郭瑞康，葉惠平

作者單位：貴州醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，貴州 貴陽550000

1 資料與方法

本篇病例報告已征得病人及其近親屬同意，并簽署相關知情同意書。病人，男，17 歲，因“左耳后撞傷腫脹疼痛9個月，加重4 d”于2021年2月9日入貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院。9 個月前病人左耳后受籃球撞擊出現(xiàn)左乳突區(qū)腫脹、間斷性疼痛，無耳流膿、流血，無耳鳴、耳悶、聽力下降，無眩暈、惡心、嘔吐等不適，立即就診于當?shù)卦\所，予草藥外敷后消腫，9 月來仍伴間斷性左耳后疼痛，未予重視。1 d 前病人左耳后無明顯誘因出現(xiàn)疼痛加重，自行冰敷左耳后區(qū)腫脹進一步加重，伴左耳持續(xù)性聽力下降，遂就診于當?shù)蒯t(yī)院，行相關檢查后以“左乳突占位”收入院，擬行“左耳鼓室探查術”。10 h 前病人無明顯誘因突發(fā)左耳流血性分泌物，左耳后皮膚腫脹減輕，左耳后皮膚稍塌陷，病人自覺左耳后腫脹感減輕?？紤]手術風險較大，故轉(zhuǎn)我院治療。病人既往體健，各系統(tǒng)查體未見異常。?？撇轶w：左外耳道腫脹狹窄，見少許血性分泌物，鼓膜窺不清。左乳突區(qū)腫脹，伴壓痛，無發(fā)紅，皮溫不高。右耳（-）。音叉試驗：→左。輔助檢查：白細胞5.77×109∕L。中耳CT 平掃（圖1A～1B）示：左側(cè)乳突區(qū)大片狀骨質(zhì)破壞，其內(nèi)充滿混雜液性及軟組織密度影（上層密度較低，下層密度較高），乙狀竇板及顱骨外板不完整，左側(cè)外耳道壁軟組織腫脹，聽小骨未見異常，左側(cè)中耳鼓室腔、乳突竇密度增高，乳突竇口未見擴大，內(nèi)耳區(qū)未見異常；右側(cè)氣化型乳突，小房氣化良好，中、內(nèi)耳結(jié)構(gòu)、外耳道、雙側(cè)內(nèi)聽道無異常。中耳MRI平掃（圖1C～1F）示（1C：T1WI，1D：T2WI，1E～1F（軸狀位）：T2WI 壓脂）：病灶邊界清楚，其上部呈長T1、長T2 信號，下部呈等T1、短及稍短T2 信號，DWI（圖1G）示病灶未見擴散受限。術后復查中耳CT平掃（圖1H）。

圖1 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人影像學檢查結(jié)果：A～B為中耳CT平掃；C為中耳MRI平掃T1WI；D～F為中耳MRI平掃T2WI；G為DWI；H為術后6月中耳CT平掃

外院耳內(nèi)鏡（圖2A）：左外耳道皮膚明顯紅腫，外耳道狹窄呈裂隙狀，內(nèi)見血性分泌物流出，鼓膜未見穿孔。右側(cè)外耳道通暢，鼓膜局部可見鈣化斑，未見穿孔及異常分泌物。純音聽閾（圖2B～2C）：左耳傳導性聽力下降，平均聽閾AC 41 dB，BC 5 dB，右耳聽力正常。入院診斷：①左乳突占位；②左耳傳導性聽力下降。術前予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g 靜脈滴注1 次預防感染，地塞米松磷酸鈉10 mg 靜脈滴注1 次消腫。于2021 年2 月10 日顯微鏡下行左側(cè)完壁式乳突根治術+乳突占位切除術。

圖2 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人術前耳內(nèi)鏡及術前純音聽閾結(jié)果：A為術前耳內(nèi)鏡結(jié)果；B～C為術前純音聽閾結(jié)果

手術取耳后C 型切口，開放乳突腔見乳突外側(cè)壁骨質(zhì)破壞。乳突腔內(nèi)見大量血性液體及較多的膜性分隔樣組織，予切除（圖3A～3C）。乳突內(nèi)側(cè)壁見肉芽樣新生物，予切除。乳突腔內(nèi)大片骨質(zhì)破壞，后顱底骨質(zhì)、中顱底骨質(zhì)大片破壞，硬腦膜暴露。乙狀竇骨質(zhì)破壞，周圍有肉芽樣新生物，予切除。用帶蒂筋膜組織瓣修復，做任意瓣成形，并用不同方向帶蒂肌皮瓣修復，耳后加壓包扎。術后每12小時∕次予頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉1.5 g 靜脈滴注抗感染，每天1 次地塞米松磷酸鈉10 mg靜脈滴注消腫，每天1次酚磺乙胺0.5 g靜脈滴注止血。術后第1天病人訴左耳后術區(qū)疼痛，予布洛芬混懸液10 mL 口服止痛后未再訴疼痛。

圖3 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人術中情況：A為開放乳突腔后可見的乳突外側(cè)壁骨質(zhì)破壞；B為乳突腔內(nèi)抽出的大量血性液體；C為切除的乳突腔內(nèi)膜性分隔樣組織

術后病理（圖4A～4B）示：（乳突占位邊緣）灰褐色組織少許，體積0.6 cm×0.5 cm×0.3 cm，周圍為異物肉芽腫，內(nèi)見異物巨細胞反應。（乳突占位中央）灰褐色組織少許，體積1 cm×0.7 cm×0.3 cm，內(nèi)見炎細胞滲出。術后免疫組化（圖4C～4D）示：（乳突占位邊緣）HE 形態(tài)結(jié)合免疫組化標記結(jié)果支持炎性肉芽組織伴異物肉芽腫形成，符合膽脂瘤改變。免疫組化結(jié)果：細胞角蛋白（CK）（-），上皮膜抗原（EMA）（-），分化簇68（CD68）（部分+），分化簇163（CD163）（+），一種腫瘤抑制基因P63（-），一種與細胞周期密切相關的核蛋白Ki-67（熱點區(qū)域約20%+），鈣調(diào)結(jié)合蛋白（Caldesmon）（部分+），平滑肌肌動蛋白（SMA）（部分+），波形蛋白（Vim）（部分+），分化簇10（CD10）（部分+）。（乳突占位中央）免疫組化標記結(jié)果考慮纖維素及炎細胞滲出凝塊。免疫組化結(jié)果：CK（-），EMA（-），一種神經(jīng)特異性蛋白S100（-），膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）（-），少突膠質(zhì)細胞轉(zhuǎn)錄因子2（Olig-2）（-），分化簇56（CD56）（-）。術后診斷：①左顳骨膽脂瘤并血腫；②左耳傳導性聽力下降。術后6 個月復查（圖4E）示：切口愈合良好，病人無耳痛、耳流膿、耳后腫脹、耳鳴、聽力下降、頭痛、頭暈等癥狀。復查耳內(nèi)鏡（圖4F）示：左外耳道通暢，鼓膜完整，標志清，見鼓室內(nèi)積液征。右側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，局部可見鈣化斑，標志清。復查純音聽閾（圖4G～4H）示：左耳聽力基本恢復正常，平均聽閾AC 15 dB，BC 6 dB，氣骨導差較術前減小27 dB，右耳聽力正常。

圖4 乳突型先天性膽脂瘤并外傷后巨大血腫1例病人術后病理結(jié)果、免疫組化結(jié)果及術后恢復情況：A為術后病理結(jié)果（HE染色×200）；B為術后病理結(jié)果（HE染色×400）；C為免疫組化結(jié)果（免疫組化法×200）；D為免疫組化結(jié)果（免疫組化法×400）；E為術后6月耳后切口情況；F為術后6月耳內(nèi)鏡檢查；G～H為術后6月純音聽閾

2 結(jié)果

手術徹底切除腫物并清除血腫，術后病理及免疫組化證實乳突占位中央為纖維素及炎細胞滲出凝塊，乳突占位邊緣為炎性肉芽組織伴異物肉芽腫形成，符合膽脂瘤改變。術后6個月隨訪，病人無耳痛、耳流膿、耳后腫脹、聽力下降、眩暈等癥狀，復查耳內(nèi)鏡、顳骨CT 未見復發(fā)及進展征象，復查純音聽閾示左耳聽力基本恢復正常。

3 討論

顳骨膽脂瘤通常分為先天性膽脂瘤、后天性膽脂瘤兩種類型。顳骨先天性膽脂瘤目前成因尚不明確，有學者認為其是胚胎時期外胚層組織異常殘留于顳骨中，日后上皮逐漸生長堆積而成［1］。發(fā)病機制的假說主要有：表皮樣物形成學說、羊水污染學說、遷移學說和包含學說［2］。發(fā)生于顳骨的先天性膽脂瘤在臨床上少見，尤其成人顳骨先天性膽脂瘤更為罕見，文獻報道，顳骨先天性膽脂瘤發(fā)病率約0.12∕10 000，約占所有膽脂瘤的2%～5%［3］，誤診率極高［4-5］。顳骨先天性膽脂瘤可發(fā)生于顳骨的不同部位，包括巖尖、膝狀神經(jīng)節(jié)、頸靜脈孔、中耳、乳突、顳骨鱗部等，發(fā)生于乳突的先天性膽脂瘤最罕見［6-7］，其病變隱匿，病程較長，早期癥狀不典型，甚至無任何癥狀。Hidaka 等［6］的研究表明，早期先天性膽脂瘤病人中有2∕3 以上是通過偶然的臨床檢查而被診斷的。它傾向于在成年時出現(xiàn)，可能是因為癥狀輕微和就醫(yī)延遲。乳突來源的膽脂瘤可表現(xiàn)為耳后腫脹、耳后疼痛、頭暈等癥狀［8-9］，本研究耳后疼痛的原因可能是病變涉及骨膜，乳突皮質(zhì)受到侵蝕。1 天前病人左乳突區(qū)腫脹加重伴壓痛，可能為某些刺激引起乳突內(nèi)血管破裂引發(fā)的再次出血，導致積血量增多，乳突區(qū)更加腫脹。本研究發(fā)生于顳骨乳突部，中耳CT示聽骨鏈完整，左耳傳導性聽力下降考慮為乳突巨大血腫擠壓致左外耳道腫脹所致。

先天性膽脂瘤的診斷標準，目前較為廣泛采用1986 年Levenson 等［10］提出的診斷標準：①膽脂瘤位于鼓膜內(nèi)側(cè)，鼓膜緊張部及松弛部完整；②無鼓膜穿孔、鼓膜切開、耳手術史。本研究病變雖不是嚴格位于鼓膜內(nèi)側(cè)，但其位于乳突部，且既往無任何耳流膿、鼓膜穿孔、耳部手術的病史，所以其應屬于乳突型先天性膽脂瘤。有研究表明，顳骨先天性膽脂瘤多發(fā)生于氣化良好的乳突［11］，本研究病人為氣化型乳突，也支持先天性膽脂瘤的診斷。

影像學檢查為診斷顳骨膽脂瘤的重要手段，本研究病人中耳CT平掃示左乳突區(qū)大片骨質(zhì)破壞，朝向乳突外側(cè)，骨皮質(zhì)已吸收，考慮膽脂瘤生長，反復積累、壓迫、侵蝕乳突骨質(zhì)，且外傷后機體炎癥反應共同導致周圍骨質(zhì)的吸收。血腫在MRI 上的信號呈現(xiàn)多樣化，這種多樣化主要由血腫內(nèi)紅細胞膜破裂及游離態(tài)血紅蛋白所決定［12］。本研究影像學表現(xiàn)為不同出血時期的混合狀態(tài)，包括陳舊性出血、新鮮出血。9 月前病人乳突腔內(nèi)第一次外傷致血管破裂后，形成血腫，此期血腫內(nèi)部經(jīng)歷了復雜的病理變化，因時間較久，血紅蛋白從氧合血紅蛋白演變成含鐵血黃素，造成中耳MRI 左乳突區(qū)下部T1WI、T2WI 均呈低信號；1 天前左乳突區(qū)第二次受刺激致新鮮出血，因時間較短，成分為氧合血紅蛋白，故中耳MRI左乳突區(qū)上部T1WI呈低信號，T2WI呈高信號。膽固醇肉芽腫在T1WI 上的信號可高可低，可與膽脂瘤同時存在。

本研究Ki-67（+），文獻報道，Ki-67 可以被定義為膽脂瘤破壞模式的指標［13-14］。根據(jù)病史、輔助檢查、術中情況、術后病理及免疫組化結(jié)果，此例診斷為膽脂瘤并血腫形成，其內(nèi)包括異物巨細胞反應及炎癥性反應，考慮合并形成膽固醇肉芽腫。膽脂瘤常伴有一種或幾種病變［15］，如慢性炎癥肉芽組織、膽固醇肉芽腫及出血等。本研究病人即膽脂瘤合并幾種病變。膽固醇肉芽腫是機體對破裂紅細胞和局部組織分解產(chǎn)生的膽固醇晶體的異物巨細胞反應。膽固醇肉芽腫常與膽脂瘤共存。但二者之間的因果關系尚不明確。

先天性膽脂瘤可與以下疾病相鑒別：①后天原發(fā)性膽脂瘤：病人既往無中耳炎、耳流膿等病史，且普氏間隙（鼓膜松弛部與錘骨頸之間的間隙）無增寬，故不考慮。②后天繼發(fā)性膽脂瘤，一般認為先有中耳炎、外傷等造成鼓膜穿孔，邊緣上皮化生或貼著鼓岬生長形成，與本研究影像學不符，故不考慮。③中耳神經(jīng)膠質(zhì)迷芽瘤：常見的易感因素有慢性感染、炎癥、耳部手術或外傷史等所致的中耳異位或腦膨出。本研究有耳部外傷史，但免疫組化GFAP（-），S100（-）［16］，故鑒別。④面神經(jīng)鞘瘤：根據(jù)影像學資料，左乳突占位與面神經(jīng)有一定距離，故不考慮。⑤顳骨巨細胞修復性肉芽腫：病理組織學特點［17］為增生的纖維細胞形成肉芽腫包繞出血灶周圍，富含膠原纖維細胞；類骨質(zhì)或新骨形成，故鑒別。

顳骨膽脂瘤呈現(xiàn)對中耳聽力結(jié)構(gòu)和相鄰顱骨的進行性破壞，多引起嚴重不良后果，因為膽脂瘤不僅會損害聽力，侵襲破壞日趨嚴重，最終還可能導致周圍性面癱、迷路炎、腦膜炎、腦膿腫等危及生命的并發(fā)癥［18］。先天性膽脂瘤的臨床表現(xiàn)主要和膽脂瘤發(fā)生的部位有關，發(fā)生于乳突的先天性膽脂瘤癥狀不典型且輕微［19］。本研究發(fā)生于顳骨乳突部，距離重要結(jié)構(gòu)有一定距離，外傷前病人無明顯臨床癥狀，術中見腦膜已暴露，若進一步發(fā)展可導致腦膜炎、顱內(nèi)感染等并發(fā)癥。所以，一經(jīng)診斷就應該考慮盡早手術治療?；仡櫛狙芯吭\療過程中的不足之處：術前因病人個人原因未做中耳增強CT、增強MRI，故不了解左乳突部是否有強化表現(xiàn)，對術前診斷造成一定困難。術中未做快速冰凍病理切片，對術中快速判斷病變性質(zhì)造成一定困難。

綜上所述，乳突起源的先天性膽脂瘤傾向于發(fā)生在成年病人中，若不引起癥狀致診斷延遲，它可以在無任何臨床表現(xiàn)下存在數(shù)年，并發(fā)展到巨大的水平。為了防止嚴重的并發(fā)癥，早期影像學檢查是必要的。耳鼻咽喉科醫(yī)生應保持高度警惕，對于出現(xiàn)耳朵疼痛、耳分泌物、耳后腫物、頭暈等癥狀者，應進行及時的影像學檢查，盡早診斷并手術是預防嚴重并發(fā)癥的關鍵。

（本文圖1～4見插圖6-8）