劉 晨，桑繼業(yè)，趙明明，李繼忠，趙國軍*

1.承德醫(yī)學院，河北 067000；2.承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院

胃癌（gastric cancer）主要發(fā)生于胃黏膜上皮，是最常見的惡性腫瘤之一[1]。近年來，由于人們工作壓力加劇、飲食結構改變等原因，胃癌病人數量逐年增多，嚴重危害病人健康、影響生命質量。我國癌癥中心數據顯示，胃癌在所有惡性腫瘤中發(fā)病率居第2 位，病死率居第3 位[2]。目前，手術治療是治愈胃癌的有效方式，腹腔鏡手術作為新型外科治療技術，可明顯改善術后效果、緩解術后疼痛[3]。但是術中時常發(fā)生的“低溫預警”不容小覷，研究表明，在胃癌根治術中，病人發(fā)生低體溫的概率約為82%[4]。圍術期低體溫可導致病人麻醉蘇醒延遲，還會增加術中心腦血管系統(tǒng)突發(fā)疾病的風險[5]。而腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術相比，最大的區(qū)別就是術中需建立CO2氣腹以維持手術視野。對此，有學者認為隨著術中CO2的不斷補充病人核心體溫會持續(xù)降低，并建議將CO2納入導致術中低體溫的危險因素中[6-9]。本研究通過觀察不同CO2氣腹壓下腹腔鏡胃癌根治術病人核心體溫的變化，旨在為臨床胃癌病人腹腔鏡根治術中選擇合適的氣腹壓力提供參考，從而降低臨床低體溫發(fā)生率，促進病人康復。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年10 月—2022 年6 月在河北省承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院接受腹腔鏡下胃癌根治術治療的72例胃癌病人作為研究對象，其中男53例，女19例，年齡(62.49±8.46)歲；參與本研究的病人均簽訂知情同意書，研究過程經過承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院倫理委員會通過并實施方案(編號：CYFYLL2022316)。納入標準：符合中國臨床腫瘤學會(CSCO)發(fā)布的《胃癌診療指南(2021)》的診斷標準；接受擇期腹腔鏡手術且無麻醉禁忌證。排除標準：腫瘤廣泛轉移伴其他臟器切除者；中轉開腹者；伴有呼吸系統(tǒng)、心血管疾病、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能障礙等其他臟器損傷或并發(fā)癥者；術中輸血者；因病情需要，術中調節(jié)氣腹壓力者；肥胖[體質指數（BMI）＞23.9 kg/m2）]或消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）。隨機將病人分為A組(12 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)和B組(14 mmHg)各36 例。A 組：男27 例，女9 例，年 齡(63.39±8.80)歲；B 組：男26 例，女10 例，年齡(61.58±8.13)歲。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均采用氣管插管靜脈復合麻醉，入室后監(jiān)測生命體征及氣道壓力；手術開始后由同一組醫(yī)生采用腹部5 孔操作法進行手術；兩組均使用同一氣腹機(廠家：德國STORZ 內窺鏡公司，型號：26430520)建立人工氣腹，A 組氣腹壓力為12 mmHg，B 組氣腹壓力為14 mmHg，將CO2氣腹流速控制在20 L/min，直至達到設定的氣腹壓力值。

1.3 觀察指標 ①核心體溫變化情況：使用耳溫儀測量病人左耳溫度，測量的時間節(jié)點分別為入室時、氣管插管時、手術開始時、氣腹建立后10 min、氣腹建立后30 min、氣腹建立后60 min、氣腹建立后90 min、氣腹中途停止時、氣腹中途停止后30 min、氣腹重新建立時、手術結束時共11 個節(jié)點，比較兩組病人上述節(jié)點核心體溫變化情況。②低體溫發(fā)生情況：比較兩組病人低體溫(核心體溫＜36.0 ℃)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0 軟件對數據進行處理，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數±標準差(±s)表示，比較采用t檢驗；兩組病人低體溫發(fā)生率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人術中不同時間點核心體溫比較 兩組病人在入室時、氣管插管時及手術開始時的核心體溫差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；但在氣腹建立后10 min至手術結束時各時間節(jié)點B 組病人核心體溫均顯著低于A 組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組病人術中不同時間點核心體溫比較(±s) 單位：℃

表1 兩組病人術中不同時間點核心體溫比較(±s) 單位：℃

組別A 組B 組t值P組別A 組B 組t值P例數36 36氣腹建立后60 min 35.94±0.27 35.53±0.29 6.430＜0.05入室時36.59±0.24 36.59±0.26 0.000＞0.05氣腹建立后90 min 35.94±0.25 35.52±0.29 6.625＜0.05氣管插管時36.52±0.24 36.52±0.26 0.000＞0.05氣腹中途停止時36.00±0.25 35.54±0.29 7.458＜0.05手術開始時36.51±0.24 36.51±0.27 0.000＞0.05氣腹中途停止后30 min 36.23±0.28 35.72±0.29 7.648＜0.05氣腹建立后10 min 36.25±0.27 35.94±0.26 4.686＜0.05氣腹重新建立時36.30±0.28 35.79±0.28 7.709＜0.05氣腹建立后30 min 35.97±0.27 35.59±0.27 5.824＜0.05手術結束時36.01±0.28 35.48±0.29 8.980＜0.05

2.2 兩組病人術中核心體溫變化趨勢 兩組病人在測量的11 個時間點中體溫變化趨勢大體相同，在入室時至手術開始時，兩組病人體溫下降趨勢無明顯差異；在手術開始至氣腹建立后10 min，B 組病人核心體溫下降的趨勢更明顯；在氣腹建立后30 min 至氣腹停止時，兩組病人核心體溫趨于平穩(wěn)，其中A 組病人體溫有回升的趨勢；在氣腹重新建立至手術結束時，兩組病人的核心體溫均處于下降趨勢，其中B 組病人下降速度更快、核心體溫更低，見圖1。

圖1 兩組病人術中核心體溫變化趨勢

2.3 兩組病人術中低體溫發(fā)生率比較 A 組病人36例中有18 例術中發(fā)生低體溫，B 組病人36 例中有34 例術中發(fā)生低體溫，兩組低體溫發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組病人術中低體溫發(fā)生率比較

3 討論

目前，針對胃癌治療最有效的方式仍為手術切除，手術治療可以徹底清除病灶、延長病人生命，但由于開腹手術切口大，對機體損傷較大，增加了病人術后傷口感染的風險[10]。自1994 年Kitano 等[11]首次報道腹腔鏡下胃部分切除術后，腹腔鏡手術憑借手術創(chuàng)傷小、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點逐漸代替開腹手術。但與此同時，腹腔鏡手術也增加了胃癌病人術中低體溫發(fā)生率[12]。

外科手術病人中有50%～90%經歷過圍術期體溫過低，病人術中核心體溫低于正常值約2 ℃，術后手術部位感染發(fā)生的概率增加約3 倍，且會延長住院時間20%[13]。術中低體溫還可能會導致身體生理機能紊亂，引起出血、心律失常、手術部位感染、術后寒戰(zhàn)、麻醉蘇醒延遲等多種并發(fā)癥，對病人的身體和術后恢復造成嚴重影響[14-17]。梅超[18]通過測量不同氣腹壓力下行腹腔鏡手術的病人，表明CO2氣腹壓力在12 mmHg、15 mmHg時對病人肝功能、腎功能、心功能的影響均在正常范圍內。故本研究將CO2氣腹壓力設定為12 mmHg(A 組)、14 mmHg(B 組)，兩種氣腹壓力均可控。研究結果表明，A 組病人核心體溫與B 組相比下降較為緩慢，表明低氣腹壓力對病人術中體溫影響較小，這與胡永利等[19]的報告結果一致。經分析原因可能有以下兩方面：第一，手術開始后大量低于機體溫度的氣體在腹腔內擴散、吸收熱量，使病人核心體溫迅速下降，而人工氣腹壓力越高，向病人體內輸送的CO2量越多，腹腔內因對流產生的熱損失大大增加；第二，高壓力的氣腹使CO2從腹腔內溢出速度更快，導致病人體內熱量流失，核心體溫下降。另外，結果顯示在建立氣腹30 min 后兩組病人核心體溫幾乎不再下降，可能是機體因對流、CO2溢出產生的熱損失與機體代謝產熱達到平衡。

本研究中兩組病人都采用了一次性戳卡穿刺皮膚以提供手術操作通路。與傳統(tǒng)戳卡相比，一次性戳卡增加了防滑螺紋設計，與腹壁貼合較好，為精確的手術操作提供了穩(wěn)定支持。此外，一次性戳卡使用的帽口為通用轉換帽，5～12 mm 的手術器械均可進出操作口，解決了“專帽專用”的問題，縮短手術時間的同時，更有效減少了術中CO2的泄漏。

近年來，隨著快速康復理念的推廣深入，術中病人的體溫管理逐步引起臨床重視，為降低術中低體溫的發(fā)生率，建議護理人員著重觀察病人在氣腹建立后30 min內的體溫變化，必要時可采取提高室內溫度、增加被單覆蓋以及加用升溫毯、暖風機、循環(huán)水褥等有效措施減緩病人體溫的持續(xù)下降。

4 小結

綜上所述，術中使用12 mmHg 的壓力建立氣腹有利于減緩病人手術初期體溫下降的速度和幅度、降低術中低體溫發(fā)生率，建議術者在不影響手術質量的前提下盡量選用較低壓力的CO2建立氣腹。但本研究由于疫情、時間等因素的影響，樣本量較少，代表性存在一定的局限，接下來將進一步擴大研究規(guī)模，提升樣本質量，進一步提高研究成果的有效性和科學性。