李秀娟,欒小娟,南京柱,張 旭

(1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院,北京 100050;2.青島市第三人民醫(yī)院,山東 青島 266041;3.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心,北京 100853)

皮肌炎(Dermatomyositis)是臨床上較為少見(jiàn)的一種自身免疫性疾病,常表現(xiàn)為四肢酸痛、腫脹無(wú)力,一般累及肺臟、腎臟、心臟、關(guān)節(jié)等[1-2].由于皮肌炎的發(fā)病機(jī)制尚不明確,且發(fā)病特點(diǎn)、臨床指征不具有特異性,暫無(wú)對(duì)皮肌炎的診斷標(biāo)準(zhǔn).目前對(duì)皮肌炎的診斷大多以臨床癥狀、肌電圖、影像學(xué)檢查多方面聯(lián)合為主.皮肌炎的診斷依據(jù)大多來(lái)自1975年的Bohan/Peter建議的診斷標(biāo)準(zhǔn)及2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4].由于肌電圖和影像學(xué)檢查相對(duì)于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)相對(duì)復(fù)雜,而血液學(xué)檢測(cè)相對(duì)容易,通過(guò)對(duì)血液學(xué)標(biāo)志物的研究,尋找對(duì)皮肌炎具有診斷價(jià)值的指標(biāo)變得尤為重要.近幾年國(guó)內(nèi)研究[5-6]報(bào)道,皮肌炎患者合并間質(zhì)性肺疾病時(shí),一些腫瘤標(biāo)志物水平顯著升高,并具有一定的臨床診斷價(jià)值.本研究旨在通過(guò)研究癌胚抗原(CEA)、甲胎蛋白(AFP)、糖類抗原125(CA125)、NSE、CYFRA211、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)(RBC)及WBC水平在疾病組和正常組中的差異,找出對(duì)皮肌炎有影響的血清學(xué)指標(biāo),對(duì)皮肌炎的實(shí)驗(yàn)室診斷提供幫助.

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn):2019年1月—2022年4月在解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心風(fēng)濕病科進(jìn)行住院治療的初診患者;明確診斷為皮肌炎,所有病例的診斷依據(jù)均為1975年Bohan/Peter建議的DM/PM診斷標(biāo)準(zhǔn)或2004年歐洲神經(jīng)肌肉疾病中心提出的《特發(fā)性炎性肌病分類診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3-4];病情穩(wěn)定,無(wú)合并惡性腫瘤及其他慢性消耗性疾病.

排除標(biāo)準(zhǔn):診斷有皮肌炎,但不是因皮肌炎住院的患者;生存狀態(tài)差的患者.

1.2 研究方法

將所有樣本按照是否患皮肌炎分為疾病組和對(duì)照組,其中疾病組共90例,男41例,女49例;對(duì)照組85例,男37例,女48例.對(duì)疾病組和對(duì)照組的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、血壓及各血液指標(biāo)分別進(jìn)行研究分析.

1.3 儀器與試劑

由于本研究為回顧性分析,故通過(guò)查詢醫(yī)院病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)患者的年齡、性別、BMI、血壓等基本情況,并在實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)(Laboratory Information System,LIS)中查詢患者CEA、AFP、CA125、CYFRA211、NSE、鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原(SCC)、RBC、WBC等結(jié)果.其中CEA、AFP、CA125、NSE、CYFRA211采用羅氏 Cobas8000-E601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光分析儀及其原裝試劑盒檢測(cè).SCC采用雅培i2000SR全自動(dòng)免疫分析及其原裝試劑盒檢測(cè).RBC和WBC為XN-9000 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀(SYSMEX公司,日本)測(cè)得.所有結(jié)果均有當(dāng)日質(zhì)控結(jié)果做保證,均不存在失控情況.

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析.本研究所有資料均為偏態(tài)分布,因此,統(tǒng)一采用中位數(shù)[M(P25～P75)]表示,建立模型采用二元Logistic回歸,診斷效能采用ROC曲線分析.以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 疾病組與對(duì)照組的基本信息及各指標(biāo)的差異分析

將疾病組和對(duì)照組比較后發(fā)現(xiàn)年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).疾病組的CYFRA211、NSE、WBC水平較對(duì)照組顯著升高(P<0.001).而 SCC、RBC水平則較對(duì)照組降低(P<0.05).兩組間CEA、AFP、CA125水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05).見(jiàn)表1、圖1.

表1 疾病組與對(duì)照組基本信息及血清標(biāo)志物水平分析Tab.1 Analysis of basic information and serum marker level between disease group and control group

圖1 WBC、CYFRA211及NSE水平在疾病組與對(duì)照組的表達(dá)差異Fig.1 Different expression of WBC,CYFRA211 and NSE levels between disease group and control group

2.2 皮肌炎的危險(xiǎn)因素 Logistic 回歸分析

根據(jù)皮肌炎臨床特征及與疾病的關(guān)系,RBC、SCC和皮肌炎疾病本身的相關(guān)性較差,且為了消除同質(zhì)性干擾,RBC與SCC不予進(jìn)入模型并舍棄這兩項(xiàng)指標(biāo).最終將疾病組與對(duì)照組比較后的具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)CYFRA211、NSE和WBC代入二元Logistic回歸分析(Forward:Conditional法),建立Logistic 回歸模型.見(jiàn)表2.

表2 基于CYFRA211、WBC和NSE建立的Logistic回歸模型Tab.2 Logistic regression model based on CYFRA211,WBC and NSE

2.3 基于CYFRA211、WBC和NSE的Logistic回歸與ROC曲線對(duì)皮肌炎的診斷價(jià)值

通過(guò)對(duì)CYFRA211、WBC和NSE進(jìn)行Logistic回歸后得到預(yù)測(cè)概率,將預(yù)測(cè)概率帶入ROC曲線分析進(jìn)行三者聯(lián)合診斷皮肌炎的效能比較.單獨(dú)診斷皮肌炎時(shí)CYFRA211的約登指數(shù)為0.369,診斷特異度和敏感度分別為0.783、0.587;WBC的約登指數(shù)為0.452,特異度和敏感度分別為0.986、0.467;NSE的約登指數(shù)為0.557,特異度和敏感度分別為0.957、0.600.將三者進(jìn)行聯(lián)合檢測(cè)后,約登指數(shù)為0.729,特異度和敏感度分別為0.942、0.787.單獨(dú)檢測(cè)CYFRA211、WBC和NSE時(shí),ROC曲線下面積均小于三者聯(lián)合檢測(cè)時(shí)ROC曲線下面積(0.923).見(jiàn)表3、圖2.

表3 基于CYFRA211、WBC和NSE的Logistic回歸與ROC曲線對(duì)皮肌炎的診斷效能Tab.3 Diagnostic efficacy of Logistic regression and ROC curve based on CYFRA211,WBC and NSE for dermatomyositis

圖2 WBC、CYFRA211、NSE單獨(dú)及聯(lián)合診斷皮肌炎R(shí)OC曲線分析Fig.2 ROC curve analysis of WBC,CYFRA211 and NSE in individual and cooperative diagnosis of dermatomyositis

3 討 論

皮肌炎是一種自身免疫性疾病,主要表現(xiàn)為肌肉痛和四肢無(wú)力等,常常并發(fā)其他器官的損傷,嚴(yán)重者甚至合并惡性腫瘤.目前,皮肌炎的5 a生存率為50%～80%,且早期不易發(fā)現(xiàn),常規(guī)體檢很難覆蓋到皮肌炎診斷,所以經(jīng)常出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[7].

目前,我國(guó)并無(wú)官方數(shù)據(jù)顯示的皮肌炎的發(fā)病率,但國(guó)外數(shù)據(jù)顯示皮肌炎的發(fā)病率約為0.6～1/萬(wàn)人[8].有研究[9]稱,皮肌炎女性發(fā)病率是男性的兩倍.本研究收集3 a的皮肌炎住院患者病例,發(fā)現(xiàn)女性患者略多于男性患者,發(fā)病多集中在33～56歲.目前有報(bào)道[10]顯示,皮肌炎老年人發(fā)病較多,還有研究[11]稱皮肌炎發(fā)病年齡多在45周歲以上,與本研究皮肌炎患者發(fā)病年齡相當(dāng).由于本研究病例剔除了惡病質(zhì)及晚期預(yù)后較差的患者,多屬于穩(wěn)定期患者,所以患者相對(duì)于其他研究年齡較小.

本研究發(fā)現(xiàn),疾病組CYFRA211、NSE、WBC水平較對(duì)照組顯著升高,CEA、AFP、CA125水平差異不明顯,其余雖有差異,但在二元Logistic建模時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)疾病的預(yù)測(cè)作用較小.因此,本研究主要探討CYFRA211、NSE、WBC與皮肌炎的關(guān)系.CYFRA211是細(xì)胞角蛋白19的可溶性片段[12],主要是在細(xì)胞惡性增殖時(shí)大量釋放入血,導(dǎo)致其在體內(nèi)水平升高,在人體的肺和乳腺等上皮中常見(jiàn).正常人分泌的CYFRA211水平極低,因此,它是一個(gè)較好的預(yù)測(cè)人體肺部和乳腺等位置出現(xiàn)病變指標(biāo).NSE作為酸性糖蛋白,由神經(jīng)元或神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞分泌而來(lái),主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng).有研究[13]報(bào)道,NSE是一種糖酵解酶,參與糖酵解的過(guò)程.WBC在人體產(chǎn)生急性時(shí)相反應(yīng)時(shí)發(fā)生改變,如感染與應(yīng)激狀態(tài)以及炎癥時(shí)均會(huì)導(dǎo)致WBC的升高.

皮肌炎目前多認(rèn)為與體液免疫因素、細(xì)胞免疫因素、遺傳因素、環(huán)境因素以及感染等有關(guān)[14-16],1型干擾素在皮肌炎的體液免疫中具有非常重要的作用.GREENBERG S A研究[17]發(fā)現(xiàn),干擾素可以誘導(dǎo)免疫傳遞引起血管內(nèi)皮改變,從而產(chǎn)生炎性細(xì)胞.而細(xì)胞免疫主要是通過(guò)細(xì)胞的增殖分化、細(xì)胞凋亡、免疫反應(yīng)來(lái)完成[14].CYFRA211在細(xì)胞增殖分化過(guò)程中升高較為明顯,可能與皮肌炎的發(fā)病機(jī)制有一定的關(guān)系.環(huán)境因素和遺傳因素是目前研究皮肌炎的重要因素,雖然目前說(shuō)法不一,但普遍認(rèn)為HLA基因、輻射等遺傳及環(huán)境因素是影響皮肌炎發(fā)病的重要因素[15].皮肌炎雖然是一種發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的自身免疫性疾病,但它的本質(zhì)還是一種炎癥.因此,在皮肌炎的疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中,WBC發(fā)生相應(yīng)的變化并顯著升高.本研究中疾病組WBC水平高于對(duì)照組,與之吻合.另外,皮肌炎易并發(fā)肺部病變,且目前的研究多認(rèn)為皮肌炎容易伴發(fā)肺間質(zhì)病變,且很多確診皮肌炎患者存在肺間質(zhì)病變的情況[18].CYFRA211和NSE都是肺部指向性較好的指標(biāo),在肺部細(xì)胞產(chǎn)生病變時(shí),CYFRA211和NSE升高較為顯著.本研究中,CYFRA211和NSE在皮肌炎患者中的表達(dá)明顯高于對(duì)照組(P<0.05),因此,我們可以認(rèn)為CYFRA211、NSE和WBC是非常好的用于評(píng)價(jià)皮肌炎的臨床血液學(xué)指標(biāo).

將CYFRA211、NSE和WBC這3個(gè)具有臨床意義的指標(biāo)代入二元Logistic中,通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)單一檢測(cè)CYFRA211、NSE和WBC的曲線下面積均小于三者聯(lián)合后檢測(cè)的曲線下面積,三者聯(lián)合檢測(cè)靈敏度和特異性分別為0.787、0.942,曲線下面積為0.923.因此,三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)于皮肌炎的輔助診斷有較為明顯的臨床意義.

綜上所述,皮肌炎患者血清CYFRA211、NSE和WBC水平顯著高于對(duì)照組(P<0.05),三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)皮肌炎的實(shí)驗(yàn)室輔助診斷具有較大臨床價(jià)值.本研究也存在一些不足之處,如樣本量較小,且是單一中心研究,故覆蓋面較小.下一步我們將擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究,增加多項(xiàng)有意義血清學(xué)指標(biāo),并通過(guò)隨訪跟蹤及進(jìn)行生存分析,探討皮肌炎的診斷及預(yù)后.