許楓敏 馮舒爽 魏睿宏 盧俊紅

1汕頭大學醫(yī)學院，汕頭 515000；2汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院CCU，汕頭 515000；3汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院護理部，汕頭 515000；4汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院呼吸腫瘤內科，汕頭 515000

敘事醫(yī)學于2001年被Charon［1］教授提出，指擁有敘事能力的醫(yī)生開展能夠供應人道且有效診治活動的診療模式，敘事醫(yī)學運動繼而被倡始［2］。醫(yī)護職員經(jīng)過接收、再現(xiàn)、回應患者的經(jīng)歷，將充滿尊重、共情和生機的診療模式實現(xiàn)，而敘事護理在此環(huán)境下也逐漸系統(tǒng)化。敘事護理是護理職員通過聆聽和接收患者的故事，發(fā)現(xiàn)看護重點并進行干預，協(xié)助患者重建生命意義和疾病故事的護理實踐［3］。敘事護理可以有效地將患者的情緒和體驗外在化，建立積極的心理應對，有利于患者生理健康及心理健康的恢復，激發(fā)護理人員的同理心和反應能力，在緩解當前緊張的護患局勢的同時，提高患者的護理服務滿意度［4-5］。開展敘事護理，既滿足了《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》中增強臨床服務的人文關懷、建立協(xié)調醫(yī)患關系的要求［6］，也滿足了優(yōu)質護理理念中護理工作既要滿足于服務對象的生理需求，更要注重其內心感受的要求［7-8］。護士作為敘事護理的主要執(zhí)行者，其敘事能力直接影響醫(yī)學敘事護理的效果，而護理實習生即將進入臨床工作，他們的敘事能力將對護患關系和護理質量產生直接影響［9-10］。英美等國家敘事醫(yī)學教育起步早，注重培養(yǎng)醫(yī)護工作者的敘事能力，采用敘事醫(yī)學理論來指引醫(yī)學院學生或醫(yī)護工作者的溝通［11-12］。我國現(xiàn)僅有少量研究對護理人員的醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀及其影響因素進行研究，且僅涉及三級醫(yī)院和腫瘤科護士［9，13-15］，對于護理實習生的研究多為人文關懷能力或共情能力的調查，尚未發(fā)現(xiàn)針對護理實習生醫(yī)學敘事能力的相關研究［16］。因此，探討護理實習生的醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀及影響因素具有重要的意義，能為護理管理者制定護理實習生針對性的培訓計劃，以提高護士的醫(yī)學敘事能力，適應新時代，為護理人員多元化的臨床護理需求提供參考。

對象與方法

1.研究對象

借助微信平臺，采用便利抽樣法，以汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院、汕頭大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院、廣州市紅十字會醫(yī)院的2021年護理實習生作為研究對象。（1）納入標準：醫(yī)院的護理專業(yè)實習生；取得知情許可并志愿參加本調查。（2）排除標準：因病假、事假等緣故無法參加問卷調查者。（3）剔除標準：問卷填寫時間小于60 s、量表條目均選擇同一選項、問卷基本信息填寫不全或前后信息不匹配。統(tǒng)計學變量分析原則顯示，樣本量滿足涉及變量數(shù)的5～10倍［17］。本次研究涉及的醫(yī)學敘事能力共27個變量，考慮10%的缺失率，擬發(fā)放149份以上的問卷。該研究收集問卷144份，其中125份滿足條件，問卷有效回收率是86.81%。護理實習生一般資料見表1。

表1 125名護理實習生的一般資料

2.方法

（1）自行設計一般資料調查問卷，包括性別、年齡、性格、學歷、實習時間、對護理行業(yè)的認可程度、是否修過《護理學導論》學科、是否修過《護理倫理學》學科、是否修過《護士人文修養(yǎng)》學科、對醫(yī)學敘事能力的熟悉程度、對朋友的關懷程度等11個項目。（2）醫(yī)學敘事能力量表 由馬婉貞［18］建制并用于評價醫(yī)護人員醫(yī)學敘事能力的量表，包含關注傾聽、理解回應、反思再現(xiàn)3個維度，27個條目。第4、11條目為反向計分，其余的以Likert 7級評分法，從“完全不符合”至“完全符合”各自賦值1～7分，該量表得分為27～189分，得分越多則標志醫(yī)護人員的醫(yī)學敘事能力越強。得分＜145分為較弱，145～163分為中等，＞163分為較強。量表的Cronbach's α系數(shù)是0.95，各維度Cronbach's α系數(shù)是0.835～0.912，效度是0.96。（3）調查方法：采取便利抽樣方法，通過問卷星調查。問卷均由研究者根據(jù)納排標準進行發(fā)放與收集，確保問卷質量。研究者在問卷開頭進行研究目的、意義及問卷用途的解釋和相關名詞解釋。調查者根據(jù)知情許可和志愿參加原則選擇是否進入調查，并可在調查過程隨時中斷調查。

3.統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、構成比描述，采用χ2檢驗；滿足正態(tài)分布的計量資料以（）描述，單因素分析使用獨立樣本t檢驗、方差分析；多因素分析采用多重線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.護理實習生醫(yī)學敘事能力得分

護理實習生醫(yī)學敘事能力得分情況見表2，不同特質的護理實習生醫(yī)學敘事能力的單因素分析見表3。

表2 125名護理實習生醫(yī)學敘事能力得分（分，）

表2 125名護理實習生醫(yī)學敘事能力得分（分，）

注：a為總分下各條目均分

條目均分5.27±0.75 5.15±0.83 5.21±0.78 5.20±0.71a項目關注傾聽理解回應反思再現(xiàn)總分得分47.46±6.71 61.78±9.95 31.27±4.66 140.50±19.19

表3 125名不同特質的護理實習生醫(yī)學敘事能力得分比較（分，）

表3 125名不同特質的護理實習生醫(yī)學敘事能力得分比較（分，）

項目性別男女年齡16～20歲＞20～25歲性格外向型內向型學歷中專大專本科實習年限0～3個月＞3～6個月＞6～9個月＞9～12個月＞12個月對護理行業(yè)的認可程度非常不認可不認可一般認可非常認可是否修過《護理學導論》是否是否修過《護理倫理學》是 否是否修過《護士人文修養(yǎng)》是 否對醫(yī)學敘事能力的熟悉程度從未接觸不太熟悉熟悉較為熟悉非常熟悉對朋友的關懷程度一般關懷比較關懷非常關懷總分 統(tǒng)計值t=0.092 P值0.539 142.50±8.053 140.37±19.733 t=1.2970.197 142.74±20.168 138.30±18.063 t=0.7140.476 141.70±19.717 139.25±18.698 F=2.9490.056 142.49±20.659 149.83±15.093 136.69±17.770 F=0.9160.457 154.00 143.40±13.463 136.07±20.925 142.39±19.169 139.00 F=3.0520.020 119.33±18.009 125.33±22.196 136.74±14.571 143.69±20.134 145.50±17.454 t=0.4330.620 139.98±17.318 142.95±26.641 t=2.6800.213 139.25±17.517 146.71±25.574 t=1.3220.286 138.97±16.938 143.04±22.399 F=5.3500.001 128.33±15.108 133.74±17.745 143.98±18.955 149.14±17.466 163.33±12.662 F=7.4050.001 128.79±16.168 140.27±18.965 150.16±17.363

2.護理實習生醫(yī)學敘事能力的多因素分析

以護理實習生醫(yī)學敘事能力得分為因變量，以單因素分析有統(tǒng)計學意義的項目為自變量進行多重線性回歸分析。分析結果表明，對護理行業(yè)的認可程度（賦值：非常不認可=1，不認可=2，一般=3，認可=4，非常認可=5）、對醫(yī)學敘事能力的熟悉程度（賦值：從未接觸=1，不太熟悉=2，熟悉=3，較為熟悉=4，非常熟悉=5）和對朋友的關懷程度（賦值：一般關懷=1，比較關懷=2，非常關懷=3）是影響護理實習生醫(yī)學敘事能力的影響因素，見表4。

表4 125名護理實習生醫(yī)學敘事能力影響因素的多因素分析

討 論

1.護理實習生醫(yī)學敘事能力現(xiàn)狀分析

本次現(xiàn)狀調查結果顯示，護理實習生的醫(yī)學敘事能力總分為（140.50±19.19）分，處于較弱水平，明顯低于田麗等［9］的調查結果［（154.20±17.07）分］，這可能與研究人群不同相關。人文關懷在優(yōu)質護理理念的指導下備受關注［19］，目前，三級醫(yī)院護士大多參加過人文關懷相關培訓或講座，然而護理實習生的敘事教育尚未系統(tǒng)化，部分中專職業(yè)學校甚至沒有開展人文課程，造成護理實習生的醫(yī)學敘事能力較三級醫(yī)院護士低。本量表的3個維度中，關注傾聽維度中各條目均分最高，其代表護理實習生關注患者敘事需求以及敘事過程中語言和非語言行為變化，進行耐心聆聽并引導其有效表達的能力相對較強；反思再現(xiàn)維度的條目均分次之，該維度包含對患者故事進行客觀、全面描述，并反思自身在敘事護理過程的優(yōu)勢和不足；理解回應維度的條目均分最低，說明護理實習生相對難以站在患者角度全面理解問題以及問題背后的含義，并通過挖掘患者身邊資源幫助其走出困境。與鄭啟秘等［20］對三級醫(yī)院護理人員醫(yī)學敘事能力的調查結果不同。分析其原因：一是護理實習生與護士對臨床工作的職責不同，護生在臨床工作中可能更有時間和精力去觀察患者情緒的變化、發(fā)現(xiàn)其表達需求并聆聽患者的心聲；二是護生年紀尚淺、生活經(jīng)歷遠不足臨床護士，在理解、回應患者生活、疾病故事時難以設身處地，感同身受，也缺少挖掘患者周邊資源的能力和經(jīng)驗；三是我國護理教育偏重理論常識與操作技術的培養(yǎng)，缺少人文關懷相關學科的開展［21-22］，護生大多未受到敘事護理的教育，面對患者的故事只能做到耐心傾聽，缺乏運用言語和非言語行為實施進一步護理的能力，導致其醫(yī)學敘事能力較弱。

2.護理實習生醫(yī)學敘事能力影響因素分析

2.1.對護理行業(yè)的認可程度 本調查顯示，對護理行業(yè)認可度正向影響護理實習生的醫(yī)學敘事能力。有研究表明，對護理工作滿意度高的護士在完成本職工作后更有本職外行為的出現(xiàn)，反之，對工作滿意度低下的護士往往會有工作退行行為［23-24］。分析本研究結果，對行業(yè)認可程度高的護理實習生對護理工作的熱情與期待更高，他們更愿意付出自己時間與精力，并在此過程中獲得成就，增強職業(yè)認同感，產生良性循環(huán)，進而逐漸提升醫(yī)學敘事水平。

2.2.對醫(yī)學敘事能力的熟悉程度 本調查顯示，對醫(yī)學敘事能力的熟悉程度越高，護理實習生的醫(yī)學敘事能力得分越高，與既往研究結果大致相同［20］。護理實習生對醫(yī)學敘事能力的了解大多通過查閱相關文獻或接受相應敘事護理教育和培訓，這是提高護理人員醫(yī)學敘事能力的途徑［25］。根據(jù)知-信-行理論，對醫(yī)學敘事能力越熟悉，知識掌握越牢固，且對開展敘事護理的積極性越高，越能將敘事護理融合于臨床工作中，其醫(yī)學敘事能力越高［26］。

2.3.對朋友的關懷程度 本調查結果發(fā)現(xiàn)，對朋友關懷程度越高，護理實習生醫(yī)學敘事能力水平越高，這與鞏瑩［27］研究中，常照顧、關懷他人的護生往往人文關懷能力更強的結果相似。對朋友關懷程度高的護理實習生，與人交往及建立人際關系的能力在日常生活中得到不斷提升，關愛他人的能力得到鍛煉，更能關注周圍人的情緒并及時進行回應。石帆和肖麗娜［28］也指出，周圍生活環(huán)境較為融洽的護理實習生，他們生活狀態(tài)良好，更能感受到周圍人的關懷并愿意把關愛傳遞給患者，從而促進了醫(yī)學敘事能力的發(fā)展。

3.對臨床實踐的啟示

護理實習生敘事能力將對護患關系和護理質量產生直接影響，因此，提高護理實習生醫(yī)學敘事能力是醫(yī)院人才培養(yǎng)的當務之急。醫(yī)院應采取多元化的培養(yǎng)方案進行護理實習生的敘事能力培養(yǎng)。如：（1）醫(yī)院實行科學管理制度，調動護理實習生的實習積極性，并鼓勵帶教老師舉行經(jīng)驗分享會，強調護理工作的重要性，正確樹立實習生對護理行業(yè)的認知，以提高實習生的職業(yè)認同感［29］。（2）加強護理實習生敘事能力的培養(yǎng)，可邀請學者進行授課或培訓，傳授理論知識的同時可采用案例討論、情景模擬等方式加強護理實習生對理論知識的運用能力。（3）醫(yī)院及科室應關注護生的學習狀態(tài)以及心理狀態(tài)，多與護生進行交流互動，使護理實習生感受到來自周圍環(huán)境的關懷和溫暖，更愿意將關懷傳遞給患者［30］，促進敘事護理能力的提升。

小 結

該調研結果呈現(xiàn)，護理實習生醫(yī)學敘事能力位于較低水平，受到對護理行業(yè)的認可程度、對醫(yī)學敘事能力的熟悉程度以及對朋友的關懷程度因素的影響，應培養(yǎng)護理實習生的職業(yè)認同感并重視敘事護理的學校教育，關注護理實習生的生活狀態(tài)，幫助其獲得社會支持以提升敘事能力。

由于時間與人力財力的限制，該研究使用便利抽樣方法對幾家三甲醫(yī)院的護理實習生發(fā)放問卷，可能存在樣本代表性不足的問題；被調查者可能受到調查周圍環(huán)境影響而故意選擇接近于社會期許的答案導致總分偏高。今后的研究可擴大到護理學生群體并增加調查樣本量，進行更深入的影響因素分析，為護理教育者構建良好的護生培養(yǎng)方案提供依據(jù)。

作者貢獻聲明許楓敏：醞釀和設計試驗，試施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析；馮舒爽：醞釀和設計試驗，分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，獲取研究經(jīng)費，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；魏睿宏、盧俊紅：醞釀和設計試驗，對文章的知識性內容作批評性審閱指導，支持性貢獻