田茂衡,印隆林,,印培源,劉一銘,2a,李 謀

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院放射科,四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 a.放射科,b. 放射醫(yī)學(xué)研究所,四川 成都 610072;3.成都醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610500)

闌尾原發(fā)性腫瘤較為罕見,臨床容易漏診、誤診[1,2],而上皮來源的惡性腫瘤則是闌尾最常見的原發(fā)腫瘤。不同分化程度的闌尾原發(fā)惡性腫瘤在治療方式與預(yù)后方面存在較大差異性,術(shù)前準確判斷其侵襲性對指導(dǎo)臨床制定恰當?shù)闹委煕Q策具有重要意義。多層螺旋CT(multi-slice spiral CT,MSCT)是闌尾腫瘤術(shù)前診斷最常用的影像學(xué)檢查方法[3,4],但應(yīng)用MSCT評價闌尾惡性腫瘤侵襲性的文獻報道尚少。為此,筆者納入我院經(jīng)手術(shù)病理證實的58例闌尾原發(fā)上皮源性惡性腫瘤,根據(jù)其侵襲性[5]分為高度惡性組與低度惡性組,分析并比較兩組病例的MSCT影像學(xué)特征,探討MSCT術(shù)前評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2022年4月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院就診且經(jīng)手術(shù)病理證實的58例闌尾原發(fā)惡性腫瘤患者的臨床及MSCT影像學(xué)資料。納入標準:①術(shù)前1月內(nèi)行腹部CT檢查;②經(jīng)手術(shù)病理確診為闌尾原發(fā)黏液性腫瘤、闌尾腺癌或闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。排除標準:①闌尾轉(zhuǎn)移性腫瘤;②未在我院行手術(shù)的病例。其中男20例,女38例,年齡33～82歲,中位年齡64歲。臨床表現(xiàn)為腹痛者36例,體檢或其他原因偶然發(fā)現(xiàn)病變者8例。29例行單純闌尾切除術(shù),21例行右半結(jié)腸切除術(shù),6例行闌尾切除術(shù)+腹腔熱灌注治療管術(shù),2例行闌尾切除術(shù)+細胞滅減術(shù)。根據(jù)納入病例腫瘤的侵襲性特點,將神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、闌尾腺癌、高級別闌尾黏液性腫瘤(high-grade appendiceal mucinous neoplasm,HAMN)及低級別闌尾黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)伴腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)歸為高度惡性組,而將單純LAMN歸為低度惡性組。

1.2 檢查方法檢查設(shè)備采用西門子公司(Definition、Perspective及Force)、飛利浦公司(Ingenuity CT)以及GE公司(Light Speed、Revolution CT)CT掃描儀。僅行CT平掃者23例,同時行CT平掃及增強掃描者35例。除14例急診患者外,其余患者均于檢查前6～8 h禁食,檢查時患者取仰臥位,平掃及增強掃描范圍均自膈上平面至恥骨聯(lián)合水平,行增強掃描者檢查前均簽署知情同意書。CT掃描參數(shù):管電壓120 kV、管電流自動調(diào)控,采用容積掃描模式,掃描層厚及層間距5 mm或8 mm,重建層厚 1～2 mm,重建間距 1 mm。增強掃描時選用非離子對比劑碘海醇(300 mgI/ml),并由專業(yè)技師操作使用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈團注,劑量為1.2～1.5 ml/kg,注射速率為2.5～3.0 ml/s,注射對比劑后平均延遲 25 s、60 s分別采集動脈期和靜脈期增強影像。

1.3 圖像分析兩名具有十年以上影像診斷經(jīng)驗的醫(yī)師在不知道具體手術(shù)病理結(jié)果的情況下,對所納入病例的MSCT影像特征進行分析,包括腫瘤大小、位置、邊界、囊壁及囊內(nèi)容物是否強化、囊壁及囊內(nèi)是否有鈣化及有無腹腔積液(包括是否有腹膜假性粘液瘤)、腫瘤周圍是否有淋巴結(jié)顯示等。當兩人意見不一致時經(jīng)討論達成共識。將手術(shù)病理結(jié)果作為分組金標準,比較低度惡性腫瘤組、高度惡性腫瘤組的MSCT影像特征的差異性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料以百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。采用四格表法計算MSCT評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的診斷效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較根據(jù)58例患者手術(shù)病理證實的侵襲性結(jié)果進行分組,高度惡性組16例(包括4例神經(jīng)內(nèi)分泌瘤、2例HAMN、6例闌尾腺癌、4例LAMN伴PMP),低度惡性組42例。低度惡性組與高度惡性組年齡、性別、有無高血壓史、是否吸煙、有無糖尿病病史及是否有腹痛癥狀等比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 低度惡性組與高度惡性組闌尾腫瘤的臨床資料比較

2.2 兩組CT征象比較低度惡性組與高度惡性組MSCT征象:包括腫瘤邊界、成分、囊壁及囊內(nèi)容物是否強化、周圍有無淋巴結(jié)顯示、有無腹腔積液比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而腫瘤大小、位置、有無鈣化比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2、圖1。

表2 低度惡性組與高度惡性組闌尾腫瘤的MSCT征象比較

圖1 闌尾原發(fā)性惡性腫瘤的MSCT表現(xiàn) a、b:闌尾腺癌(高度惡性組)。CT平掃(圖a)顯示腫瘤位于回盲部,呈囊實性,邊界不清,周圍可見增大淋巴結(jié),增強掃描(圖b)囊壁及實性成分中等強化。 c、d:單純LAMN(低度惡性組),CT平掃(圖c)顯示腫瘤位于回盲部,邊界清楚,呈橢圓形,囊內(nèi)容物呈液性低密度,增強掃描(圖d)未見明顯強化。

2.3 MSCT評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的診斷效能本組病例MSCT評價腫瘤侵襲性的準確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為0.793、0.881、0.563、0.841、0.643。見表3。

表3 MSCT評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的診斷效能 (n)

3 討論

3.1 術(shù)前準確評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的臨床意義闌尾原發(fā)性腫瘤發(fā)病率不及胃腸道原發(fā)腫瘤的1%,且起病隱匿,癥狀不典型,臨床容易漏診、誤診。闌尾原發(fā)性腫瘤分為良性和惡性,據(jù)第五版WHO消化系統(tǒng)腫瘤分類[6],上皮源性腫瘤是最常見的闌尾原發(fā)惡性腫瘤,其中以神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤最常見,約占所有闌尾腫瘤的65%[7];其次為黏液性腫瘤,包括LAMN和HAMN;闌尾腺癌居第三位。而本組58例患者中,黏液性腫瘤48例,而神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤僅4例,與文獻報道存在差異性,其原因可能與納入樣本量較小及地域差異性有關(guān)。

盡管闌尾原發(fā)惡性腫瘤總體預(yù)后較好,5年生存率較高,但不同侵襲性的腫瘤在治療方式與預(yù)后方面存在較大差異性。關(guān)于闌尾原發(fā)惡性腫瘤的具體治療方法,文獻[8]建議:LAMN患者一般僅選擇單純闌尾切除術(shù)而不進行右半結(jié)腸切除術(shù),但應(yīng)定期隨訪排除PMP發(fā)生;若發(fā)生腹膜轉(zhuǎn)移或形成PMP,則需要輔以腹腔熱灌注治療管術(shù)或細胞滅減術(shù);HAMN與闌尾腺癌除行原發(fā)腫瘤切除外,還需同時行右半結(jié)腸切除和淋巴結(jié)清除術(shù)[9～11];不同病理分級的闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤盡管手術(shù)切除方式存在差異性,但均要求行闌尾切除及右半結(jié)腸切除術(shù)[12,13]。本組42例LAMN中,21例(50%)行單純闌尾切除術(shù),其余21例行闌尾及右半結(jié)腸部分切除術(shù);4例LAMN伴PMP中,2例輔以腹腔熱灌注治療管術(shù)、2例輔以細胞滅減術(shù);6例闌尾腺癌患者中僅3例(50%)同時行闌尾腫瘤及右半結(jié)腸切除術(shù);2例HAMN均僅行單純闌尾切除術(shù);4例闌尾神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤中,3例行右半結(jié)腸切除術(shù),1例僅行單純闌尾切除術(shù)。預(yù)后方面:闌尾腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤惡性程度較高,預(yù)后較闌尾黏液性腫瘤差;單純LAMN 5年生存率可高達97%,但當LAMN合并PMP時,5年生存率可低于50%[14]。此外,對于闌尾腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,有研究表明右半結(jié)腸切除術(shù)較單純闌尾切除術(shù)患者5年存活率可提高29%[15]。因此,術(shù)前準確評價闌尾惡性腫瘤的侵襲性至關(guān)重要,可以有效避免過度治療及治療不足,提高患者整體生存率。

3.2 低度惡性與高度惡性闌尾原發(fā)惡性腫瘤的MSCT特征比較MSCT具有密度與空間分辨率高、掃描速度快、三維重建圖像質(zhì)量好等優(yōu)點,在闌尾病變診斷中優(yōu)勢明顯。闌尾原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、闌尾腺癌及HAMN在MSCT上常表現(xiàn)為位于回盲部的囊實性或?qū)嵭阅[塊,邊界常不清楚,增強掃描囊壁及實性成分見中等強化,可伴有腹腔積液;由于侵襲性較強,可伴有淋巴結(jié)及其他器官(腹膜、結(jié)腸)轉(zhuǎn)移[16]。對于LAMN伴PMP者常表現(xiàn)為腹、盆腔的囊性腫物及腹、盆腔大量積液,在肝周出現(xiàn)“扇貝樣”積液為其典型表現(xiàn)。而單純LAMN多表現(xiàn)位于回盲部的囊性腫塊,邊界清楚,腔內(nèi)容物均為液性成分,增強掃描囊壁及囊內(nèi)容物無明顯強化;腹腔積液少見或量少,通常無淋巴結(jié)、腹膜及其他臟器轉(zhuǎn)移表現(xiàn)[17]。本組16例高度惡性闌尾原發(fā)腫瘤病例經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析表明:低度惡性組與高度惡性組在腫瘤邊界、成分、囊壁或囊內(nèi)容物是否強化、周圍有無淋巴結(jié)顯示、有無腹腔積液的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,綜合分析這些MSCT影像特征對術(shù)前準確評價闌尾原發(fā)性惡性腫瘤侵襲性具有較大價值。

3.3 MSCT用于評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的診斷效能本研究中,MSCT在評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤的侵襲性方面展現(xiàn)出較高的準確率(0.793),高于齊芳等[18]利用超聲評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤的侵襲性的準確率(0.512)。但無論是MSCT還是超聲,評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的靈敏度都較高,高爽等[19]人的研究指出闌尾原發(fā)惡性腫瘤術(shù)前超聲檢查的靈敏度為0.87,而本組病例術(shù)前MSCT檢查的靈敏度為0.881。本研究利用MSCT評價闌尾原發(fā)惡性腫瘤侵襲性的特異度相對較低,僅為0.563,筆者推測可能與部分CT征象在闌尾其它病變?nèi)缂毙躁@尾炎中也可出現(xiàn)有關(guān)。有研究表明[20,21]急性闌尾炎在CT上也可發(fā)現(xiàn)闌尾增粗、闌尾邊界不清及腹腔積液等征象。

總之,MSCT能術(shù)前較準確顯示闌尾原發(fā)惡性腫瘤的特征并評價其侵襲性,為臨床后續(xù)手術(shù)及相關(guān)輔助治療方式的選擇提供更多信息,既盡量避免低度惡性闌尾原發(fā)腫瘤過度擴大手術(shù)切除范圍,同時又盡量減少高度惡性闌尾原發(fā)腫瘤因切除范圍不足而導(dǎo)致再次手術(shù),在改善患者預(yù)后方面具有較大價值。