夏小玲 王修敏 曹曉光 茆麗 邢娜娜

吞咽障礙、構(gòu)音障礙可由腦卒中等多種原因引起，約有20%～60%的腦卒中患者會有此類并發(fā)癥，對患者攝食和營養(yǎng)吸收造成較大影響，一旦發(fā)生食物嗆咳，可能導(dǎo)致吸入性肺炎，威脅生命安全［1］。吞咽與語言康復(fù)訓(xùn)練具有較強(qiáng)的針對性，能夠強(qiáng)化患者肌群力量、協(xié)調(diào)性感覺，有助于改善其進(jìn)食困難及構(gòu)音障礙情況，但訓(xùn)練內(nèi)容缺乏針對性且教育模式死板，導(dǎo)致整體效果不理想［2］。引導(dǎo)式健康教育強(qiáng)調(diào)引導(dǎo)、激發(fā)患者潛能，提高其學(xué)習(xí)興趣和意識，改善健康教育質(zhì)量［3］。本研究旨在探討引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練對吞咽障礙合并構(gòu)音障礙患者的康復(fù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年8月～2022年7月收治的66例吞咽障礙合并構(gòu)音障礙患者。以隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=33）與對照組（n=33），研究組男性18例，女性15例，年齡46～73 歲，平均63.60±5.21 歲，吞咽障礙原因：腦出血12 例、腦梗死9 例、顱腦創(chuàng)傷8 例、延髓麻痹4 例，構(gòu)音障礙類型：失調(diào)型6例，遲緩型10例，痙攣型17例；對照組男性17例，女性16例，年齡45～74歲，平均63.53±5.38歲，吞咽障礙原因：腦出血13例、腦梗死10例、顱腦創(chuàng)傷7例、延髓麻痹3 例，構(gòu)音障礙類型：失調(diào)型7例，遲緩型11 例，痙攣型15 例。在上述基線資料上，兩組患者比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國吞咽障礙康復(fù)評估與治療專家共識（2013年版）》［4］診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均合并構(gòu)音障礙；③神志清醒、生命體征平穩(wěn)；④患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等功能異常者；②合并視聽功能障礙者；③合并口腔、咽喉、食管結(jié)構(gòu)或功能異常者；④合并消化系統(tǒng)疾病者；⑤合并精神異常者。

1.3 方法

對照組給予吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練，進(jìn)行口頭健康教育，向患者說明吞咽障礙、構(gòu)音障礙的病因、表現(xiàn)、康復(fù)訓(xùn)練方式等，強(qiáng)調(diào)相關(guān)注意事項(xiàng)；指導(dǎo)患者正確攝食，使其取半坐臥位，頭頸部微向前傾，進(jìn)食量由少至多，每餐進(jìn)食時(shí)間≤40 min；吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容如下：①吞咽康復(fù)訓(xùn)練：使用冰凍后的棉簽對患者口腔黏膜、咽壁、軟腭、舌面等進(jìn)行快速刷擦刺激，3 次/s，刺激3～5 s 后休息3～5 s，10 min/組，2次/d；指導(dǎo)患者深吸氣、緩慢呼氣，控制舌頭進(jìn)行上、下、左、右轉(zhuǎn)動，使用舌尖抵住上方和下方牙齒，10 min/次，3次/d；以吸舌器、壓舌板、振動棒等作為輔助工具，對患者進(jìn)行主動、輔助或被動口腔器官運(yùn)動練習(xí)，通過開口練習(xí)訓(xùn)練顳頜關(guān)節(jié)，使用壓舌板或振動棒訓(xùn)練患者閉唇力量，使用吸舌器進(jìn)行舌頭牽引訓(xùn)練、抗阻訓(xùn)練，使用振動棒刷擦刺激患者軟腭；指導(dǎo)患者進(jìn)行空吞咽動作，練習(xí)緩慢咀嚼、吞咽流食或半流食，保持坐立姿態(tài)，頭部持平。②語言康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行舌屈伸、唇部活動、鼓腮等器官訓(xùn)練，5次/d；指導(dǎo)患者從/a/開始訓(xùn)練發(fā)音，學(xué)會控制音量大小、輕重音語調(diào)，糾正并改善患者發(fā)音錯(cuò)誤、不協(xié)調(diào)情況，30 min/次，1次/d；指導(dǎo)患者通過/b/、/m/、/p/、/u/等練習(xí)雙唇音，通過/f/、/v/等練習(xí)唇齒音，10 min/次，1次/d。

研究組給予引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練（同對照組），具體如下：①明確宣教內(nèi)容：評估患者對吞咽障礙、構(gòu)音障礙相關(guān)知識的掌握程度，分析健康教育重點(diǎn)、難點(diǎn)，結(jié)合患者的宣教需求確定總體宣教內(nèi)容，將其制作成幻燈片、視頻、圖文手冊等形式，為后續(xù)引導(dǎo)式健康教育做準(zhǔn)備。②加強(qiáng)引導(dǎo)：向患者講解吞咽障礙、構(gòu)音障礙相關(guān)知識，引導(dǎo)患者思索如何進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，才能夠促進(jìn)吞咽、語言功能恢復(fù)；鼓勵(lì)患者說明、演示自己想象的康復(fù)方案，暫不公布答案，且不對患者方案的正確性、可行性等進(jìn)行評價(jià)；待患者演示完畢后，為其播放相關(guān)健康教育視頻，引導(dǎo)患者分析自身想象與實(shí)際康復(fù)訓(xùn)練之間的相同點(diǎn)和差異，使其正確認(rèn)識到各項(xiàng)康復(fù)訓(xùn)練流程的執(zhí)行方法、意義；宣教結(jié)束后，再次強(qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的必要性和注意事項(xiàng)，對患者進(jìn)行提問引導(dǎo)，根據(jù)患者的回答評估其知識掌握程度，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，并對患者未理解的知識點(diǎn)進(jìn)行再次說明。③家屬引導(dǎo)：叮囑患者家屬關(guān)心、支持患者，由家屬引導(dǎo)患者積極對抗疾病、認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)知識，鼓勵(lì)患者向家屬分享自身學(xué)習(xí)體會和康復(fù)經(jīng)驗(yàn)。兩組干預(yù)時(shí)間均為4周。

1.4 觀察指標(biāo)

①吞咽功能：采用洼田飲水試驗(yàn)［5］評估，讓患者取坐位或半臥位，飲用30 ml 溫開水，1 次喝完且無嗆咳，判定為I級；分2次及以上喝完且無嗆咳，判定為Ⅱ級；1次喝完且發(fā)生嗆咳，判定為Ⅲ級；分2次及以上喝完且發(fā)生嗆咳，判定為Ⅳ級；頻繁嗆咳，無法喝完，判定為V級，等級越高，表明吞咽功能越差。②語言功能：干預(yù)前后采用Frenchay 構(gòu)音障礙評定量表（frenchay dysarthria assessment，F(xiàn)DA）［6］評估，總分0～28分，得分越高，表明語言功能越差。③生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表（swallowing quality of life，SWALQOL）［7］評估，該量表Cronbach's α系數(shù)為0.708～0.933，包含心理負(fù)擔(dān)（2～10 分）、心理健康（5～25 分）、進(jìn)食恐懼（4～20分）、進(jìn)食時(shí)間（2～10分）、食物選擇（2～10分）、食欲（3～15 分）、吞咽癥狀（14～70 分）、語言交流（2～10 分）、社會交往（5～25 分）、睡眠（2～10 分）、疲勞（3～15 分），總分44～220 分，得分越高，表明生活質(zhì)量越低。④不良事件：比較兩組患者干預(yù)過程中窒息、嗆咳、噎食的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料（語言功能、生活質(zhì)量）用±s描述，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（不良事件）用率描述，行χ2檢驗(yàn)，等級資料（吞咽功能）行秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能比較

與對照組比較，研究組吞咽功能更優(yōu)（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組吞咽功能比較［n（%）］

2.2 兩組患者語言功能比較

干預(yù)前，兩組語言功能（FDA）評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)4 周后，兩組評分均有顯著降低（P＜0.05），研究組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組語言功能比較（±s，分）

表2 兩組語言功能比較（±s，分）

組別研究組對照組例數(shù)（n）33 33 FDA t P干預(yù)前20.35±3.07 20.61±3.18 0.338 0.737干預(yù)后12.45±2.69*15.05±3.44*3.420 0.001

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)前，兩組患者生活質(zhì)量（SWAL-QOL）評分無顯著差異（P＞0.05），干預(yù)4 周后，兩組評分均有顯著提高（P＜0.05），研究組顯著高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

表3 兩組生活質(zhì)量比較（±s，分）

后干勞預(yù)9.23±1.59*7.68±1.35*4.269 0.000預(yù)疲前干6.02±1.51 6.18±1.26 0.467 0.642預(yù)后眠干7.65±1.38*6.12±1.55*4.235 0.000睡前4.53±1.37預(yù)4.60±1.22 0.219 0.827干后往預(yù)2.116 0.038交干17.14±3.15*15.27±3.98*會社前預(yù)干0.291 0.772 12.34±2.28 12.16±2.73流后預(yù)3.986 0.000交干6.86±1.21*5.73±1.09*言語前預(yù)干4.93±1.12 4.78±1.65 0.432 0.667后狀預(yù)3.989 0.000癥干46.75±5.58*41.43±5.25*咽前吞預(yù)0.246 0.806干29.56±4.03 29.81±4.22后預(yù)欲干11.36±2.05*9.87±2.68*2.537 0.014食前預(yù)7.11±1.29 0.226 0.822干7.04±1.23后擇預(yù)3.283 0.002選干6.62±1.51*5.35±1.63*物前食預(yù)4.38±1.29 4.27±1.33 0.341 0.734干后間預(yù)時(shí)干7.15±1.62*5.89±1.43*3.350 0.001進(jìn)食前預(yù)4.31±1.19 4.52±1.27 0.693 0.491干后懼預(yù)3.430 0.001恐干15.26±2.28*13.15±2.70*食進(jìn)前預(yù)干0.484 0.630 10.02±2.76 10.34±2.61康后預(yù)2.053 0.044健干19.07±2.12*17.58±3.59*理心前預(yù)干0.274 0.785 13.23±2.67 13.39±2.04擔(dān)后預(yù)負(fù)干6.28±1.57*5.45±1.03*2.539 0.014理心前預(yù)干4.69±1.22 4.53±1.25 0.526 0.601數(shù)33 33例別組組究組t P照研對

2.4 兩組患者不良事件比較

研究組不良事件發(fā)生率（3.03%）比對照組（24.24%）顯著降低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組不良事件比較［n（%）］

3 討論

吞咽障礙合并構(gòu)音障礙在臨床上較為常見，患者主要表現(xiàn)為易嗆咳、不能夠進(jìn)食某些食物、食物長時(shí)間殘留在口腔內(nèi)難以下咽，該病可由神經(jīng)功能缺損引起，腦卒中、延髓麻痹等基礎(chǔ)性疾病均可導(dǎo)致吞咽困難［8］。由于攝食活動受限，吞咽障礙患者易出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥，部分患者伴有語言功能障礙，極大降低患者生活質(zhì)量，需盡早采取干預(yù)措施［9，10］。

吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練包括攝食指導(dǎo)、口腔肌群及頸部活動訓(xùn)練等，能夠訓(xùn)練患者口腔器官功能，增強(qiáng)口咽部肌肉力度，同時(shí)改善各肌肉之間的協(xié)調(diào)性，降低患者吞咽難度，而且能夠減少誤吸、嗆咳等情況發(fā)生，有助于患者順利吞咽食物，保證每餐營養(yǎng)攝入，維持各項(xiàng)生理功能。還可改善患者構(gòu)音障礙，使其準(zhǔn)確地完成發(fā)音。在干預(yù)過程中，患者處于相對被動地位，導(dǎo)致其依從性偏低，整體干預(yù)效果較為局限［11，12］。引導(dǎo)式健康教育注重在宣教過程中引導(dǎo)患者思考、想象，使其變被動為主動，充分激發(fā)自身潛能和學(xué)習(xí)興趣，同時(shí)促進(jìn)患者更好地集中注意力，提高健康教育效果。且將康復(fù)訓(xùn)練方案與患者自主想象的方案進(jìn)行對比，能夠幫助患者更好地理解并記憶康復(fù)訓(xùn)練流程，牢記相關(guān)注意事項(xiàng)，積極配合指導(dǎo)［13］。

干預(yù)后研究組吞咽功能與對照組比較，前者更優(yōu)。引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練通過冰凍棉簽刺激等措施誘發(fā)吞咽反射，提高患者軟腭和咽部的敏感度，而且能夠訓(xùn)練患者口腔器官，增強(qiáng)口咽部肌群力量、協(xié)調(diào)性，有助于患者順利吞咽食物，從而改善吞咽功能［14］。研究組FDA評分（12.45±2.69分）與對照組（15.05±3.44 分）比較，前者更低。引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練可充分訓(xùn)練患者發(fā)音的相關(guān)肌肉，協(xié)調(diào)唇、軟腭、舌等部位的功能，使其配合完成發(fā)音訓(xùn)練，減輕患者構(gòu)音異?，F(xiàn)象，從而提高語言功能。本研究中，研究組SWAL-QOL 評分與對照組比較，前者更高［15］。分析其原因，引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練可提高患者對吞咽障礙的認(rèn)知水平，使其正確意識到配合康復(fù)訓(xùn)練的必要性，從而積極配合干預(yù)，勇敢對抗疾病，減輕心理負(fù)擔(dān)，促進(jìn)患者吞咽功能和語言功能恢復(fù)，使其更好地完成攝食、語言交流等日?；顒?，改善自身營養(yǎng)狀況和社會交往能力，從而提高生活質(zhì)量［16］。此外，研究組不良事件發(fā)生率（3.03%）與對照組（24.24%）比較，前者更低。引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練對患者進(jìn)行專業(yè)性指導(dǎo)，使其正確掌握康復(fù)訓(xùn)練和攝食技巧，改善吞咽困難情況，從而降低相關(guān)不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，引導(dǎo)式健康教育聯(lián)合吞咽、語言康復(fù)訓(xùn)練用于吞咽障礙合并構(gòu)音障礙患者，可促進(jìn)吞咽功能、語言功能恢復(fù)，患者生活質(zhì)量有顯著改善，能夠減少不良事件的發(fā)生，值得推廣。