胡曉武，邵群，林云飛，葛劍，程龍霞

作者單位：安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，安徽 淮南232007

血液腫瘤病人接受化學(xué)治療（化療）、免疫抑制劑治療、造血干細(xì)胞移植等，均會導(dǎo)致免疫抑制。研究顯示，血液腫瘤病人已經(jīng)成為醫(yī)院感染的高危人群，血液科醫(yī)院感染的發(fā)生率往往超過其他臨床科室。由于血液腫瘤的化療方案有別于其他實(shí)體腫瘤，常常導(dǎo)致嚴(yán)重的骨髓抑制，出現(xiàn)白細(xì)胞減少甚至粒細(xì)胞缺乏，極易發(fā)生醫(yī)院感染，輕者影響后續(xù)治療如期進(jìn)行、增加住院費(fèi)用、延長住院時間，重者造成不可逆的重要臟器功能障礙甚至危及生命。成熟的化療方案不可更改，劑量也不能隨意減少，醫(yī)院感染可否降低呢？在不增加醫(yī)療費(fèi)用的前提下，能不能設(shè)計(jì)一套有效的預(yù)防措施？本研究對血液腫瘤住院病人各項(xiàng)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，重點(diǎn)在于醫(yī)院感染發(fā)生情況、相關(guān)危險因素、采取干預(yù)措施的效果等等，期望為降低血液腫瘤病人醫(yī)院感染提出合理建議。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性調(diào)查2018 年10 月至2021年9月入住安徽理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液內(nèi)科且接受化學(xué)治療的血液腫瘤病人，共納入152 例進(jìn)行研究。其中，綜合預(yù)防措施組（綜合組）82 例，非綜合預(yù)防措施組（非綜合組）70 例。所有病人的診斷均按照相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1-2］。收集所有入組病例的相關(guān)資料：年齡、性別、伴隨疾?。ㄌ悄虿。⑹欠竦偷鞍籽Y、血液腫瘤疾病種類（髓系或非髓系）、初次化療或維持性化療、是否發(fā)生醫(yī)院感染、住院時間、住院費(fèi)用等資料。分別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，比較發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素、嚴(yán)重程度、干預(yù)措施等。醫(yī)院感染的診斷依據(jù)按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》［3］。病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 綜合預(yù)防措施①化療前即入住層流病床，嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行定時內(nèi)循環(huán)。我科購置蘇凈安泰AIB-210 醫(yī)用空氣隔離裝置，對大于0.3 μm 的塵埃和細(xì)菌過濾效率大于99.99%，空氣潔凈度ISO5（100 級）。②剪指甲，雙手雙足浸入0.1%碘伏，每天1 次，每次20 min。對于有灰指甲的病人，預(yù)防性口服氟康唑。③外陰浸泡，高錳酸鉀坐浴，每次15 min，每天2 次。對于有痔瘡或肛裂的病人，進(jìn)行肛周護(hù)理。④進(jìn)食后漱口，一般選擇含氯己定含漱液；對于之前有口腔念珠菌感染的病人，預(yù)防性口服氟康唑并使用2%碳酸氫鈉漱口。⑤培訓(xùn)、監(jiān)督家屬手衛(wèi)生，佩戴外科口罩，規(guī)定保潔員每天2次消毒床單元。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，連續(xù)型數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析篩選醫(yī)院感染的危險因素，然后用logistic 多元回歸分析，篩選醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況本研究中來源于髓系腫瘤，包括急性髓系白血病、骨髓增生異常綜合征、骨髓纖維化等疾病，共計(jì)75 例；來源于非髓系腫瘤，主要包括急、慢性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，共計(jì)77例。基本情況見表1。

2.2 兩組醫(yī)院感染發(fā)生率的比較納入的152 例研究對象里，發(fā)生醫(yī)院感染51例，綜合組18例，非綜合組33例。從醫(yī)院感染的部位來看，綜合組和非綜合組均以肺部感染為主，其次為血流感染；從細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果來看，陽性率均不高。綜合組的醫(yī)院感染發(fā)生率顯著低于非綜合組（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組接受化學(xué)治療的血液腫瘤病人152例基線資料和感染發(fā)生情況分析

2.3 醫(yī)院感染發(fā)生危險因素分析對于所有納入研究的病人進(jìn)行危險因素分析，結(jié)果顯示：年齡、疾病類型、是否合并糖尿病、初次化療、是否采取綜合性預(yù)防措施、住院時間、住院費(fèi)用與醫(yī)院感染的發(fā)生有關(guān)。其中，年齡＞65 歲、髓系腫瘤、合并糖尿病、未采取綜合措施、低蛋白血癥（定義為血清白蛋白濃度＜30 g∕L）、初次化療、住院時間＞20 d 是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素。尤其是疾病類型在發(fā)生醫(yī)院感染方面有較大差異，髓系腫瘤病人發(fā)生醫(yī)院感染33 例（44.0%），遠(yuǎn)高于非髓系腫瘤病人18 例（22.4%）（P=0.010）；綜合組發(fā)生醫(yī)院感染18 例，髓系腫瘤13 例（76.5%），非綜合組發(fā)生醫(yī)院感染33例，髓系腫瘤20例（60.6%），兩組中髓系腫瘤均占比較高。同時觀察到，性別不是醫(yī)院感染發(fā)生的危險因素。見表2。

表2 接受化學(xué)治療的血液腫瘤病人152例醫(yī)院感染發(fā)生的單因素分析

采用非條件logistic 多元回歸分析進(jìn)行多因素分析，自變量和因變量賦值表見表3。研究結(jié)果顯示，年齡≥65 歲、髓系腫瘤、住院時間≥20 d，及是否采取綜合措施是醫(yī)院感染發(fā)生的獨(dú)立危險因素。其中未采取預(yù)防措施比采取預(yù)防措施危險性增加2.61倍。見表4。

表3 接受化學(xué)治療的血液腫瘤病人152例醫(yī)院感染發(fā)生的多因素logistic回歸變量賦值

3 討論

血液腫瘤病人由于自身免疫低下、化療藥物損傷胃腸黏膜、導(dǎo)管的植入等原因，多數(shù)會引起醫(yī)院感染［4］，在髓系腫瘤里尤其明顯，應(yīng)該與化療藥物導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏期較長有關(guān)［5］。住院時間［4］、髓系腫瘤［6］是醫(yī)院感染的獨(dú)立危險因素。低蛋白血癥是嚴(yán)重感染預(yù)后的重要影響因素［7］。采取綜合預(yù)防措施的病人發(fā)生醫(yī)院感染顯著低于不采取綜合預(yù)防措施的病人，無論是髓系腫瘤還是非髓系腫瘤。醫(yī)院感染最常見的部位是呼吸道［8］。血液腫瘤病人化療后感染的部位，最常見的仍然是呼吸道［9］，上呼吸道感染占35.4%，下呼吸道感染占26.55%，合計(jì)已經(jīng)超過60%。因此，空氣的潔凈非常重要，潔凈病房在血液科尤其是移植病房的地位尤其重要［10］。使用空氣凈化裝置可以最大限度地降低空氣中病原微生物的數(shù)量，成為血液科減少呼吸道醫(yī)院感染的有力保障。相對于價格昂貴、使用成本高的層流病房，我科使用的醫(yī)用空氣隔離裝置（又稱垂直層流潔凈病床）對大于0.31 微米的塵埃和細(xì)菌過濾效率大于99.99%，能為化療病人創(chuàng)造一個相對密閉、潔凈無菌的空間，從而降低呼吸道醫(yī)院感染的發(fā)生。本研究的數(shù)據(jù)也證明，使用此隔離裝置的病人，醫(yī)院感染率明顯降低，住院時間、住院費(fèi)用均大大減少。

指甲里經(jīng)常藏匿各種細(xì)菌，并且指甲越長藏匿的細(xì)菌越多，剪短指甲無疑是減少細(xì)菌的直接有效措施。為了把細(xì)菌數(shù)量降到最少，我們嘗試采取了雙手雙足浸泡，因?yàn)榈夥鼩⒕哂懈咝А⒌投?、刺激性小等特點(diǎn)［11］，可以殺滅腸道致病菌、化膿性球菌、致病性酵母菌，且容易獲得，非常適合。但是又顧忌到會引起色素沉著、可能誘發(fā)甲狀腺疾病，所以采取了稀釋的辦法，并適當(dāng)延長浸泡時間。肛門周圍潮濕、溫度較高、多皺褶，利于病原微生物生長繁殖，如有肛裂、痔并發(fā)癥，更加成為化療后感染的隱患。有肛周基礎(chǔ)疾病化療后肛周感染明顯高于無肛周基礎(chǔ)疾病［4］。因此，必須重視肛周護(hù)理。高錳酸鉀作為強(qiáng)氧化劑，一直以來廣泛應(yīng)用于肛周感染的預(yù)防。有報(bào)道可以有效預(yù)防白血病病人的肛周感染［12］。

已經(jīng)有研究證實(shí)，銅綠假單胞菌血流感染多重耐藥率高，病死率高，必須引起足夠重視［7］。很多化療藥物會引起口腔黏膜損傷，給了寄生菌乘虛而入的機(jī)會。定植在口咽部的銅綠假單胞菌，會沿著氣管下移引起肺部感染，甚至侵入血流，國內(nèi)學(xué)者報(bào)道，年齡和血液系統(tǒng)疾病是銅綠假單胞菌血流感染死亡的獨(dú)立危險因素［13］。雖然有報(bào)道顯示耐碳青霉烯銅綠假單胞菌分布以呼吸科和重癥監(jiān)護(hù)病房為主［14］，但是由于血液內(nèi)科抗生素使用強(qiáng)度大，耐藥銅綠假單胞菌應(yīng)該是普遍存在的，但是因?yàn)檠翰〔∪伺囵B(yǎng)陽性率低導(dǎo)致檢出率較低。葡萄糖酸氯己定對革蘭陽性和陰性菌均有抗菌作用，甲硝唑?qū)Υ蠖鄶?shù)厭氧菌具強(qiáng)大抗菌作用，含有以上成分的氯己定含漱液是很好的選擇。對于有口腔念珠菌感染史的病人，采取氟康唑口服聯(lián)合2%碳酸氫鈉漱口的辦法進(jìn)行預(yù)防，效果顯著，與徐鍵［15］的研究結(jié)果類似。

對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，在病床床頭配備速干手消毒劑，陪護(hù)可以隨時進(jìn)行手消毒。含氯己定醇的速干手消毒液作用15 s能有效殺滅臨床常見的多重耐藥菌，如耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌，耐碳青霉烯的鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌和肺炎克雷白桿菌［16］。血液科病人化療后極易出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏，抗生素使用強(qiáng)度、時間遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他臨床科室，在細(xì)菌培養(yǎng)陽性結(jié)果里面，耐藥菌占比很大；并且，一旦感染多重耐藥菌，將大大加重病人病情，增加致死率，必須引起重視。我們發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)格的手衛(wèi)生可以大大減少致病菌的傳播，最大限度地保護(hù)病人，且副作用最小。

住院病人發(fā)生醫(yī)院感染將顯著增加病人的直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［17］。不管是以疾病診斷相關(guān)組為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式還是基于大數(shù)據(jù)的病種組合DIP付費(fèi)方式，目的都是降低醫(yī)療費(fèi)用，盡量節(jié)約醫(yī)保資金。而住院期間發(fā)生醫(yī)院感染無疑在原有的醫(yī)療費(fèi)用支出上增加額外的費(fèi)用、延長住院日，增加醫(yī)保基金的支出；住院總費(fèi)用勢必超過其他同類疾病病人的平均費(fèi)用，從而造成醫(yī)保資金支付低于實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用，又給醫(yī)療單位造成經(jīng)濟(jì)損失。因此控制醫(yī)院感染極其重要。我們認(rèn)為摸索出一套既簡便易行，又不增加額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，尤其是可以收到確切效果的預(yù)防醫(yī)院感染的方案，是目前臨床迫切需求的，也是適應(yīng)醫(yī)療改革的。盡管我們的方法不盡完美，但是值得推廣，并且希望在實(shí)踐中不斷修正。