李劍飛,尹學永,宋國亮,李云峰

(河北省秦皇島市第二醫(yī)院,河北 秦皇島 066600)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指椎間盤纖維受外力作用下部分或完全破裂受損,脊神經(jīng)根受到壓迫而引起腰椎疼痛、下肢麻木的癥狀[1,2]。近年來,LDH發(fā)病率占比腰腿痛患者60%～70%,嚴重影響了人們的日常生活品質[3]。腰椎牽引治療是當前治療LDH的保守治療方法之一,通過調(diào)整體位和向重力的反方向牽引,使身體受到適當制動力,從而擴大椎間孔及椎間隙,幫助水腫消退,降低椎間盤向四周的壓力[4]。腰椎牽引能有效降低椎間盤的壓力,緩解對腰椎神經(jīng)根的壓迫,但效果尚不理想,可能會引起局部拉傷而加重病情。中醫(yī)在治療LDH方面歷史悠久、治療手段豐富,包括針灸療法、正骨推拿、中藥湯劑內(nèi)服、中藥膏劑外敷等,近年來受到了研究者們的廣泛關注[5]。中醫(yī)理論把LDH歸為“痹癥”的范疇,LDH包含四種中醫(yī)證型,其中寒濕痹阻證患者占絕大部分,由于寒濕之邪侵入機體,導致氣血經(jīng)絡凝滯而引起腰痛,且因常年積累性損傷,治療較為困難。對于寒濕痹阻證LDH,中醫(yī)主要采用活血化瘀、疏通經(jīng)脈、行氣止痛等方法治療[6]。通絡祛痛膏具有通絡、舒筋、散寒、止痛等功效,貼敷于LDH患者腰部,可以緩解疼痛、麻痹等癥狀。本研究探討通絡祛痛膏聯(lián)合腰椎牽引治療寒濕痹阻證LDH的療效,觀察聯(lián)合治療后患者的疼痛程度和活動功能,為臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年2月至2022年3月我院收治的LDH患者120例,納入標準:① 滿足西醫(yī)《腰椎間盤突出癥》[7]中各項診斷標準,且滿足中醫(yī)寒濕痹阻證型的LDH診斷標準[8],表現(xiàn)為腰腿呈現(xiàn)疼痛,酸脹或麻木,肢體發(fā)涼,活動受阻,俯仰困難,腰腿疼痛容易受陰雨天氣影響而加重,四肢畏寒,舌質淡而苔白薄;② 受試者年齡20～80歲,性別不限。 排除標準:①椎體脫落不穩(wěn)、腰椎管狹窄者;②皮膚容易過敏者,尤其對重要膏劑敏感者;③治療中途脫落者。采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60例,其中對照組男33例,女27例,年齡30～79歲[(49.31±4.21)歲],病程(5.27±0.62)個月;椎間盤突出位置L3～45例,L4～529例,L5～S18例,位于2個椎間12例,位于3個椎間6例。觀察組男34例,女26例,年齡31～79歲[(49.23±4.18)歲],病程(5.20±0.63)個月;椎間盤突出位置L3～46例,L4～528例,L5～S111例,位于2個椎間11例,位于3個椎間4例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究患者均知情同意且通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法基礎治療:觀察組和對照均采用常規(guī)基礎治療,雙氯芬酸鈉緩釋片[國藥集團致君(深圳)坪山制藥有限公司,國藥準字H10970209,規(guī)格:0.1g],口服,每日1片(0.1g),晚飯后整片吞服。維生素B1(華中藥業(yè)股份有限公司,國藥準字H42020611,),維生素B6(杭州民生藥業(yè)有限公司,國藥準字H33022505),維生素B1和B6可以混合一起服用,每次2～3片,一日三次。兩組患者均持續(xù)給藥2周。

對照組實施常規(guī)牽引治療,使用HJY-IVA型腰椎多功能康復牽引床(安徽鑫諾醫(yī)療設備有限公司),設置電源、牽引力時間、范圍參數(shù)(220V/50Hz、0～30 min、20～95 kg)?；颊呷⊙雠P位,指導患者使用牽引床,將身體固定在牽引床相應位置進行牽引力拉伸,每兩天一次,每次30 min以上。觀察組在對照組基礎給予通絡祛痛膏聯(lián)合腰椎牽引治療,在LDH患者疼痛處貼敷通絡祛痛膏(購于河南羚銳制藥,國藥準字Z20000065,規(guī)格:7 cm×10 cm),每日1次,每次1～2貼。兩組患者均持續(xù)治療15 d?；颊邞⒁馊粘Ｗo理,避免進行高強度的運動,加強腰背部肌肉鍛煉,有利于疾病的康復。

1.3 觀察指標

1.3.1中醫(yī)證候積分[9]對LDH患者治療前后腰背刺痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木等證候進行評分,中醫(yī)證候積分越高,表示腰腿疼痛程度越嚴重。為保證結果準確性,所有中醫(yī)證候積分均由同一位的有經(jīng)驗的中醫(yī)師進行收集。

1.3.2腰椎疼痛及腰椎功能變化 采用視覺模擬評分法(VAS)[10]評估兩組LDH患者治療前后腰椎疼痛,滿分10分,0分無痛感,≤4分為輕度疼痛,可以正常生活睡眠;4～6分為中～重度疼痛,影響睡眠;7～10分為重度～劇烈疼痛,無法正常睡眠和生活活動?；颊咧委熐昂笱祷顒幽芰Σ捎醚倒δ芰勘?JOA)和Oswestry指數(shù)(ODI)進行評分[11],JOA量表滿分29分,患者腰椎功能恢復與JOA評分呈正相關性。ODI包括10項內(nèi)容,總分50分,ODI分值與患者功能障礙呈正相關。

1.3.3腰椎關節(jié)活動度和Barthel指數(shù)(BI) 采用BI指數(shù)量表[12]評估兩組LDH患者治療前后生活活動能力,包括10項評分內(nèi)容,每項分數(shù)為0～100分,BI評分高低關系患者生活能力恢復的好壞,BI指數(shù)越高表示患者生活能力恢復的越好。測量治療前后的腰椎關節(jié)活動度,包括腰椎前屈、腰椎后伸。

1.3.4血清細胞因子及血管內(nèi)皮細胞生長因子(VEGF)水平 治療前后清晨,分別采集兩組LDH患者的空腹靜脈血4 ml,采用長沙英泰TD4A型低速離心機進行離心處理(3000 r/ min,10min),分離血清,待測。應用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-1(interleukin-1β,IL-1β)、白細胞介素-6(interleukin- 6,IL-6)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)及VEGF水平。

1.3.5不良反應 觀察兩組LDH患者治療期間可能出現(xiàn)的皮膚瘙癢、濕疹、潮紅等不良反應癥狀。

1.4 療效評價標準[9]痊愈:中醫(yī)證候積分改善不少于90%,腰部和下肢無痛感,且腰椎關節(jié)活動靈活。顯效:中醫(yī)證候積分改善程度70%～90%,腰部或下肢疼痛幾乎消失,腰椎關節(jié)活動較為靈活。有效:中醫(yī)證候積分改善程度30%～70%,腰腿痛有所改善,能直立行走,無效:中醫(yī)證候積分改善程度<30%,腰部或下肢疼痛無好轉甚至加劇,治療無效者可根據(jù)患者實際病情調(diào)整治療方案或轉入手術治療?？傆行?痊愈+顯效+有效。

1.5 統(tǒng)計學方法應用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料用率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較治療15 d后,兩組各項中醫(yī)證候積分均較治療前降低,且觀察組積分低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 (分)

2.2 兩組治療前后VAS、ODI、JOA評分比較治療15 d后,兩組VAS和ODI評分均較治療前降低,JOA評分較治療前升高(P<0.05);且觀察組VAS和ODI評分低于對照組,JOA評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后VAS、ODI、JOA評分比較 (分)

2.3 兩組治療前后BI指數(shù)和腰椎關節(jié)活動變化比較治療15 d后,兩組BI指數(shù)評分、腰椎前屈和后伸程度較治療前升高,且觀察組各項指標均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組BI指數(shù)和腰椎關節(jié)活動變化比較

2.4 兩組治療前后IL-1β、IL-6、TNF-α、VEGF水平比較治療15 d后,兩組LDH患者炎癥因子水平較治療前降低,且觀察組炎癥因子水平低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后IL-1β、IL-6、TNF-α、VEGF水平比較 (ng/L)

2.5 兩組臨床療效比較治療15 d后,觀察組共2例患者治療無效,對照組共10例患者治療無效,其中共8例患者需要根據(jù)病情調(diào)整藥物治療方案,4例患者需要根據(jù)病情轉手術治療。觀察組總有效率高于對照組(χ2=5.926,P<0.05)。見表5。

表5 兩組總有效率比較 [n(%)]

2.6 不良反應發(fā)生情況僅觀察組出現(xiàn)2例皮膚濕疹或瘙癢患者,癥狀輕微并不影響臨床治療。兩組不良反應發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

LDH伴有難以忍受的腰腿痛,影響人們的生活、工作和學習。腰椎牽引是保守治療LDH的常用方法[14],然而單純的腰椎牽引臨床療效欠佳,常伴隨聯(lián)合其它手段進行治療,如腰椎牽引結合中藥熏藥治療[15]、腰椎牽引結合針灸治療[16]、腰椎牽引與中成藥結合治療[17]等,已在臨床中實踐。通絡祛痛膏相對于口服藥,精準作用、見效快、滲透性強,不經(jīng)過腸胃從而避免了胃腸道反應。

本研究中,治療后,觀察組和對照組腰背刺痛、坐骨神經(jīng)痛等證候積分均下降,且觀察組較對照組顯著降低;觀察組VAS、JOA和ODI評分優(yōu)于對照組。分析其原因,可能是通絡祛痛膏中當歸是補血之圣藥、行氣活血之要藥,具有活血化瘀、通經(jīng)活絡的功效;川芎既能行血中之氣,疏肝化淤,又能活血止痛;紅花味辛而行散,是活血調(diào)經(jīng)之要藥[18]。三者共為君藥。通絡祛痛膏大部分由溫里藥組成,其中山奈、丁香、肉桂、干姜辛溫能祛風寒濕之邪,溫中散寒、行氣散結,筋脈關節(jié)得以滋養(yǎng)而止痛除痹;樟腦、冰片、薄荷腦合用,能促進皮膚表面吸收藥物,充分發(fā)揮通絡祛痛膏的藥效,同時還能消腫、局部降溫。結合本研究結果表明,聯(lián)合治療可以一定程度緩解腰腿疼痛,促進腰椎功能恢復,提示通絡祛痛膏聯(lián)合腰椎牽引治療在LDH的積極作用。

研究表明,LDH疼痛程度可能與炎癥因子水平異常升高有關[19]。IL-1β有利于前列腺素E2(PGE2)的產(chǎn)生,引發(fā)組織損傷和炎性水腫,導致腰腿疼痛;IL-6水平升高能抑制降解酶的活性,引發(fā)椎間盤疼痛[20],TNF-α水平升高能激發(fā)機體多種炎性反應[21];VEGF是促血管內(nèi)皮生長因子,VEGF水平增加可促進LDH患者血管形成,促進自身抗原和炎性細胞因子入血,加重機體的炎癥反應[22]。本研究考察了各炎癥因子和VEGF在治療前后的表達情況,結果顯示,治療15d后,患者血清IL-1β、IL-6等炎癥因子和VEGF水平均降低,且觀察組較對照組更低?，F(xiàn)代藥理學研究表明,通絡祛痛膏中紅花、當歸等絡合物可能具有抗炎作用,能減少椎間盤的炎性反應以緩解病痛。上述結果提示通絡祛痛膏聯(lián)合牽引治療,能提高LDH臨床療效,降低中醫(yī)證候積分,調(diào)節(jié)炎癥因子水平,減少炎癥反應以達到舒緩LDH患者腰腿疼痛的目的。通絡祛痛膏是一種外敷貼劑,膏劑長時間貼敷于肌膚表面,容易出現(xiàn)潮紅、瘙癢、濕疹等現(xiàn)象,在研究過程中觀察組出現(xiàn)2例皮膚濕疹或瘙癢患者,癥狀較輕,并不影響治療效果,安全性良好。

綜上,通絡祛痛膏聯(lián)合腰椎牽引治療LDH效果顯著,在緩解患者疼痛、改善其神經(jīng)功能和腰椎活動能力方面優(yōu)勢明顯,充分發(fā)揮中醫(yī)藥在LDH治療領域的積極作用。