王 艷,彭 鳳,周 慧,鄧先平

(1.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)室,四川 成都 610500;2.重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)(風(fēng)濕免疫/老年)科,重慶 401320)

高血壓腦出血(hypertensive cerebral hemorrhage, HCH)是長(zhǎng)期高血壓引發(fā)腦內(nèi)動(dòng)脈血管變性破裂導(dǎo)致的腦出血[1]。HCH起病急,進(jìn)展快,若不能及時(shí)獲得有效治療,常易導(dǎo)致患者殘疾或死亡[2]。手術(shù)可快速清除血腫,緩解腦出血及其導(dǎo)致的腦水腫引發(fā)的占位效應(yīng),從而降低顱內(nèi)壓,保護(hù)患者神經(jīng)功能,改善患者預(yù)后[3]。研究發(fā)現(xiàn),亞低溫干預(yù)可有效降低機(jī)體中心體溫,改善腦組織損傷患者神經(jīng)功能及臨床結(jié)局,且亞低溫狀態(tài)越穩(wěn)定,其效果越好[4]。但臨床常用的體表降溫法不但難以有效控制降溫及復(fù)溫,且核心體溫波動(dòng)較大,難以達(dá)到亞低溫干預(yù)的目的[5]。研究證明,血管內(nèi)低溫(intravascular hypothermia, IVHT)可精準(zhǔn)控制降溫及復(fù)溫,避免核心體溫大幅波動(dòng),但臨床尚未有將其應(yīng)用于HCH手術(shù)患者的臨床研究[6]。成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院于2020年7月至2022年6月將IVHT應(yīng)用于HCH手術(shù)患者,以評(píng)價(jià)其對(duì)患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能及心理狀態(tài)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年7月至2022年6月于我院行手術(shù)治療的HCH患者90例,納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[7]中HCH診斷標(biāo)準(zhǔn)者;首次HCH者;患者及家屬知情同意;行神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn):其他因素導(dǎo)致腦出血者;體溫過(guò)低者;既往顱腦損傷及手術(shù)者;出血破入腦室,腦疝形成者;合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者;肝腎功能異常者;依從性差者;顱內(nèi)惡性腫瘤者。其中男53 例,女37 例;年齡46～78 歲[(64.85±6.73) 歲];發(fā)病至手術(shù)時(shí)間4.00～11.20 h[(7.50±0.79) h];格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分6.5～13 分[(8.90±0.93)分];血腫量25～80 ml[(50.51±5.37)ml]。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為IVHT組(n=45)與對(duì)照組(n=45),兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(編號(hào):2023LL005)。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對(duì)照組行常規(guī)亞低溫干預(yù)。術(shù)畢,以降溫毯、冰帽等進(jìn)行降溫,將導(dǎo)尿管(已安裝溫度探頭)置于患者膀胱內(nèi),持續(xù)檢測(cè)膀胱溫度,維持膀胱溫度35 ℃,時(shí)間3～5 d,以自然復(fù)溫法復(fù)溫,復(fù)溫控制0.10～0.25 ℃/h,至患者體溫達(dá)36.5 ℃為復(fù)溫完成。降溫時(shí)發(fā)生寒戰(zhàn)者給予50 mg氯丙嗪+50 mg異丙嗪+100 mg哌替啶靜注。IVHT組:行IVHT。使用血管內(nèi)溫度控制系統(tǒng)(GoolGard)進(jìn)行降溫、維持低體溫及復(fù)溫。自股靜脈將Icy導(dǎo)管置入,直至下腔靜脈,將導(dǎo)尿管(已安裝溫度探頭)置于患者膀胱內(nèi),打開(kāi)GoolGard,使生理鹽水經(jīng)封閉循環(huán)系統(tǒng)通過(guò)下腔靜脈,持續(xù)檢測(cè)膀胱溫度,維持膀胱溫度35 ℃,時(shí)間3～5 d,復(fù)溫速率0.10～0.25 ℃/h,至患者體溫達(dá)36.5 ℃為復(fù)溫完成。生理鹽水溫度為4～40 ℃。寒戰(zhàn)處理同對(duì)照組。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)前、復(fù)溫30 d后神經(jīng)功能,運(yùn)動(dòng)功能,心理狀態(tài),并發(fā)癥等指標(biāo)。神經(jīng)功能以美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]及改良Rankin量表評(píng)價(jià)[9]。NIHSS包括12個(gè)項(xiàng)目,滿分42分,得分越高說(shuō)明神經(jīng)功能越差。改良Rankin量表包括6個(gè)等級(jí),評(píng)分0～5分,得分越高癥狀越嚴(yán)重。運(yùn)動(dòng)功能以簡(jiǎn)式Fugl-Meyer量表[10]及Berg平衡量表(BBS)[11]評(píng)價(jià)。簡(jiǎn)式Fugl-Meyer量表包括上肢、下肢兩部分評(píng)分,上肢部分包括10個(gè)大項(xiàng),33個(gè)小項(xiàng),下肢部分7個(gè)大項(xiàng),17個(gè)小項(xiàng),評(píng)分0～2分,得分越高運(yùn)動(dòng)功能越好。BBS包括14個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分0～4分,得分越高平衡功能越好。心理狀態(tài)以SCL-90評(píng)分癥狀自評(píng)量表[12]進(jìn)行評(píng)價(jià),包括90個(gè)項(xiàng)目,評(píng)分0～4分,得分越高代表患者心理狀態(tài)越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,組內(nèi)比較行配對(duì)t檢驗(yàn),兩組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示,組間比較行χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較術(shù)前兩組NIHSS評(píng)分及Rankin評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);復(fù)溫30 d后,兩組NIHSS及Rankin評(píng)分均降低,且IVHT組評(píng)分低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組神經(jīng)功能評(píng)分比較(分)

2.2 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較術(shù)前兩組Fugl-Meyer評(píng)分及BBS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);復(fù)溫30 d后,兩組Fugl-Meyer及BBS評(píng)分均增加,且IVHT組評(píng)分高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分比較 (分)

2.3 兩組SCL-90評(píng)分比較術(shù)前兩組SCL-90各分項(xiàng)評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);復(fù)溫30 d后,兩組SCL-90各分項(xiàng)評(píng)分均降低,且IVHT組各分項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組SCL-90各項(xiàng)評(píng)分比較 (分)

2.4 兩組并發(fā)癥比較IVHT組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.005,P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討論

快速清除顱內(nèi)血腫,降低顱內(nèi)壓,避免神經(jīng)損傷是臨床治療HCH的關(guān)鍵[13]。手術(shù)治療HCH盡管可達(dá)到上述目的,但仍難以避免腦組織繼發(fā)性損傷,影響患者預(yù)后[14]。研究證明,降低機(jī)體核心體溫可抑制血管源性水腫,提高血腦屏障的穩(wěn)定性,減少氧自由基及毒性神經(jīng)遞質(zhì)生成,避免過(guò)度消耗氧及能量以緩解炎癥反應(yīng),糾正神經(jīng)細(xì)胞異常代謝,避免神經(jīng)細(xì)胞凋亡[15]。降低機(jī)體核心體溫可抑制機(jī)體代謝,避免因乳酸堆積導(dǎo)致的神經(jīng)細(xì)胞酸中毒發(fā)生,從而保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞[16]。資料顯示,盡管常規(guī)亞低溫干預(yù)可降低HCH患者核心體溫,但卻具有核心體溫穩(wěn)定性差,降溫速度慢等缺點(diǎn),臨床應(yīng)用常不盡滿意[17]。

本研究復(fù)溫30 d后,IVHT組NIHSS及Rankin評(píng)分均低于對(duì)照組,Fugl-Meyer評(píng)分、BBS評(píng)分均高于對(duì)照組,說(shuō)明IVHT可有效降低患者核心體溫,改善患者神經(jīng)功能,增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)功能。研究發(fā)現(xiàn),快速穩(wěn)定降低顱腦損傷患者核心體溫對(duì)神經(jīng)組織具有良好的保護(hù)作用[18]。IVHT可快速降低核心體溫,使核心體溫降低時(shí)間減少1～5 h,從而使神經(jīng)細(xì)胞術(shù)后早期即可獲得保護(hù),對(duì)于避免其損傷具有積極意義[19]。寒戰(zhàn)是機(jī)體寒冷狀態(tài)下產(chǎn)熱的重要機(jī)制[20]。IVHT可有效避免寒戰(zhàn)發(fā)生,促進(jìn)核心體溫快速達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)[21]。IVHT可維持較低核心體溫的穩(wěn)定性,使其能夠在較長(zhǎng)的時(shí)間處于一定的溫度區(qū)間,發(fā)揮對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用[22]。IVHT可穩(wěn)定復(fù)溫,避免過(guò)快復(fù)溫導(dǎo)致的顱內(nèi)壓反跳及腦水腫發(fā)生,從而保護(hù)腦細(xì)胞,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。神經(jīng)功能恢復(fù)是增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)功能的關(guān)鍵[23]。IVHT可保護(hù)HCH手術(shù)患者神經(jīng)功能,有助于患者術(shù)后早期即可進(jìn)行肢體運(yùn)動(dòng),恢復(fù)、增強(qiáng)其運(yùn)動(dòng)功能[24]。IVHT的持續(xù)時(shí)間通常為24 h,但本研究IVHT持續(xù)時(shí)間為3～5 d,且患者并未出現(xiàn)顯著異常,說(shuō)明IVHT的持續(xù)時(shí)間仍有延長(zhǎng)的空間。在復(fù)溫過(guò)程中,要盡量將時(shí)間控制在1～2 d或更長(zhǎng)時(shí)間,并以恢復(fù)至正常體溫為目標(biāo),以避免過(guò)快恢復(fù)體溫或復(fù)溫過(guò)高導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高或加重腦水腫。故在復(fù)溫過(guò)程中,可加強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè),或以此為依據(jù)調(diào)整復(fù)溫時(shí)間。

本研究結(jié)果顯示,復(fù)溫30 d后IVHT組SCL-90各分項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組,說(shuō)明IVHT有助于改善HCH手術(shù)患者心理功能。受HCH影響,患者術(shù)后多存在神經(jīng)功能損傷,致使患者產(chǎn)生程度不同的負(fù)性情緒,部分患者甚至因此抗拒治療[25]。此外,負(fù)性情緒還可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,致使心跳加速,腦血流灌注增加,促進(jìn)腦出血[26]。IVHT可減少HCH手術(shù)患者神經(jīng)功能損傷,盡早恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能,提高其生活能力,從而有效緩解患者負(fù)性情緒,減輕其心理壓力,使其更樂(lè)于參與術(shù)后功能鍛煉,從而實(shí)現(xiàn)良性循環(huán),真正改善其心理狀況[27]。此外,IVHT組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,說(shuō)明IVHT可有效避免并發(fā)癥,提高安全性。

綜上,IVHT可顯著改善HCH手術(shù)患者的神經(jīng)系統(tǒng)、運(yùn)動(dòng)及心理功能,且并發(fā)癥發(fā)生率低,安全性高。但是,由于深度低溫可導(dǎo)致患者死亡,在IVHT的實(shí)施過(guò)程中,要加強(qiáng)患者體溫及其他生命體征的監(jiān)測(cè),一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)深度體溫,要立即復(fù)溫,并進(jìn)行對(duì)癥處理,以避免安全事件發(fā)生。