竇東鋒 劉洪光 張麗芬

聊城市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，聊城 252000

慢性心力衰竭作為一種可因各種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)及功能上的改變，隨著疾病進(jìn)展而引起左心室收縮或充盈障礙所造成的臨床綜合征，被認(rèn)為是各類心血管疾病的最終階段，造成患者病死率高的最直接原因［1］。結(jié)合慢性心力衰竭的特征性表現(xiàn)顯示，在治療該病時(shí)仍然需要以藥物方案為主，從而達(dá)到延緩疾病惡化的目的，同時(shí)還可降低其他心血管合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不過對慢性心力衰竭而言，若長時(shí)期采用利尿劑治療非常容易產(chǎn)生藥物抵抗性，加之長時(shí)間的使用正性肌力藥物也可在一定程度上延長患者心肌收縮能力，增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)［2］。單硝酸異山梨酯作為一類血管擴(kuò)張劑，可對血管平滑肌產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)張效果，對心肌耗氧量產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用，增強(qiáng)心肌收縮能力，從而緩解患者癥狀及體征。培哚普利叔丁胺屬于第3代血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，可對血管平滑肌產(chǎn)生較強(qiáng)的擴(kuò)張作用，有效降低患者心肌耗氧量，提升心肌收縮能力［3］。本研究通過選用單硝酸異山梨酯聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療老年慢性心力衰竭，探討其臨床療效及對血清生長分化因子-15（GDF-15）、可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白（sST2）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

本研究為隨機(jī)對照試驗(yàn)，選取2019年2月至2021年1月聊城市第三人民醫(yī)院收治的老年慢性心力衰竭患者120例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各60例。對照組男35例、女25例，年齡（70.96±3.85）歲，病程（11.68±2.31）年，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例、Ⅲ期31例；觀察組男38例、女22例，年齡（71.55±4.03）歲，病程（11.41±2.78）年，心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)27例、Ⅲ期33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［4］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；均簽字同意本次試驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器功能障礙；急性或頑固性心力衰竭；既往有血管性水腫疾病史；風(fēng)濕性心臟瓣膜病導(dǎo)致的心力衰竭；存在良惡性腫瘤性疾病；合并存在溝通障礙或精神類疾??；存在較大死亡風(fēng)險(xiǎn)；合并存在老年癡呆及抑郁癥；對本次研究用藥有過敏史。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》基本原則。

2.方法

兩組均給予常規(guī)戒煙戒酒以及營養(yǎng)飲食干預(yù)，同時(shí)配合常規(guī)心力衰竭治療。對照組患者晨起飯前口服培哚普利叔丁胺［施維雅（天津）制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103382］治療，4 mg/次，1次/d。觀察組在其基礎(chǔ)上加用口服單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940041）治療，1片/次，2次/d。兩組治療1個(gè)月。

3.療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。按照《內(nèi)科學(xué)》［5］中標(biāo)準(zhǔn)分為顯效、有效及無效3個(gè)等級(jí)。顯效：患者臨床癥狀基本消失或有大幅度緩解；有效：患者臨床癥狀雖有所緩解，但仍突出，需進(jìn)一步治療；無效：患者臨床癥狀未得到有效改善甚至加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）心功能指標(biāo)。采用美國GE威曼彩色超聲診斷儀測量左心室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、每分心輸出量（CO）及每搏心輸出量（SV）。（3）血清生物標(biāo)志物水平。抽取靜脈血5 ml離心，3 000 r/min，10 min，離心半徑為0.5 cm，提取血清后，采用銳普熒光干式定量分析儀（武漢賽培生物科技有限公司）對N-末端B型利鈉肽（NT-proBNP）進(jìn)行檢測，采用酶聯(lián)免疫吸附法對血液胰島素生長因子-1（IGF-1）、肌鈣蛋白T（cTnT）、GDF-15、sST2水平進(jìn)行測量。（4）不良反應(yīng)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.兩組療效比較（表1）

表1 兩組老年慢性心力衰竭患者療效比較[例（%）]

觀察組臨床總有效率為85.00%（51/60），高于對照組70.00%（42/60），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.871，P=0.049）。

2.兩組心功能指標(biāo)比較（表2）

表2 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前后心功能指標(biāo)比較（）

注：兩組入院后均給予常規(guī)治療，對照組患者晨起飯前口服培哚普利叔丁胺治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用口服單硝酸異山梨酯治療，兩組均連續(xù)治療1個(gè)月；LVESD為左心室收縮末期內(nèi)徑，LVEF為左心室射血分?jǐn)?shù)，LVEDD為左心室舒張末期內(nèi)徑，CO為每分心輸出量，SV為每搏心輸出量

治療后65.76±6.83 70.81±6.51 2.359 0.033組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60 LVESD（mm）治療前58.14±5.10 58.23±4.26 0.063 0.951治療后51.69±4.27 42.55±5.31 5.416<0.001 LVEF（%）治療前37.58±4.26 38.10±4.09 0.422 0.682治療后47.63±6.15 59.78±5.01 7.168<0.001 LVEDD（mm）治療前62.50±7.23 61.99±7.08 0.220 0.829治療后54.63±8.14 46.78±8.10 2.967 0.011 CO（L/min）治療前4.23±0.59 4.30±0.62 0.348 0.733治療后5.09±0.64 5.57±0.68 2.181 0.048 SV（ml）治療前61.54±6.77 62.20±5.91 0.335 0.743

治療前，兩組患者LVESD、LVEDD、LVEF、CO、SV指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，觀察組LVESD、LVEDD指標(biāo)均低于對照組，LVEF、CO、SV指標(biāo)均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

3.兩組血清生物標(biāo)志物比較（表3）

表3 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前后血清生物標(biāo)志物水平比較（）

表3 兩組老年慢性心力衰竭患者治療前后血清生物標(biāo)志物水平比較（）

注：兩組入院后均給予常規(guī)治療，對照組患者晨起飯前口服培哚普利叔丁胺治療，觀察組在其基礎(chǔ)上加用口服單硝酸異山梨酯治療，兩組均連續(xù)治療1個(gè)月；NT-proBNP為N-末端B型利鈉肽，IGF-1為胰島素生長因子-1，cTnT為肌鈣蛋白T，GDF-15為生長分化因子-15，sST2為可溶性生長刺激表達(dá)基因2蛋白

治療后45.14±6.22 8.28±2.47 42.662<0.001組別例數(shù)NT-proBNP（ng/L）治療前1 718.36±822.90 1 718.42±856.76 0.000 1.000治療后824.33±412.74 274.20±102.11 10.022<0.001 IGF-1（μg/L）治療前98.12±22.58 97.23±25.11 0.204 0.839治療后110.47±23.58 119.87±20.98 2.307 0.023 cTnT（ng/L）治療前98.24±10.24 97.11±11.98 0.555 0.580治療后85.77±10.58 76.21±9.28 5.262<0.001 GDF-15（ng/L）治療前1 402.88±186.98 1 411.57±190.57 0.252 0.801治療后845.98±20.14 554.87±23.54 72.787<0.001對照組60觀察組t值P值60 sST2（μg/L）治療前108.36±18.44 110.57±20.87 0.515 0.540

治療前，兩組患者NT-proBNP、IGF-1、cTnT、GDF-15、sST2指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；治療后，觀察組NT-proBNP、cTnT、GDF-15、sST2指標(biāo)均低于對照組，IGF-1指標(biāo)高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

4.兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較（表4）

表4 兩組老年慢性心力衰竭患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.120，P=0.729）。

討 論

慢性心力衰竭作為一類發(fā)病率較高的心血管疾病，也是各種心臟疾病的晚期階段，可造成較高的心血管疾病病死率及再住院率［5］。Wada等［6］資料顯示，慢性心力衰竭發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，與細(xì)胞內(nèi)皮損傷、血管壁退行性改變、炎癥細(xì)胞浸潤等改變之間具有密切相關(guān)性。當(dāng)前針對慢性心力衰竭的治療關(guān)鍵之處在于對心肌重塑過程進(jìn)行抑制［7］。

目前，臨床用于治療慢性心力衰竭的藥物包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑類藥物、血管擴(kuò)張劑類藥物等，被證實(shí)可對心肌重塑產(chǎn)生較強(qiáng)抑制效果，對患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)起到一定改善作用［8］。單硝酸異山梨酯作為一種較為常用的硝酸酯類藥物，進(jìn)入人體后可釋放出大量一氧化碳，對鳥苷酸環(huán)化酶產(chǎn)生較強(qiáng)作用，從而促進(jìn)血管平滑肌松弛，降低回心血量，進(jìn)而達(dá)到緩解患者心臟負(fù)荷的效果［9］。另外，單硝酸異山梨酯還具有較強(qiáng)擴(kuò)張靜脈的作用，促使血液滯留在外周，從而有效減少回心血量，增強(qiáng)心肌收縮及舒張功能，達(dá)到改善組織器官灌注量的效果，緩解患者臨床癥狀及體征的目的［10］。培哚普利叔丁胺作為一種血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類藥物，作用效果突出，時(shí)間較長，一旦血管緊張素轉(zhuǎn)換酶被培哚普利叔丁胺所抑制，腎素活性也會(huì)增加，同時(shí)還會(huì)減少醛固酮分泌。李崇耀等［11］研究證實(shí)其具有較強(qiáng)降低血壓、保護(hù)心臟及腎臟的作用，該藥物的應(yīng)用可有效減輕機(jī)體內(nèi)的水鈉代謝潴留，改善患者心功能及心室重塑能力，從而幫助患者獲得更好的預(yù)后。

本研究中，觀察組臨床總有效率、體征、癥狀及心功能指標(biāo)均明顯改善，LVESD、LVEDD指標(biāo)均低于對照組，LVEF、CO、SV指標(biāo)均高于對照組，這提示單硝酸異山梨酯聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療老年慢性心力衰竭能有效恢復(fù)患者心室結(jié)構(gòu)，增加心肌射血功能，獲得更好心功能，與既往報(bào)道基本一致［12］。在對比血清指標(biāo)時(shí)，觀察組NT-proBNP、cTnT、GDF-15、sST2指標(biāo)均低于對照組，IGF-1指標(biāo)高于對照組，其中NT-proBNP作為一種主要由心室分泌的心臟神經(jīng)激素，經(jīng)過大量研究證實(shí)可用于反映心力衰竭程度，有效促進(jìn)預(yù)后［13］。IGF-1作為一種重要心源性激素，其結(jié)構(gòu)與胰島素非常靠近，能夠?qū)?xì)胞增殖、分化產(chǎn)生較強(qiáng)促進(jìn)作用，利用多種機(jī)制作用參與心臟的病理性改變，在人體內(nèi)可促進(jìn)患者心肌收縮力增強(qiáng)，提升心臟射血分?jǐn)?shù)［14-15］。cTnT作為一種特異性較強(qiáng)心肌蛋白，可對心肌收縮產(chǎn)生較強(qiáng)調(diào)節(jié)作用，一旦心肌受到損傷，則可通過細(xì)胞膜進(jìn)入到血液當(dāng)中，使cTnT水平升高［16］。謝誠等［17］研究指出，GDF-15在慢性心力衰竭中的作用機(jī)制較為復(fù)雜，可對心肌成纖維細(xì)胞的生長以及膠原蛋白沉積產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用，對巨噬細(xì)胞活化以及白細(xì)胞浸潤產(chǎn)生抑制效果，從而減少心肌細(xì)胞炎性反應(yīng)發(fā)生，進(jìn)而對慢性心力衰竭病情惡化產(chǎn)生抑制效果。sST2作為白細(xì)胞介素-1家族受體當(dāng)中的一個(gè)重要成員，也是單核細(xì)胞分泌的一種心肌蛋白，在慢性心力衰竭患者中可對炎癥細(xì)胞產(chǎn)生拮抗作用而發(fā)揮保護(hù)心臟的目的。王婷等［18］研究結(jié)果也證實(shí)，單硝酸異山梨酯聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療老年慢性心力衰竭在改善心功能的同時(shí)也對炎性反應(yīng)進(jìn)行了有效抑制，緩解心力衰竭病情的進(jìn)一步惡化。另外，該聯(lián)合用藥方案并未增加不良反應(yīng)，符合既往報(bào)道［19-20］。

綜上所述，單硝酸異山梨酯聯(lián)合培哚普利叔丁胺治療老年慢性心力衰竭可改善患者臨床癥狀、體征及心功能，調(diào)節(jié)患者血清生物標(biāo)志物水平，安全性有保障。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突