郭鵬飛，姚玲玲，李長生

作者單位：平頂山市第一人民醫(yī)院麻醉科，河南 平頂山467000

術(shù)后認(rèn)知功能障礙屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的一種，多數(shù)老年病人手術(shù)麻醉后出現(xiàn)自知力、定向、思維、記憶和注意力等認(rèn)知功能改變，對其生活和健康狀況造成嚴(yán)重影響。術(shù)后并發(fā)認(rèn)知功能障礙的機(jī)制尚不十分明確，其影響因素較多，包括麻醉方式、年齡、麻醉藥物、術(shù)后疼痛、手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)中低血壓等［1-2］。術(shù)后認(rèn)知功能障礙多并發(fā)于老年人群，與其各項身體機(jī)能和指征衰退有關(guān)，臨床常將七氟醚和丙泊酚用于老年病人麻醉中，二者均具有腦保護(hù)作用。麻醉藥物聯(lián)合使用可減少單一藥物劑量，同時減輕因其中某一藥物劑量太大而引起的不良反應(yīng)，且丙泊酚復(fù)合七氟醚在臨床上廣泛應(yīng)用于多種術(shù)前麻醉，但二者如何配伍，臨床尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［3］。因此，本研究展開丙泊酚復(fù)合七氟醚不同配伍麻醉對術(shù)后認(rèn)知功能障礙老年病人的影響，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取平頂山市第一人民醫(yī)院2020年1月至2021年6月收治的股骨頸骨折需行手術(shù)治療的老年病人135 例，根據(jù)麻醉方法不同分為低濃度七氟醚組（n=67）和高濃度七氟醚組（n=68）。兩組年齡、性別、美國醫(yī)師麻醉協(xié)會（ASA）分級、體質(zhì)量及合并疾病史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①具有明確手術(shù)治療指征；②病人或其近親屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②重要器官功能障礙者；③合并精神疾病障礙者；④合并嚴(yán)重視、聽、語言障礙者。本研究經(jīng)平頂山市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（批號PDSSDYRMYY-202001008）。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 方法兩組病人術(shù)前均禁食8 h，常規(guī)監(jiān)測血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、心電圖及腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）。對病人行橈動脈穿刺置管，監(jiān)測病人動脈血壓。麻醉誘導(dǎo)：依次將0.05 mg∕kg 咪達(dá)唑侖、0.3 μg∕kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號H20054172，規(guī)格1 mL：50 μg）、0.2 mg∕kg 順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號H20174008）及0.25 mg∕kg 依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號H32022379，規(guī)格10 mL：20 mg）通過靜脈注射進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口氣管插管，行機(jī)械通氣，并調(diào)節(jié)為間歇正壓通氣模式［4］，吸入50%～60%氧濃度，6～8 mL∕kg 潮氣量，14～16 次∕min 呼吸頻率，維持5 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）的通氣壓力。

麻醉維持：低濃度七氟醚組采用靶控輸注丙泊酚（四川國瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號H20030115，規(guī)格：20 mL：0.2 g），維持血漿靶濃度為0.6 mg∕L，并吸入濃度為1.2%的七氟醚；高濃度七氟醚組丙泊酚濃度同低濃度七氟醚組，七氟醚濃度為1.7%。將BIS 維持在40～60，為維持肌肉松弛，應(yīng)間斷性注射0.05 mg∕kg的順式阿曲庫銨。

兩組病人均于手術(shù)結(jié)束前10 min 停止給藥，并在手術(shù)結(jié)束后觀察病人生命體征指標(biāo)，待其平穩(wěn)且病人恢復(fù)自主意識后拔管。所有病人均于術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵進(jìn)行鎮(zhèn)痛，術(shù)后24 h拔除鎮(zhèn)痛泵。

1.3 觀察指標(biāo)①簡易智力狀態(tài)檢查量表（minimental state examination，MMSE）評分［5］：在術(shù)前和術(shù)后6、24、72 h，對兩組病人認(rèn)知狀態(tài)進(jìn)行評分，MMSE 量表主要包括計算力、注意力、定向力、回憶能力、語言能力5 個維度，總分為30 分，其中輕度認(rèn)知功能障礙為24～27 分，中度認(rèn)知功能障礙為19～23分，重度認(rèn)知功能障礙為0～18分，評分越低，則病人認(rèn)知功能越差。②神經(jīng)相關(guān)因子水平：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d，檢測載脂蛋白J（apoprotein J，ApoJ）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、神經(jīng)生長因子（nerve growth factor，NGF）水平。③氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)：分別于術(shù)前、術(shù)后1 h、術(shù)后6 h采用ELISA 試劑盒（北京索萊寶科技有限公司）檢測超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、丙二醛及總抗氧化能力（total-antioxidant capacity，T-AOC）水平。④生命體征指標(biāo)：記錄兩組病人術(shù)中和術(shù)后心率、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、經(jīng)皮動脈SpO2等生命體征指標(biāo)的變化。⑤不良反應(yīng)：記錄兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括惡心、嘔吐、喉痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法通過SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，不同時間段比較采用重復(fù)測量資料方差分析（球形檢驗校正為HF 法，統(tǒng)計量為F）；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MMSE 評分比較兩組病人術(shù)前MMSE評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.85，P=0.396）；兩組病人術(shù)后6、24、72 h MMSE 評分均較術(shù)前升高（t=15.35，9.54，3.89，8.90，3.24，2.12，均P＜0.05）；高濃度七氟醚組術(shù)后6、24、72 h MMSE 評分高于低濃度七氟醚組（t=5.66，7.60，3.70，均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病人簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分比較∕（分，）

表2 兩組病人簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分比較∕（分，）

注：整體分析（HF系數(shù)）=0.972；組間比較F=37.57，P＜0.001；組內(nèi)比較F=31.46，P＜0.001；交互作用F=23.76，P＜0.001。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與同時間低濃度七氟醚組比較，P＜0.05。③與同組術(shù)后6 h比較，P＜0.05。④與同組術(shù)后24 h比較，P＜0.05。

2.2 兩組ApoJ、NSE、NGF 水平比較兩組病人術(shù)前ApoJ、NSE、NGF 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.40，0.09，0.02，P=0.695，0.930，0.988）；低濃度七氟醚組術(shù)后1 d、3 d ApoJ、NSE 水平均較術(shù)前升高，NGF 水平較術(shù)前降低（t=4.69，2.00，13.58，7.94，10.38，7.79，均P＜0.05），高濃度七氟醚組術(shù)后1 d、3 d、7 d ApoJ、NSE 水平均較術(shù)前升高，NGF 水平較術(shù)前降低（t=10.93，8.92，4.68，15.57，10.41，6.71，17.26，13.10，6.16，均P＜0.05）；高濃度七氟醚組術(shù)后1、3、7 d ApoJ、NSE水平高于低濃度七氟醚組，NGF水平低于低濃度七氟醚組（t=6.80，6.86，3.52，6.81，3.83，6.78，5.50，4.42，5.51，均P＜0.05）。兩組病人術(shù)后不同時間ApoJ、NSE 水平呈下降趨勢，NGF 呈升高趨勢（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組病人ApoJ、NSE、NGF水平比較∕

表3 兩組病人ApoJ、NSE、NGF水平比較∕

注：ApoJ為載脂蛋白J，NSE為神經(jīng)元特異性烯醇化酶，NGF為神經(jīng)生長因子。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與同組術(shù)后1 d比較，P＜0.05。③與同時間低濃度七氟醚組比較，P＜0.05。④與同組術(shù)后3 d比較，P＜0.05。

2.3 兩組氧化應(yīng)激水平比較兩組病人術(shù)前丙二醛、SOD、T-AOC 水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=1.63，0.31，0.15，P=0.105，0.757，0.881）；與術(shù)前比較，術(shù)后1 h 兩組丙二醛、SOD 水平升高，T-AOC 水平降低（t=72.16，9.72，8.58，53.29，16.64，5.13，均P＜0.05），與術(shù)后1 h 比較，術(shù)后6 h 兩組丙二醛和SOD 水平下降，T-AOC 水平升高（t=37.96，7.57，2.94，42.30，9.83，2.62，均P＜0.05）；高濃度七氟醚組術(shù)后1 h、6 h丙二醛水平低于低濃度七氟醚組，SOD、T-AOC 水平高于低濃度七氟醚組（t=14.70，20.84，5.74，5.29，3.07，3.81，均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組病人氧化應(yīng)激水平比較∕

注：SOD為超氧化物歧化酶，T-AOC為總抗氧化能力。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與同組術(shù)后1 h比較，P＜0.05。③與同時間低濃度七氟醚組比較，P＜0.05。

2.4 生命體征指標(biāo)比較麻醉前和術(shù)中兩組病人MAP、心率、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.23，0.01，0.29，P=0.819，0.993，0.775）；兩組病人術(shù)中MAP、心率均和SpO2水平均較術(shù)前降低（t=7.22，12.37，6.11，7.24，11.16，4.20，均P＜0.05），術(shù)后又呈回升趨勢。高濃度七氟醚組術(shù)后MAP、心率和SpO2水平均高于低濃度七氟醚組（t=3.68，6.57，7.29，均P＜0.05）。見表5。

表5 兩組病人生命體征指標(biāo)比較∕

表5 兩組病人生命體征指標(biāo)比較∕

注：MAP為平均動脈壓，SpO2為血氧飽和度。①與同組術(shù)前比較，P＜0.05。②與同組術(shù)中比較，P＜0.05。③與同時間低濃度七氟醚組比較，P＜0.05。

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生率比較低濃度七氟醚組出現(xiàn)惡心1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為1.47%，高濃度七氟醚組術(shù)后出現(xiàn)嘔吐2例，喉痙攣2例，惡心1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為7.35%；兩組病人不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.73，P=0.099）。

3 討論

認(rèn)知功能障礙是老年病人術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，由于老年病人生理功能下降，對麻醉藥物的耐受性降低，并且術(shù)中需求量減少，同時機(jī)體對中樞神經(jīng)抑制因素敏感，導(dǎo)致麻醉藥物的維持期和反應(yīng)改變顯著延長，使其代謝、排泄緩慢，導(dǎo)致病人術(shù)后可能出現(xiàn)認(rèn)知功能等障礙，對生活造成不利影響［6-7］。丙泊酚和七氟醚均為臨床常用麻醉藥物，但二者在老年手術(shù)病人中的配伍劑量尚需探討。丙泊酚麻醉起效時間和作用時間短，可有效抑制咽喉反射，減少喉痙攣的發(fā)生，但其可抑制海馬CA1 區(qū)細(xì)胞突觸的長時程增強(qiáng)，對病人記憶和學(xué)習(xí)功能產(chǎn)生一定影響。七氟醚是吸入型麻醉藥物，通過抑制心肌收縮力，減少心排血量，擴(kuò)張周圍血管，降低血壓，但大劑量會對呼吸作用產(chǎn)生抑制。七氟醚的理化機(jī)構(gòu)較為穩(wěn)定，且在機(jī)體內(nèi)不易被代謝，可維持病人血流動力學(xué)穩(wěn)定［8-9］。本研究依據(jù)老年人用藥減量的原則，靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度為0.6 mg∕L，復(fù)合吸入七氟醚的濃度分別為1.2%和1.7%，探究合適配伍劑量。

本研究通過MMSE評分及神經(jīng)功能相關(guān)標(biāo)志物評估病人認(rèn)知功能。MMSE 評分作為臨床常用評分工具，主要用于篩查老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙［10-11］；NSE、NGF 和ApoJ 均為與神經(jīng)功能密切相關(guān)的細(xì)胞因子，其水平異常與神經(jīng)受損有關(guān)［12-14］。本研究結(jié)果顯示，高濃度七氟醚組術(shù)后6、24、72 h 時MMSE 評分和術(shù)后1、3、7 d時ApoJ、NSE水平均高于低濃度七氟醚組，而NGF 水平則較低，表示采用丙泊酚聯(lián)合高濃度的七氟醚進(jìn)行麻醉，可減輕腦神經(jīng)損傷，在老年病人術(shù)后腦神經(jīng)保護(hù)方面更具優(yōu)勢。臨床研究顯示，低血壓和低心率，可增加麻醉風(fēng)險，導(dǎo)致呼吸抑制，降低蘇醒質(zhì)量［15］。本研究中高濃度七氟醚組術(shù)后MAP、心率、SpO2水平均高于低濃度七氟醚組，表示采用丙泊酚聯(lián)合高濃度的七氟醚進(jìn)行麻醉，可將血壓和心率等生命體征維持在較高水平，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，有利于在一定程度減少麻醉風(fēng)險。張濤、郭慶林［16］分別采用單純靜脈輸注丙泊酚及其聯(lián)合不同濃度七氟醚應(yīng)用于腹腔鏡肝癌切除術(shù)病人，結(jié)果表明七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉后病人血氧及血流動力學(xué)更穩(wěn)定，蘇醒質(zhì)量更高，且以聯(lián)合高濃度七氟醚效果最好。本研究與上述研究結(jié)果相似，分析可能因為七氟醚對氣道無明顯刺激性，可減少因單純性輸注丙泊酚引起的心律及血流動力學(xué)波動，在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時，緩解血氧供應(yīng)不足，促進(jìn)呼吸功能，進(jìn)一步印證丙泊酚復(fù)合高濃度七氟醚的有效性。

氧化應(yīng)激反應(yīng)與術(shù)后認(rèn)知功能密切相關(guān)，是引起圍術(shù)期腦損傷的重要因素之一，手術(shù)過程中細(xì)胞氧化還原狀態(tài)發(fā)生紊亂，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起腦組織損傷，進(jìn)而影響認(rèn)知功能。丙二醛是臨床反應(yīng)腦組織氧自由基損傷程度的生化指標(biāo)，多由體內(nèi)脂質(zhì)分子在氧自由基作用下經(jīng)過氧化反應(yīng)所形成，通過作用于機(jī)體中大分子類物質(zhì)，使其發(fā)生交聯(lián)聚合發(fā)揮毒性［17］。SOD活性與機(jī)體組織細(xì)胞清除ROS的能力有關(guān)，可清除自由基，保護(hù)機(jī)體。T-AOC 是機(jī)體抗氧化物的總體水平，可反應(yīng)機(jī)體抗氧化能力。沈壽祥等［18］在其研究中指出，通過應(yīng)用七氟醚復(fù)合丙泊酚進(jìn)行麻醉可降低病人氧化應(yīng)激指標(biāo)；陳慧等［19］也指出，丙泊酚復(fù)合七氟醚可顯著降低病人的應(yīng)激水平，改善預(yù)后。本研究中，術(shù)后1 h 兩組丙二醛、SOD 水平升高，T-AOC 水平降低，而術(shù)后6 h，兩組丙二醛和SOD 水平下降，T-AOC 水平升高，并且丙二醛、SOD 水平高于術(shù)前，表明丙泊酚復(fù)合七氟醚的兩種配伍均可術(shù)后引起病人氧化應(yīng)激反應(yīng)，隨著時間延長，氧化應(yīng)激反應(yīng)有所減輕，同時高濃度七氟醚組術(shù)后1、6 h 時丙二醛水平低于低濃度七氟醚組，SOD、T-AOC 水平高于低濃度七氟醚組，表明靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度0.6 mg∕L 和吸入濃度為1.7%的七氟醚的配伍麻醉，在老年病人術(shù)后的氧化應(yīng)激水平更低，與上述研究結(jié)論一致。此外，本研究結(jié)果還顯示兩組不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明高濃度的七氟醚復(fù)合丙泊酚麻醉效果更好，且不會增加不良反應(yīng)發(fā)生率，安全有效。

綜上所述，靶控輸注丙泊酚血漿靶濃度0.6 mg∕L 和吸入濃度為1.7%的七氟醚進(jìn)行復(fù)合麻醉維持，對老年術(shù)后認(rèn)知功能障礙病人影響較小，可減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定，安全性高，為臨床中兩種藥物配伍劑量的選擇提供一定參考。此外，本研究存在一定局限性，老年病人術(shù)后認(rèn)知功能障礙影響因素眾多，本研究納入病人例數(shù)有限，未完成實(shí)驗室指標(biāo)等因素的收集，是否存在其他引起認(rèn)知障礙的混雜因素尚不確定，未來需進(jìn)一步優(yōu)化，以便更好指導(dǎo)臨床。