孫巾軻 郭嘉薇 楊利

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽胰外科，洛陽 471000

直腸癌是消化道常見惡性腫瘤，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查指出，直腸是最常見發(fā)病部位，其發(fā)生率在大腸癌中占高達(dá)57.1%［1-2］。腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）是有效治療手段，但術(shù)后患者需長期接受腸造口干預(yù)，排便方式永久改變、隨身攜帶造口給患者帶來明顯的生理障礙，同時造成軀體形象改變，嚴(yán)重影響患者心理狀態(tài)，降低生活質(zhì)量［3-4］。Miles術(shù)后造口需定期規(guī)范灌洗，患者在居家護(hù)理過程中若干預(yù)不當(dāng)，易引起感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命安全。以家庭為中心護(hù)理（family centered care，F(xiàn)CC）的賦權(quán)模式強(qiáng)調(diào)融合家庭因素將患者家屬納為術(shù)后護(hù)理干預(yù)對象，通過家庭成員與醫(yī)護(hù)人員的協(xié)同合作，以發(fā)揮家庭干預(yù)優(yōu)勢，促進(jìn)患者病情好轉(zhuǎn)［5-6］。目前，F(xiàn)CC賦權(quán)模式多用于兒科疾病護(hù)理，已獲得滿意效果。本研究將FCC賦權(quán)模式應(yīng)用于Miles術(shù)后腸造口的直腸癌患者中，旨在觀察其應(yīng)用效果。

資料與方法

1.一般資料

本研究為前瞻性研究，選取2020年6月至2022年6月河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的Miles術(shù)后腸造口直腸癌患者80例，以入院順序不同分為對照組和觀察組，各40例。對照組男21例，女19例，年齡43～75（57.98±5.69）歲；受教育水平：大學(xué)及以上9例，中學(xué)/中專16例，小學(xué)及以下15例；Dukes分期：A型15例，B型13例，C型12例。觀察組男23例，女17例，年齡42～76（58.19±6.04）歲；受教育水平：大學(xué)及以上8例，中學(xué)/中專18例，小學(xué)及以下14例；Dukes分期：A型17例，B型12例，C型11例。兩組一般資料均衡可比（均P＞0.05）。

2.選取標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)腸鏡結(jié)合病理檢查確診為直腸癌，未出現(xiàn)臟器轉(zhuǎn)移；患者體質(zhì)狀態(tài)良好，均接受Miles術(shù)+腸造口治療；患者意識清晰，對研究方案知情，已簽署同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并意識障礙等精神類疾?。缓喜?yán)重器官功能障礙；合并其他組織器官腫瘤；存在藥物依賴。

本研究已通過河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（202003128）。

3.方法

兩組組均給予Miles術(shù)治療，術(shù)后接受腸造口干預(yù)，護(hù)理2個月。

3.1.對照組 給予常規(guī)護(hù)理。（1）術(shù)前：指導(dǎo)患者完成準(zhǔn)備工作，向其講解手術(shù)治療及造口干預(yù)的必要性，并告知可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。（2）術(shù)后：由專業(yè)護(hù)理人員進(jìn)行早期造口清潔、管理等護(hù)理，每天1次造口灌洗，每隔1～2 d更換1次造口袋，造口底盤每隔3 d更換1次，待患者掌握灌洗要求后可自行進(jìn)行造口灌洗。（3）住院期間：指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)開展訓(xùn)練，同時密切關(guān)注患者身體狀態(tài)，警惕并發(fā)癥的出現(xiàn)。（4）出院與隨訪：囑患者定期入院復(fù)查，保持健康生活習(xí)慣；于出院后，定期電話隨訪（兩周1次），通過病情詢問了解患者病情恢復(fù)情況，囑患者保持良好心態(tài)、健康生活。

3.2.觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，給予FCC賦權(quán)模式干預(yù)。（1）成立專職直腸癌造口護(hù)理小組，小組由經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)師與護(hù)士組成，均接受統(tǒng)一培訓(xùn)，學(xué)習(xí)FCC賦權(quán)理論及操作要點(diǎn)，熟練掌握造口護(hù)理事項(xiàng)，培訓(xùn)后進(jìn)行考核，合格后上崗工作。（2）院內(nèi)FCC護(hù)理。①多形式聯(lián)合宣教：院內(nèi)宣教以家庭為單位，向患者及家屬發(fā)放疾病知識手冊，通過一對一講解的形式幫助其初步了解直腸癌治療目的和效果，同時指導(dǎo)患者與家屬復(fù)述重點(diǎn)、相互提問、相互討論，鼓勵其共同學(xué)習(xí)；專業(yè)講座，本院邀請臨床專家不定期開展直腸癌知識宣教講座，請患者及家屬共同參與，每次會議結(jié)束后安排30 min為現(xiàn)場一對一答疑環(huán)節(jié)，患者及家屬可向?qū)＜易稍冏约旱囊蓱]；日常問題解答，每次護(hù)理結(jié)束后，均主動向患者及家屬提問，詢問其對治療及護(hù)理是否存在疑慮、是否有需要解決的問題，及時解決患者及家屬的問題，盡可能滿足其合理需求；出院事宜講解：經(jīng)主治醫(yī)生評估合格后，可辦理出院手續(xù)，語言闡述術(shù)后注意事項(xiàng)、準(zhǔn)備事宜，同時制作出院準(zhǔn)備事項(xiàng)清單，分別羅列患者、家屬需配合的項(xiàng)目，包括基礎(chǔ)檢查、造口護(hù)理相關(guān)材料、個人證件等。②聯(lián)合教授造口護(hù)理技能：以1名護(hù)師為主要執(zhí)行者、1名護(hù)士為輔助者，兩者配合開展造口灌洗護(hù)理，初期灌洗囑患者及家屬觀看護(hù)理全過程，并配合灌洗護(hù)理動畫視頻，囑家屬盡可能掌握護(hù)理流程及各環(huán)節(jié)要點(diǎn)，隨后指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行實(shí)際練習(xí)，護(hù)理人員需陪同家屬，并給予指導(dǎo)和糾正，保證家屬在出院前完全掌握造口灌洗護(hù)理技巧。③針對性心理疏導(dǎo)，分別對患者、家屬開展心理指導(dǎo)?；颊撸和ㄟ^合理的語言、表情、動作傳遞出對患者情緒的理解，鼓勵患者正視疾病，讓其明白自己是家庭中不可缺少的一員，自身的健康是家庭成員共同關(guān)注的重點(diǎn)，對家庭幸福具有重要意義，同時教授患者可通過找到自己喜歡的事情、加強(qiáng)與親友交談、日記記錄心情等方式轉(zhuǎn)移不良情緒；家屬：單獨(dú)與家屬交流，對家屬的擔(dān)憂、難過心情給予理解，同時指導(dǎo)家屬通過與患者回憶美好事件、表達(dá)關(guān)心與愛護(hù)、合理安排患者好友探視等方式，讓患者感受到家庭溫暖與社會支持。（3）院外FCC護(hù)理。①延續(xù)隨訪：每周1次電話與患者家屬聯(lián)系，了解患者病情程度，對于依從性較差或問題較多者，需安排護(hù)理人員入戶指導(dǎo)，結(jié)合患者家庭實(shí)際情況，給予合理建議。②邀請患者及家屬加入“院外延續(xù)護(hù)理群”，微信群中安排專人負(fù)責(zé)，鼓勵患者及家屬在群里提問，相互解答，負(fù)責(zé)人需每日關(guān)注群中消息，解決未答復(fù)問題并糾正不當(dāng)回答的同時向成員傳遞文字版、視頻版造口護(hù)理知識；③指導(dǎo)家屬制作家庭護(hù)理記錄表，對患者復(fù)診情況、每日病情觀察、服藥記錄、飲食及運(yùn)動情況進(jìn)行詳細(xì)記錄，重點(diǎn)標(biāo)注復(fù)查時間、造口灌注護(hù)理時間。

4.觀察指標(biāo)

（1）護(hù)理后以本院自制依從性量表評估患者依從性，量表為自評量表，涉及藥物使用規(guī)范相關(guān)內(nèi)容、生活禁忌事件相關(guān)內(nèi)容、自我管理相關(guān)內(nèi)容、情緒及個人調(diào)節(jié)相關(guān)內(nèi)容，共10個條目，每個條目按照依從程度由差到優(yōu)依次評為0分、2分、4分、6分、8分、10分，總分100分，分為4個等級：十分依從（≥90分）、依從（75～＜90分）、一般（60～＜75分）、不依從（＜60分），總依從性率=十分依從率+依從率。（2）出院時以出院準(zhǔn)備度量表（RHDS）［7］從個人狀態(tài)、預(yù)期性支持、適應(yīng)能力3個方面對患者出院準(zhǔn)備情況進(jìn)行評估，由患者自主完成，共12個條目，滿分120分，評分越高，提示患者出院準(zhǔn)備度越高。（3）護(hù)理前后采用焦慮自評量表（SAS）［8］評估患者心理狀態(tài)，量表由患者自評完成，總分為100分，≥50分表示患者存在焦慮情緒，評分越高，患者心理狀態(tài)越差。（4）護(hù)理前后以自我護(hù)理能力實(shí)施量表（ESCA）［9］從自我概念、責(zé)任感、技能、健康知識水平對患者自護(hù)能力進(jìn)行評估，量表為自評量表，共43個條目，滿分172分，評分與患者自護(hù)能力呈正相關(guān)。（5）護(hù)理前后以生活質(zhì)量核心量表（QLQ-C30）［10］中5個功能量表（角色、軀體、認(rèn)知、社會功能、情緒）及1個總體健康情況進(jìn)行評估，共6個領(lǐng)域，各領(lǐng)域得分與條目數(shù)比值為該領(lǐng)域粗分，經(jīng)線性轉(zhuǎn)變?yōu)榘俜种圃u分，得分越高，提示患者生活質(zhì)量越好，量表由患者自主完成。（6）采用紐卡斯護(hù)理滿意度量表（NSNS）［11］評定，由患者自主完成，分值范圍19～95分，95分為非常滿意，75～＜95分為滿意；57～＜75分為一般；38～＜57分為不滿意；19～＜38分為非常不滿意?？倽M意度為非常滿意率與滿意率之和。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

觀察組依從性為95.0%（38/40），高于對照組［75.0%（30/40）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.28，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者依從性對比[例（%）]

觀察組RHDS各維度評分及總分均高于對照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者RHDS評分對比（分，）

表2 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者RHDS評分對比（分，）

注：對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予常規(guī)護(hù)理+以家庭為中心護(hù)理賦權(quán)模式干預(yù)；Miles術(shù)為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，RHDS為出院準(zhǔn)備度量表

總分101.65±2.36 91.06±4.53 13.11＜0.001組別觀察組對照組χ2值P值例數(shù)40 40個人狀態(tài)25.47±1.05 21.45±2.38 9.77＜0.001預(yù)期性支持42.51±2.45 38.94±3.15 5.66＜0.001適應(yīng)能力33.67±0.89 30.67±2.82 6.42＜0.001

護(hù)理后，觀察組與對照組相比，ESCA評分較高，SAS評分較低（均P＜0.05），見表3。護(hù)理后觀察組QLQ-C30各維度評分均高于對照組（均P＜0.05），見表4。

表3 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者護(hù)理前后SAS、ESCA評分對比（分，）

表3 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者護(hù)理前后SAS、ESCA評分對比（分，）

注：對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予常規(guī)護(hù)理+以家庭為中心護(hù)理賦權(quán)模式干預(yù)；Miles術(shù)為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，SAS為焦慮自評量表、ESCA為自我護(hù)理能力實(shí)施量表；與同組護(hù)理前對比，aP＜0.05

SAS ESCA護(hù)理后98.45±5.26a 86.46±6.28a 9.26＜0.001組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40護(hù)理前66.75±6.25 67.18±6.82 0.29 0.77護(hù)理后41.69±4.58a 46.82±4.68a 4.96＜0.001護(hù)理前77.95±12.68 79.17±11.82 0.45 0.658

表4 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者QLQ-C30評分對比（分，）

表4 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者QLQ-C30評分對比（分，）

注：對照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組給予常規(guī)護(hù)理+以家庭為中心護(hù)理賦權(quán)模式干預(yù)；Miles術(shù)為腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)，QLQ-C30為生活質(zhì)量核心量表；與同組護(hù)理前對比，aP＜0.05

總體健康61.64±6.76 60.94±6.87 0.46 0.647 77.94±5.28a 72.69±8.26a 3.39 0.001組別觀察組對照組t值P值觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40時間護(hù)理前護(hù)理前40 40護(hù)理后護(hù)理后角色49.58±5.68 50.14±6.05 0.43 0.671 73.45±5.25a 67.14±4.38a 5.84＜0.001軀體51.69±8.25 52.11±6.94 0.25 0.806 75.68±5.82a 68.49±5.91a 5.48＜0.001認(rèn)知46.82±6.87 46.97±6.77 0.10 0.922 82.94±6.33a 73.58±5.69a 6.96＜0.001社會功能44.66±5.38 43.94±6.91 0.52 0.605 81.68±4.68a 72.68±5.74a 7.66＜0.001情緒41.56±5.69 41.83±5.97 0.21 0.837 89.45±5.21a 74.54±6.88a 10.93＜0.001

觀察組總滿意度為97.5%（39/40），高于對照組［80.0%（32/40）］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.51，P＜0.05）。見表5。

表5 兩組直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者滿意度對比[例（%）]

討 論

1.FCC賦權(quán)模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者出院準(zhǔn)備度，增強(qiáng)依從性與自護(hù)能力

直腸癌Miles術(shù)后腸造口患者需長期采用人工造口袋進(jìn)行糞便收集，居家造口維護(hù)工作與患者自護(hù)能力密切相關(guān)［12-13］。常規(guī)護(hù)理在患者出院后干預(yù)效果有限，F(xiàn)CC護(hù)理干預(yù)是以家庭系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的護(hù)理模式，重視整個家庭在患者恢復(fù)進(jìn)程中的重要性，可充分體現(xiàn)尊重、授權(quán)、支持、合作等核心干預(yù)原則，有助于在長期的居家護(hù)理中提高患者配合度，以彌補(bǔ)常規(guī)護(hù)理的不足，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)［14-15］。本研究結(jié)果顯示，觀察組出院準(zhǔn)備度高于對照組，且護(hù)理后依從性、自護(hù)能力均高于對照組（均P＜0.05），提示FCC賦權(quán)模式的護(hù)理干預(yù)有助于患者出院準(zhǔn)備工作的完成，還能提高患者的依從性，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。分析原因，F(xiàn)CC賦權(quán)護(hù)理模式中，通過院內(nèi)、院外對患者及家庭進(jìn)行聯(lián)合干預(yù)，可實(shí)現(xiàn)護(hù)理效能的長期有效，并發(fā)揮家庭正向促進(jìn)作用，有助于患者病情好轉(zhuǎn)［16-17］。其中，院內(nèi)宣教中多形式聯(lián)合宣教可通過豐富的宣教手段提高患者及家屬對知識的接受度，且鼓勵其相互提問、復(fù)述重點(diǎn)、共同學(xué)習(xí)等方式，可在從屬心理的驅(qū)動下，加強(qiáng)對宣教內(nèi)容的理解，達(dá)到二次學(xué)習(xí)的目的，進(jìn)而幫助患者提高對疾病的認(rèn)知程度，有助于依從性的提高［18-19］。同時，出院準(zhǔn)備事項(xiàng)清單可幫助患者及家屬對照清單進(jìn)行整理和審查，有助于出院準(zhǔn)備度的提高，而院內(nèi)聯(lián)合教授造口護(hù)理技能、院外指導(dǎo)家屬制作家庭護(hù)理記錄表等方式在提高患者自我管理能力的同時，也能幫助其在家屬的監(jiān)督與指導(dǎo)下完成醫(yī)生強(qiáng)調(diào)的護(hù)理、用藥等重點(diǎn)事項(xiàng)，進(jìn)而提高自護(hù)能力與依從性［20-22］。

2.FCC賦權(quán)模式的護(hù)理干預(yù)可改善患者不良情緒，提高生活質(zhì)量與滿意度

FCC賦權(quán)模式重視家庭對患者病情狀況的影響，以患者及家屬為干預(yù)對象，通過合理引導(dǎo)，調(diào)動家屬對患者的人文關(guān)懷，改善患者負(fù)向情緒，同時，護(hù)理人員鼓勵家屬主動參與患者出院后的造口管理，有助于提高患者院外護(hù)理效果，促進(jìn)病情穩(wěn)定，進(jìn)而改善生活質(zhì)量［23-25］。家庭成員為患者最親近的人，對患者性格、體質(zhì)、情緒等更為了解，發(fā)揮其主動性有助于家屬通過更為合理的方式給予患者指導(dǎo)，進(jìn)而提高患者接受度，促進(jìn)健康行為習(xí)慣的養(yǎng)成，有助于改善患者情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量［26-27］。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后觀察組生活質(zhì)量高于對照組，不良情緒低于對照組（均P＜0.05），說明FCC賦權(quán)模式的護(hù)理干預(yù)可改善患者不良情緒，提高生活質(zhì)量，與黃曉艷等［28］研究結(jié)果相似。這也與患者自護(hù)能力與依從性的提高有關(guān)，加之護(hù)理人員對患者及家屬均給予針對性心理疏導(dǎo)，并指導(dǎo)家屬采用可行方式對患者進(jìn)行干預(yù)，可進(jìn)一步提高家庭對患者支持作用，改善患者心理狀態(tài)，有助于生活質(zhì)量的提高［29］。同時，在多次溝通與交流中可增加患者及家屬對醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)可，提高滿意度［30］。

綜上可知，F(xiàn)CC賦權(quán)模式的護(hù)理干預(yù)可提高患者出院準(zhǔn)備度與依從性，增強(qiáng)自我護(hù)理能力，改善情緒狀態(tài)，提高生活質(zhì)量與滿意度。