǔn)備度不足。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、活動后疼痛程度和社會支持是老年TKA患者出院準(zhǔn)備度不足的影響因素，分析如下。

3.1 年齡

隨著年齡增長，老年人骨密度流失增多，股四頭肌力量下降，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較慢，康復(fù)時間延長；同時，年齡大的患者自我護(hù)理能力也較低，這可能會增加其出院后的無助感，導(dǎo)致其難以做好出院準(zhǔn)備。除此之外，老年共病易導(dǎo)致患者發(fā)生疾病角色紊亂，影響其康復(fù)進(jìn)程。因此，醫(yī)院管理者應(yīng)帶領(lǐng)醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識[20]，并建立骨科康復(fù)一體化模式[21]，滿足患者多樣的照護(hù)和康復(fù)需求。

3.2 文化程度

文化程度高的患者不僅可以較好地理解和掌握出院健康教育內(nèi)容，還可以與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有效溝通，增加自己的知識儲備，對出院的不確定感較低。反之，受教育程度低的患者，對疾病相關(guān)知識認(rèn)識不全，對服藥、復(fù)查、康復(fù)鍛煉的重要性認(rèn)識不足，對出院后的生活充滿不確定感，因此出院準(zhǔn)備度較低。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行出院健康教育時，應(yīng)考慮患者的接受能力，階段化開展出院健康教育，定期評估患者掌握程度，查漏補(bǔ)缺；注意在此過程中應(yīng)避免使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，并輔以小冊子和短視頻等方式強(qiáng)化健康教育內(nèi)容，提高患者的出院信心。

3.3 活動后疼痛程度

TKA術(shù)后疼痛是一個重要的臨床問題，嚴(yán)重影響著患者的康復(fù)進(jìn)程。術(shù)后鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)，超過60%的TKA患者會于術(shù)后發(fā)生疼痛，導(dǎo)致全身應(yīng)激反應(yīng)，影響機(jī)體的自主性和免疫系統(tǒng)，引起一系列術(shù)后紊亂，嚴(yán)重影響患者的術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[22]。目前，臨床已積極采用多模式鎮(zhèn)痛[23]、冷凍療法[24]并聯(lián)合中醫(yī)[25]等方式降低術(shù)后患者的疼痛水平，充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅可以減輕疼痛，減少阿片類藥物的消耗和相關(guān)不良事件的發(fā)生，還可以縮短住院時間和降低醫(yī)療費(fèi)用，改善患者康復(fù)效果并提升其滿意度和出院準(zhǔn)備度。

3.4 社會支持

來自家人、朋友及社會的支持可以增加患者的康復(fù)信心，緩解負(fù)性情緒，利于其做好出院準(zhǔn)備[26]。社會支持得分高的患者意味著他們獲得了更多的經(jīng)濟(jì)支持和信心鼓勵，這在一定程度上可以減輕其疾病負(fù)擔(dān)，促使其致力于自身的康復(fù)鍛煉；其次，社會支持得分較高的患者往往具有更強(qiáng)的社會參與性，早日恢復(fù)正常社會活動的愿望激勵患者積極參加康復(fù)鍛煉，促使其早日做好出院準(zhǔn)備。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前明確患者可獲得的家庭、朋友、同事和社區(qū)支持，鼓勵他們多與朋友聯(lián)系，積極參加社會活動，提高其出院準(zhǔn)備度；同時，也要建議患者的照顧者為其提供更多的支持，包括口頭表達(dá)愛和鼓勵，主動承擔(dān)困難的家務(wù)，監(jiān)督患者用藥和康復(fù)鍛煉等，協(xié)助其做好出院準(zhǔn)備。

3.5 構(gòu)建出院準(zhǔn)備度不足的列線圖風(fēng)險評估模型

本研究在明確老年TKA患者出院準(zhǔn)備度影響因素基礎(chǔ)上，進(jìn)一步構(gòu)建出院準(zhǔn)備不足的列線圖風(fēng)險評估模型，為臨床醫(yī)護(hù)工作者早期識別高風(fēng)險患者提供依據(jù)。目前存在的出院準(zhǔn)備度評估量表多適用于患者出院當(dāng)天，留給醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)的時間較短。本研究中共41例患者表示自己在出院當(dāng)天尚未做好出院準(zhǔn)備，對于此類患者只能延長其住院時間，這不僅會增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也會造成醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。而本研究構(gòu)建的列線圖模型是建立在多因素Logistic回歸分析結(jié)果的基礎(chǔ)上，將多個預(yù)測指標(biāo)進(jìn)行整合，可以幫助醫(yī)護(hù)人員早期預(yù)測出患者出院準(zhǔn)備度不足的概率，輔助其進(jìn)行臨床決策。根據(jù)本研究結(jié)果，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年齡較大、文化水平較低的老年TKA術(shù)后患者，并通過構(gòu)建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，減輕患者膝關(guān)節(jié)疼痛，提高其社會支持得分，協(xié)助患者早日做好出院準(zhǔn)備。

4 小結(jié)

本研究基于老年TKA患者出院準(zhǔn)備度影響因素構(gòu)建的列線圖預(yù)測模型具有良好的區(qū)分度、校準(zhǔn)度和穩(wěn)定性，可為醫(yī)護(hù)人員早期采取個性化干預(yù)措施，提高患者的出院準(zhǔn)備水平提供借鑒和參考。但本研究仍存有一定的局限性，首先采用一對一問答的方式收集數(shù)據(jù)，可能存在一定的報告偏倚；其次由于時間原因，未進(jìn)行外部驗(yàn)證。未來可以通過外部數(shù)據(jù)驗(yàn)證，進(jìn)一步探究本研究的相關(guān)結(jié)論。