李佳濤，王 欣，高玉先，張振影，楊 丹，韓金影

吉林大學第二醫(yī)院，吉林 130041

極低出生體重兒（very low birth weight infant,VLBWI）由于其體重低（出生時體重低于1 500 g），胎齡?。ㄐ∮?4 周），胃腸道發(fā)育不成熟，抗反流機制不完善，吸吮、吞咽和呼吸協(xié)調功能不健全，容易發(fā)生胃食管反流（gastroesophageal reflux,GER）[1]。胃食管反流是新生兒科中常見的問題，常伴有胃排空延遲。新生兒的胃食管反流發(fā)生率較高，疾病嚴重者可導致吸入性肺炎、呼吸暫停、窒息、猝死等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅著患兒的健康和生命[2]。研究顯示，體位護理是最常見、最安全、有效的治療胃食管反流的方法[3]。胃食管反流的程度呈重力依賴性，在重力作用下使胃內容物更快進入腸道，加快胃排空。不同體位對胃食管反流和胃排空的影響不同[4]。左側臥位可減少胃食管反流，但不利于胃排空；右側臥位可加快胃排空，但會增加反流；俯臥位可減少胃潴留和腹脹，加快胃排空，但會增加猝死的風險[5]。北美兒科胃腸病學和營養(yǎng)學協(xié)會認為俯臥位存在風險，患有胃食管反流的嬰兒應放置為仰臥位[6]。傳統(tǒng)的仰臥位發(fā)生腹脹、嘔吐等較多，現已進行改良抬高床頭角度。國內改良研究較多為床頭抬高15°～30°，也有床頭抬高50°的報道[7-8]。國外的一項研究顯示，抬高體位角度為30°～45°者占早產兒的67%[9]。在臨床的護理工作中發(fā)現，近似坐位的體位對預防胃食管反流的作用顯著。因此，本研究旨在探討不同體位角度對極低出生體重兒胃食管反流及胃排空的影響，為選擇體位角度、減少胃食管反流、加快胃排空和規(guī)避吸入風險提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020 年10 月—2021 年11 月在我院住院的早產兒。納入標準：胎齡27～34 周，出生體重＜1 500 g 的早產兒；診斷為胃食管反流的患兒；母乳喂養(yǎng)；遵醫(yī)囑患兒進行腸內喂養(yǎng)；鼻飼患兒采用垂吊式喂養(yǎng)。排除標準：具有先天性胃腸畸形、小腸壞死等消化道疾?。挥刑厥饧膊⌒枰郴蚰c道喂養(yǎng)不耐受的患兒；因各種原因不能側臥及體位變化的患兒；試驗期間有其他疾病需要轉科或者手術的患兒；氣管插管輔助通氣的患兒；紅霉素等藥物治療胃食管反流的患兒。本研究經過本院倫理委員會批準（NO.2020.156），嚴格遵照倫理委員會批準的研究方案實施。

1.2 研究方法

1.2.1 基礎護理 所有早產兒根據《新生兒重癥監(jiān)護醫(yī)學》給予包括呼吸支持、保持呼吸道通暢、營養(yǎng)支持、皮膚護理、保暖、胃腸減壓、維持水電解質平衡、預防感染、對癥治療等常規(guī)治療及護理。

1.2.2 干預方案的制定與實施

1.2.2.1 干預方案的制定 參考國內外與早產兒胃食管反流相關的文獻及當前為解決早產兒喂養(yǎng)及早產兒胃食管反流的相關建議及指南，并借鑒當前科室治療早產兒胃食管反流的最新體位制定干預方案，由臨床經驗豐富的新生兒科護理專家對干預的可行性、安全性、適用性等方面進行調整和修訂。

1.2.2.2 干預方案的實施 將最終入選的患兒隨機分為3 組：近似坐位組、頭高腳低60°組、頭高腳低30°組。①近似坐位組：即雙人合作讓患兒近似坐位喂奶，由2名護士合作，資歷較深的護士右手及手臂連著患兒的蝴蝶枕托著患兒的背部，使患兒處于近似坐位，左手置于患兒的腹部，保護患兒并觀察患兒的面部情況；另一名護士進行垂吊式喂奶，面對患兒并觀察患兒的生命體征及病情變化。喂奶30 min 后調整體位角度60°，可調節(jié)保溫箱并輔助蝴蝶枕、毛巾卷及自制防滑墊等物品；再過30 min，調整體位角度30°。在此期間，患兒頭偏向一側，防止嘔吐發(fā)生窒息?？捎们鍧嵏蓛舻男∶藿戆潭ɑ純海糜谑孢m、安全的體位。所有的角度使用床頭角度儀來測量。②頭高腳低60°組：給予患兒體位角度60°，調節(jié)保溫箱并輔以蝴蝶枕。接近腳部放置柔軟毛巾卷，使患兒處于舒適狀態(tài)；箱尾放置自制的防滑安全墊，防止患兒滑至箱尾。垂吊式喂奶，喂奶后30 min，調整體位角度30°并保持?；純赫w處于舒適狀態(tài)，肢體自然屈曲、髖部位于中線不外旋；肩部向前，頭部處于中線外，雙手可自由活動，盡量模擬胎兒在宮內的體位。③頭高腳低30°組：給予患兒體位角度30°，垂吊式喂奶，喂奶后頭偏向一側。

1.2.3 觀察指標 ①胃食管反流情況：嘔吐或溢乳次數、呼吸暫停發(fā)作的例數和次數、氣管內嗆咳發(fā)生的例數；②胃排空情況：胃殘留發(fā)生例數及次數、體重增長幅度、減量喂養(yǎng)和停喂次數。

1.2.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行數據分析。本研究采用符合方案集分析（per protocol set,PPS）的原則，僅對完整參與研究過程的患兒進行最終的統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均值±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數、四分位數[M（P25，P75）]表示，定性資料用例數和百分比（%）表示。對符合正態(tài)分布且方差齊性的數據，采用單因素方差分析進行組間比較；對不服從正態(tài)分布的數據，則采用非參數檢驗進行組間比較。3 組組間比較后，使用Bonferroni 法校正檢驗水準后進行組間兩兩比較。

2 結果

2.1 一般情況 研究期間吉林大學第二醫(yī)院新生兒科住院早產兒623例，其中376例不符合納入標準，60例需要氣管插管輔助通氣，17 例有嚴重心血管疾病，37 例有消化系統(tǒng)疾病，13 例有其他疾病，12 例已開始藥物治療，納入病例108 例。將其隨機分配至3 組，每組36 例。其中頭高腳低30°組有1 例未完成干預，頭高腳低60°組有1例未完成干預。根據符合方案集分析原則，106例納入了最終的結果分析。3 組性別、胎齡、出生體重、Apgar 評分、分娩方式、出生時有無窒息、納入時的呼吸支持、喂奶間隔比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 3 組患兒一般人口學資料比較

2.2 3 組患兒胃食管反流發(fā)生情況比較 在嘔吐或溢乳次數方面，頭高腳低30°組共發(fā)生424 例次，35 例患兒在14 d 內均有嘔吐或溢乳；頭高腳低60°組共發(fā)生400 例次，35 例患兒在14 d 內均有嘔吐或溢乳；近似坐位組共發(fā)生364 例次，36 例患兒中有32 例有嘔吐或溢乳。在呼吸暫停發(fā)作情況方面，頭高腳低30°組有12 例發(fā)生，共28 例次；頭高腳低60°組有5 例發(fā)生，共10 例次；近似坐位組有3 例發(fā)生，共5 例次。在氣管內嗆咳方面，頭高腳低30°組共有10 例發(fā)生，頭高腳低60°組共有2 例發(fā)生，近似坐位組共有1 例發(fā)生。具體見表2。

表2 3 組患兒干預后胃食管反流情況比較

2.3 3 組患兒胃排空情況比較（見表3、表4）

表3 3 組患兒干預后胃排空情況比較

表4 3組患兒干預后胃殘留情況比較[秩次，M（P25,P75）] 單位：次

3 討論

體位角度對極低出生體重兒胃食管反流及胃排空是有影響的。不同的體位角度對減少胃食管反流、加快胃排空、改善胃腸道功能、促進其生長發(fā)育影響不同。

本研究參與人員為新生兒重癥監(jiān)護病房工作經驗豐富且熟練掌握極低出生體重兒的護士，在喂奶后嚴密觀察患兒的病情變化，且試驗中護士專職負責胃食管反流的患兒，未超過工作負荷。頭高腳低30°是目前臨床常用的體位角度；頭高腳低60°組患兒有身下有蝴蝶枕、柔軟毛巾卷、自制安全防護墊；近似坐位組由2 人協(xié)作喂養(yǎng)，一人用手托著患兒的背部與頭部，另一人進行垂吊式喂養(yǎng)并觀察患兒的面部變化，嚴格保證患兒的安全?；純?4 h 心電監(jiān)護一旦出現異常情況，可及時進行臨床搶救護理，保證研究的安全性與可行性。

本研究結果顯示，3 組患兒嘔吐或溢乳次數、呼吸暫停發(fā)作例數和次數、氣管內嗆咳發(fā)生例數方面比較差異均有統(tǒng)計學意義。在嘔吐或溢乳次數方面，近似坐位組的效果最佳，頭高腳低60°組與頭高腳低30°組的效果相近。分析其主要原因為：當患兒近似坐位時，賁門高于胃底，可明顯減少反流；而頭高腳低60°組與頭高腳低30°組的患兒，其反流物未達到口腔部位，具體的反流高度需使用多通道腔內阻抗測量[10-11]。在呼吸暫停方面，組間多重比較顯示，近似坐位組和頭高腳低60°組發(fā)作例數和次數結果差異無統(tǒng)計學意義，均優(yōu)于頭高腳低30°組。分析其主要原因為：當患兒發(fā)生胃食管反流時，胃內容物刺激到喉部黏膜化學感受器，其以溶液形式反流到食管引起反射性呼吸暫停。而體位角度較大時，胃內容物反流到達咽喉部，刺激喉部化學感受器的概率小[12-13]。在氣管內嗆咳方面，組間多重比較顯示，近似坐位組和頭高腳低60°組的效果相近，均優(yōu)于頭高腳低30°組。分析其主要原因為：氣管與食管的位置相鄰，患兒在發(fā)生胃食管反流時，胃內容物會從胃反流至食管、咽喉部、口腔，而反流至咽喉部的胃內容物可能會被吸入肺部，發(fā)生嗆咳、肺炎等[14]。體位角度不同使得胃內容物反流的高度不同，近似坐位組和頭高腳低60°組的反流物達到咽喉部次數較少。

本研究結果顯示，3 組患兒胃殘留的發(fā)生率、胃殘留次數、減量喂養(yǎng)次數、停喂次數和體重增長幅度方面比較差異均有統(tǒng)計學意義。在胃殘留方面，組間多重比較顯示，近似坐位組發(fā)生率最低，頭高腳低60°組與頭高腳低30°組的結果相近。分析其主要原因為：胃排空與蠕動波產生的壓力、重力、乳液流體的作用有關[15]；當患兒近似坐位時，胃整體高于幽門，相比另外兩組，其胃排空較快。在體重增長幅度方面，組間多重比較顯示，近似坐位組與頭高腳低60°組的效果相近，優(yōu)于頭高腳低30°組。分析其主要原因為：反流次數減少，胃排空加快，胃腸道充分消化和吸收，患兒每日營養(yǎng)達到生長需求，促進體重增長。

極低出生體重兒是一組特殊的早產兒，其胎齡較?。ā?4 周）、出生體重較低（出生時＜1 500 g），胃腸道功能不成熟，腸道消化及吸收功能發(fā)育相對遲緩[16]。極低出生體重兒出生后要保持或接近其在母體子宮內的生長速度，其腸道負擔較重，會有胃腸道功能紊亂、胃排空延遲、腸道運動時間延長等問題[17]。在給予近似坐位時，胃食管連接處位于胃的最上方，賁門略高于胃底；胃內容物在重力作用下排空加快，胃內壓降低，胃食管反流減少。其體位角度是床頭抬高，并輔助蝴蝶枕、毛巾卷、自制防滑墊等，并非單純抬高頭部，而是提高頭肩部甚至上半身。抬高角度時,胃食道連接于胃泡而不在胃內容的液面之下,因重力作用抵抗了反流并能促進食道的酸清除功能[18]；且從力學影響因素分析，不同體位角度時，胃內容物反流向食管、咽喉部或口腔時所受到的阻力不同，在近似坐位時，所受到的阻力幾乎等于重力。

在本研究中，近似坐位組在喂養(yǎng)時均需雙人配合，對臨床護理工作造成一定的負擔；頭高腳低30°組與頭高腳低60°組，在喂養(yǎng)時1 名護士即可，需要蝴蝶枕、毛巾卷等物品輔助。從干預效果來看，近似坐位組在嘔吐或溢乳次數、呼吸暫停發(fā)生例數和次數、氣管內嗆咳例數、胃殘留發(fā)生例數、體重增長幅度等方面均優(yōu)于頭高腳低30°組。近似坐位組在嘔吐或溢乳次數、胃殘留方面優(yōu)于頭高腳低60°組，在呼吸暫停、氣管內嗆咳、體重增長幅度方面與之效果相似，說明近似坐位更多的是在促進胃排空。頭高腳低60°組在嘔吐或溢乳次數、胃殘留方面優(yōu)于頭高腳低30°組。本研究以喂奶間隔時間為區(qū)間進行結局指標的收集，為詳細了解體位角度對胃食管反流及胃排空的影響，未來研究可適當增加結局指標的收集時間節(jié)點。

4 小結

本研究結果顯示，相較于頭高腳低30°和60°組，近似坐位組可以有效減少胃食管反流發(fā)生，加快胃排空，但其需要2 人合作喂養(yǎng)，臨床上需要較大的人力支出。