王倩 韓碩 陳艾婷 李世博 何雅琪 程文波 冀飛*

1 解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)學(xué)部(北京 100853)

2 國家耳鼻咽喉疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(北京 100853)

3 聾病教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京 100853)

4 聾病防治北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(北京 100853)

5 浙江中醫(yī)藥大學(xué)（杭州 310053）

真耳分析（real-ear measurements,REM）[1]，是唯一可以客觀驗(yàn)證助聽器在患者個(gè)體耳道內(nèi)的放大情況的方法。REM 作為助聽器驗(yàn)配標(biāo)準(zhǔn)流程中首要推薦驗(yàn)證方法，在我國以及美國、英國、澳大利亞等助聽器驗(yàn)配指南中均有提及[2,3]。但是根據(jù)已有REM 臨床使用調(diào)查顯示[4]，盡管備受聽力學(xué)專業(yè)組織推薦，REM 的實(shí)際使用比例僅在20%～50%。由Kirkwood[5]公布的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，雖然57%的助聽器驗(yàn)配機(jī)構(gòu)擁有REM 設(shè)備，但其中只有34%的受訪機(jī)構(gòu)在一直使用。即在全部受訪機(jī)構(gòu)中，常規(guī)使用REM 的比例僅有19%，剩下81%的驗(yàn)配中心僅依賴助聽器制造商軟件的快速驗(yàn)配（rapid matching）進(jìn)行選配。Mueller（2005）、Mueller 和Picou（2010）也有類似的發(fā)現(xiàn)[6,7]。通過快速驗(yàn)配的助聽器與通過REM 驗(yàn)配的助聽器表現(xiàn)出的差異，可以一定程度上解釋助聽器使用率低和對助聽器使用存在困惑的原因。

有學(xué)者認(rèn)為[8]，臨床驗(yàn)配不通過REM 進(jìn)行驗(yàn)證可能會導(dǎo)致助聽器選配效果的不佳，尤其在可聽度方面，這是佩戴者對助聽器效果不滿意的主要原因。文獻(xiàn)表明[9]，相較使用廠家提供的快速算法進(jìn)行驗(yàn)配（即快速驗(yàn)配），利用REM 設(shè)備進(jìn)行真耳有助響應(yīng)(rear ear aided response，REAR)的測試并按照目標(biāo)公式匹配調(diào)試的助聽器可以帶來更高的可聽度。本研究意在評估使用REM 驗(yàn)配以及快速驗(yàn)配方法調(diào)試對患者言語理解力和滿意度等方面的影響。

1 研究方法

1.1 研究對象

本研究患者納入標(biāo)準(zhǔn)為：⑴年齡在50 到80 歲之間（2）雙耳對稱性輕度至重度聽力損失者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)通過認(rèn)知能力篩查確認(rèn)為認(rèn)知障礙患者；(2)外耳畸形；(3)近90 天內(nèi)外耳道滲出；(4)近90天內(nèi)有突發(fā)性聽力減退或聽力迅速減退病史；(5)急性耳鳴（一般指耳鳴時(shí)間在3月以內(nèi)）；(6)近90天內(nèi)有單耳突發(fā)性聽力減退，或近期發(fā)作的聽力減退；(7)外耳道耵聹栓塞或外耳道異物（耵聹或異物取出后可入選）；(8)耳部疼痛或不適；（9）需要助聽器轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)的患者。

27 位助聽器驗(yàn)配患者納入本研究,其中男性16例，女性11 例，患者平均年齡67.67±17.59 歲?；颊咦笥叶?FA(0.5、1、2、4kHz)聽力均值分別為63.9±9.1dB HL 和64.8±9.8dB HL。按使用經(jīng)驗(yàn)將患者分為兩組：（1）有經(jīng)驗(yàn)組，納入標(biāo)準(zhǔn)為有助聽器使用經(jīng)驗(yàn)的患者（即助聽器使用時(shí)間大于1年，每日佩戴時(shí)間超過8 小時(shí)），單耳或雙耳佩戴助聽器。本組共納入14 位受試者，26 耳。（2）新患者組，是指存在聽力障礙，但從未佩戴過助聽器的患者，入選本研究后單耳或雙耳試戴新助聽器。本組共13位受試者，21耳。所有患者均自愿參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 測試流程

本研究中所有患者驗(yàn)配助聽器所使用的處方公式均為NAL-NL2。每位受試者需在驗(yàn)配前后/佩戴前后進(jìn)行4 次測試，時(shí)間節(jié)點(diǎn)分別為：未助聽、首次快速驗(yàn)配、REM首次匹配和REM二次匹配。

1 )未助聽：裸耳未戴助聽器。

2 )首次快速驗(yàn)配：新患者組使用助聽器驗(yàn)配軟件中的NAL-NL2 公式進(jìn)行快速驗(yàn)配，并根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行微調(diào)；有經(jīng)驗(yàn)組為既有狀態(tài)。

3 )REM 首次匹配：REM 測試時(shí)按照NAL-NL2公式確定的目標(biāo)響應(yīng)進(jìn)行匹配，然后根據(jù)患者主觀感受進(jìn)行微調(diào)。

4 )REM 二次匹配：經(jīng)過1 個(gè)月的適應(yīng)期后，再次進(jìn)行目標(biāo)曲線匹配及微調(diào)。新患者組及有經(jīng)驗(yàn)組驗(yàn)配流程見附件1和2。

測試采用隨機(jī)單盲測試,結(jié)果分別記錄為未助聽、首次快速驗(yàn)配、REM首次匹配、REM二次匹配。

2.2.4 配備安全防護(hù)用品 半專業(yè)撲火隊(duì)每名隊(duì)員每2年阻燃服、手套、毛巾、作訓(xùn)鞋、掛包各1套(雙、條)。手電、燈具和水壺各1個(gè)(把)撲火裝備，二號撲火工具20把、風(fēng)力滅火機(jī)2臺、油箱2個(gè)，油鋸1臺，背包1個(gè)(背包內(nèi)有打火機(jī)、火柴、創(chuàng)可貼、風(fēng)油精等應(yīng)急用品)，每個(gè)隊(duì)配有防火宣傳禁火旗10-20面，防火裝備置物架3-4個(gè)，應(yīng)急報(bào)警宣傳喇叭3-4個(gè)，防火宣傳警示教育銅鑼銅鐘2-3個(gè)等。對配置的裝備、機(jī)具統(tǒng)一放置，登記造冊，專人管理，防止損壞丟失，保持完好備用。消防隊(duì)負(fù)責(zé)消防器材管理，使之保持良好狀態(tài)，做好快速應(yīng)急準(zhǔn)備、積極主動(dòng)高效出擊。

1.2.2 測試方法

REM 操作方法按照《英國聽力協(xié)會使用探管傳聲器測試驗(yàn)證助聽器的指南（2018）》進(jìn)行[8]。測試使用耳?？桑ˋurical 設(shè)備型號1053）真耳分析儀。所有受試者在首次快速驗(yàn)配和兩次REM 匹配調(diào)試后進(jìn)行REAR 測試，每次測試分別在50、65、80 dB SPL 測試聲強(qiáng)度下獲得響應(yīng)曲線。每個(gè)節(jié)點(diǎn)還需進(jìn)行言語識別率、IOI-HA 問卷及SII 評估（詳見1.2.3評估項(xiàng)目）。

1.2.3 評估項(xiàng)目

(1)言語識別率(speech recognition score,SRS)測試語料為普通話單音節(jié)測聽表[9]，每表50詞，共7張表。為直觀反映日常交流言語識別能力，給聲信號級統(tǒng)一為65 dB SPL，揚(yáng)聲器和氣導(dǎo)耳機(jī)均經(jīng)過校準(zhǔn)，揚(yáng)聲器言語聲源方向?yàn)?°。

（2）IOI-HA調(diào)查問卷

對受試者采用助聽器效果國際條目（IOI-HA）問卷[10]，評估助聽器效果、活動(dòng)受限、參與程度、助聽器滿意度和健康相關(guān)的生活質(zhì)量的影響。

（3）SII

言語可懂度指數(shù)(speech intelligibility index，SII）[11]代表聆聽者可以聽到的言語聲比例，范圍在0～1 之間?；颊咄瓿蒖EAR 后，不同刺激聲強(qiáng)度的助聽SII可通過REAR保存的數(shù)據(jù)計(jì)算獲得。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 研究結(jié)果

2.1 快速驗(yàn)配和REM驗(yàn)配方法測試差異

2.1.1 頻響差值分析

本研究計(jì)算在不同信號級下、不同頻率下所有受試者的REAR頻響平均值，做蛛網(wǎng)圖如圖1所示。每副蛛網(wǎng)圖代表一個(gè)強(qiáng)度值下的結(jié)果，其中黑色實(shí)線代表各頻率下目標(biāo)值的平均數(shù)，紅色虛線代表快速驗(yàn)配的頻響均值，藍(lán)色虛線代表REM 驗(yàn)配（首次）程序下的均值。

圖1 各強(qiáng)度、各頻率下頻響均值蛛網(wǎng)圖Fig.1 The spider diagram of average frequency response under each intensity and frequency

將各強(qiáng)度下所有受試者的測試值進(jìn)行平均，比較不同頻率下目標(biāo)值均值、快速驗(yàn)配程序的頻響值均值、REM 首次驗(yàn)配程序的REAR 頻響值均值，并計(jì)算差值，如表1a?？梢奟EM 驗(yàn)配方法均值的差值普遍更小。

表1a 不同頻率目標(biāo)值均值、快速程序的頻響值均值差值、REM首次匹配程序的REAR頻響值均值差值Table 1a Mean value of target frequency,mean differences of rapid matching program and first REM matching program

2.1.2 REM驗(yàn)配方法與快速驗(yàn)配方法差異的分析

本研究計(jì)算每位受試者使用快速驗(yàn)配方法時(shí)和目標(biāo)值的差值絕對值，以及使用REM 驗(yàn)配方法時(shí)和目標(biāo)值的差值絕對值，通過Wilcoxon 檢驗(yàn)進(jìn)行比較結(jié)果如表1b所示，在頻率范圍250Hz-4000Hz內(nèi)，除頻率1000Hz 強(qiáng)度為65dB SPL 與80dB SPL 的P＞0.05,結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，其他P結(jié)果均小于0.05，結(jié)果顯示REM驗(yàn)配方法距離目標(biāo)值的差異絕對值要顯著地優(yōu)于快速驗(yàn)配方法。

表1b 快速驗(yàn)配和REM驗(yàn)配差異Wilcoxon單邊檢驗(yàn)的PTable 1b P of Wilcoxon unilateral test for difference between rapid matching and REM matching

本研究同時(shí)檢驗(yàn)REM 驗(yàn)配方法和快速驗(yàn)配方法在SII（助聽言語可懂度指數(shù)）上的差異，如表2所示，可見三種信號級下的P均＜0.001，統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著差異。對快速驗(yàn)配的SII 得分和REM 驗(yàn)配后SII 得分進(jìn)行配對樣本的Wilcoxon 檢驗(yàn)，結(jié)果顯示兩者具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.001），提示REM 驗(yàn)配后，SII得分可以得到顯著提高。

表2 REM驗(yàn)配方法和快速驗(yàn)配方法在SII（助聽言語可懂度指數(shù)）的差異Table 2 Difference between REM matching method and rapid matching method in SII

2.1.3 IOI-HA調(diào)查問卷結(jié)果

本研究繪制快速驗(yàn)配方法和REM 驗(yàn)配方法在IOI-HA 問卷的調(diào)查結(jié)果，繪制散點(diǎn)圖如圖2所示。兩者得分一致則位于45 度線，如圖中灰色所示。結(jié)果顯示絕大多數(shù)點(diǎn)都在45 度線的左上方。紅色明顯高于灰線，REM 驗(yàn)配方法得分均值高于快速驗(yàn)配方法得分均值。對快速驗(yàn)配和REM 驗(yàn)配得分進(jìn)行配對樣本的Wilcoxon檢驗(yàn)，P=0.000＜0.0001，結(jié)果具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2 快速驗(yàn)配方法和REM驗(yàn)配方法的IOI-HA調(diào)查問卷結(jié)果Fig.2 IOI-HA questionnaire results of rapid matching method and REM matching method

2.2 不同因素對SRS的影響

患者在四個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)SRS得分均值逐漸增加，表3顯示了性別、年齡、助聽器使用經(jīng)驗(yàn)、外形、通道數(shù)因素對患者言語識別率無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P＞0.05）。

2.2.1 性別因素對SRS的影響

圖3顯示，不同性別患者的SRS 值在幾個(gè)測試時(shí)間節(jié)點(diǎn)，即SRS 未助聽、SRS 首次快速驗(yàn)配、SRS首次匹配、SRS 二次匹配，其言語識別率均值逐漸增加。表3顯示了性別因素對SRS 的影響結(jié)果，Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果顯示各節(jié)點(diǎn)P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

圖3 性別因素對SRS的影響Fig.3 Influence of gender on SRS

2.2.2 年齡因素對SRS的影響

圖4顯示不同的年齡患者的SRS 值在四個(gè)測試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語識別率均值逐漸增加。中青年組（55 歲及以下）組SRS 均值比老年組（55 歲以上）組SRS 得分高，Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)結(jié)果如表3所示，SRS 未助聽組P＜0.05，結(jié)果具有顯著差異，其余三組P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

2.2.3 助聽器使用經(jīng)驗(yàn)對SRS的影響

圖5顯示不同助聽器使用經(jīng)驗(yàn)患者的SRS值在四個(gè)測試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語識別率均值逐漸增加。表3顯示了Kruskal-Wallis統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果（P＞0.05），無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

圖5 受試者經(jīng)驗(yàn)對SRS的影響Fig.5 The effect of subjects'experience on SRS

2.2.4 助聽器設(shè)備外形對SRS的影響

圖6顯示使用不同助聽器設(shè)備患者的SRS 值在四個(gè)測試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語識別率均值逐漸增加。表3顯示Kruskal-Wallis 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果，SRS首次快速驗(yàn)配、SRS 首次匹配、SRS 二次匹配P均＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，提示不同助聽器外形對SRS沒有顯著影響。

圖6 助聽器設(shè)備外形對SRS的影響Fig.6 Influence of shape of hearing aids on SRS

2.2.5 助聽器通道數(shù)對SRS的影響

圖7顯示使用不同助聽器設(shè)備通道患者的SRS值在四個(gè)測試時(shí)間節(jié)點(diǎn)言語識別率均值逐漸增加。14 通道助聽器均值最高。表3顯示Kruskal-Wallis 統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)的結(jié)果，SRS 首次匹配P＜0.05，結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他P＞0.05,無統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異。

圖7 助聽器設(shè)備通道數(shù)對SRS的影響Fig.7 Influence of channel number of hearing aids on SRS

3 討論

驗(yàn)配師為患者選配助聽器通常是通過助聽器調(diào)試軟件中相應(yīng)處方公式計(jì)算得出的值作為助聽器目標(biāo)選配增益，該值為統(tǒng)計(jì)學(xué)均值[12]。Aazh[13]報(bào)道當(dāng)選擇NAL-NL1 為目標(biāo)公式時(shí)，71%的受試者助聽器增益與目標(biāo)公式之間相差達(dá)10 dB 甚至更多。由于患者存在外耳道大小、長度、共振峰等個(gè)體差異，以及聽覺過敏、堵耳效應(yīng)等聲學(xué)效應(yīng)，都會導(dǎo)致實(shí)際使用驗(yàn)配公式進(jìn)行目標(biāo)選配后的增益因人而異，因此與真正意義上的精準(zhǔn)驗(yàn)配還有差距。為提高患者的臨床滿意度，并滿足其個(gè)性化的心理需求，使用REM 驗(yàn)配顯得尤為重要。本研究中患者未助聽、首次快速、REM 首次匹配、REM 二次匹配的SRS 均值逐漸增加。通過計(jì)算在50、65 和80dB SPL 強(qiáng)度下、不同頻率受試者的頻響平均值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藍(lán)色虛線都距離黑色實(shí)線更近，可以認(rèn)為REM 驗(yàn)配方法下各頻率測得的頻響值和目標(biāo)值比較接近。其中強(qiáng)度為80dB SPL 時(shí)三種線型的差別不大，說明該強(qiáng)度下目標(biāo)值、快速驗(yàn)配程序的頻響值、REM 首次匹配驗(yàn)配程序的頻響值比較接近。同時(shí)患者SII 及IOI-HA 調(diào)查問卷結(jié)果均提示相較使用廠家提供的快速算法進(jìn)行驗(yàn)配，利用REM 測試并按照目標(biāo)公式匹配調(diào)試助聽器可以為患者帶來更好的效果。

言語可懂度指數(shù)SII 分值越高，代表可以獲得的語音信息越多[14]。本研究比較REM 驗(yàn)配和快速方法的SII 差異，在三種強(qiáng)度下統(tǒng)計(jì)結(jié)果具有顯著差異（P均＜0.001），說明REM 驗(yàn)配方法的SII 值也要顯著優(yōu)于快速方法。Sanders 等人[15]采用REM 設(shè)備按照NAL-NL2 公式進(jìn)行了驗(yàn)證和匹配調(diào)試，比較了五家主要制造商的高級助聽器的REAR，發(fā)現(xiàn)按照廠家軟件的快速驗(yàn)配方法提供的助聽增益更少，尤其在輕聲輸入時(shí)更為明顯，言語可懂度指數(shù)（SII）更低。

在對成人進(jìn)行助聽器驗(yàn)配時(shí)，有較多原因會影響患者的個(gè)性化選配，例如常規(guī)驗(yàn)配后常常會出現(xiàn)堵耳效應(yīng)或響度重振嚴(yán)重的情況；外中耳結(jié)構(gòu)性改變及助聽器更新?lián)Q代后出現(xiàn)適應(yīng)困難等[16]。由于其有較強(qiáng)的主觀意識和心理聲學(xué)問題，因此助聽器放大的細(xì)微效果差異會影響患者的主觀感受。本研究統(tǒng)計(jì)IOI-HA 問卷的調(diào)查結(jié)果顯示，REM 驗(yàn)配得分均值高于快速驗(yàn)配，提示使用REM 驗(yàn)配方法為患者帶來更高的效果滿意度。Amlani 等[17]研究REM 驗(yàn)配方法對患者滿意度的影響,發(fā)現(xiàn)REM 驗(yàn)配方案有效減少了患者的情緒困擾,并提高其對服務(wù)的滿意度。Ryall 等[18]發(fā)現(xiàn)大多數(shù)患者都有興趣了解更多關(guān)于REM 的信息。研究結(jié)果為聽力學(xué)家提供了建議，臨床更推薦使用REM 進(jìn)行定量測試，通過精準(zhǔn)調(diào)試助聽器增益幫助患者獲得更滿意的助聽器效果。

4 結(jié)論

臨床使用REM 驗(yàn)配方法并按照目標(biāo)公式匹配調(diào)試助聽器，比快速驗(yàn)配方法進(jìn)行驗(yàn)配可以為患者帶來更高的言語可懂度及滿意度。

附件1和附件2轉(zhuǎn)238頁

附件1

附件2