李冬智,鄭重,張建國(guó),張凱,胡文瀚

局灶性皮質(zhì)發(fā)育不良(focal cortical dysplasia, FCD)是癲癇外科術(shù)后標(biāo)本的常見病理類型,在兒童癲癇患者中尤為常見[1-2]。既往有研究報(bào)道了FCD患者的神經(jīng)影像學(xué)特點(diǎn),其異常表現(xiàn)包括灰白質(zhì)交界模糊、FLAIR信號(hào)增高、腦溝回形態(tài)異常、穿透征及皮質(zhì)厚度增加等。其中灰白質(zhì)交界模糊和FLAIR信號(hào)增高是Ⅱ型FCD常見的影像學(xué)表現(xiàn),穿透征是ⅡB型FCD的特征性影像學(xué)表現(xiàn)[3-5]。約有12%的Ⅱ型FCD患者有腦溝回形態(tài)異常表現(xiàn),主要為過(guò)深的腦溝和僵直的腦溝回等[4]。Mellerio等[6]的研究報(bào)道了一組表現(xiàn)為中央前回中斷的Ⅱ型FCD患者,并根據(jù)其形態(tài)將這種特征性的腦溝回異常表現(xiàn)命名為“電源鍵征”。

表現(xiàn)為中央前回中斷的FCD患者在診斷和治療上均存在一定的困難。在診斷方面,因?yàn)橹醒肭盎刂袛嗖⒉皇浅Ｒ姷哪X溝回形態(tài)異常,既往相關(guān)報(bào)道極少,因此在閱片的過(guò)程中容易忽略;在治療方面,FCD多表現(xiàn)為藥物難治性癲癇,手術(shù)切除病灶是有效的治療手段。但該類型病變位于中央前回,需要同時(shí)考慮術(shù)后癲癇發(fā)作的控制效果和對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能的保護(hù),因此對(duì)手術(shù)策略及技術(shù)提出了較高的要求。目前關(guān)于該類型FCD的報(bào)道較少,本文通過(guò)北京天壇-豐臺(tái)癲癇中心近7年收集到的5例FCD患者的病例資料,總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)及手術(shù)策略,希望有助于提高該病變的檢出率,為該病手術(shù)治療策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究選取2015年1月至2021年12月期間于北京天壇-豐臺(tái)癲癇中心行手術(shù)治療病理或影像結(jié)果提示為FCD的5例患者,其影像學(xué)表現(xiàn)為中央前回中斷,且屬于藥物難治性癲癇。收集患者的臨床資料,包括病史、查體、頭皮腦電圖、頭顱核磁共振(magnetic resonance image, MRI)、正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography, PET)、立體腦電圖(stereoelectroencephalography, SEEG)、術(shù)中情況、病理及術(shù)后隨訪等。

1.2 研究方法

1.2.1 頭皮腦電圖

5例患者均進(jìn)行了長(zhǎng)程(>24 h)視頻腦電圖監(jiān)測(cè)(日本光電32導(dǎo)聯(lián)頭皮腦電圖儀),其中包含了清醒期及睡眠期的數(shù)據(jù),并記錄到3次以上的慣常癲癇發(fā)作[7]。

1.2.2 頭顱MRI

MRI采用西門子Verio 3.0T掃描儀掃描,其序列參照國(guó)際抗癲癇聯(lián)盟建議的HARNESS方案[8],包括3D T1的磁化快速梯度回波(magnetization-prepared rapid gradient echo, MPRAGE)序列,3 mm層厚T2軸位和冠位,以及3 mm層厚T2 FLAIR矢冠軸位。

1.2.3 頭顱PET-CT

所有患者均采用Discovery ST PET-CT系統(tǒng)(300 mm FOV,矩陣 192×192,3.27 mm厚度)進(jìn)行18FDG-PET 檢查。患者在 PET-CT掃描前6 h內(nèi)或掃描期間未出現(xiàn)癲癇發(fā)作事件。

1.2.4 SEEG

對(duì)于一期術(shù)前評(píng)估無(wú)法確定致癇區(qū)的患者,在征得患者及家屬同意的前提下植入顱內(nèi)電極進(jìn)行SEEG記錄(日本光電256導(dǎo)聯(lián)腦電圖儀)。與視頻腦電圖記錄類似,SEEG同樣需要記錄清醒和睡眠的發(fā)作間期數(shù)據(jù)及3次以上的發(fā)作期數(shù)據(jù)。

1.2.5 手術(shù)策略

對(duì)于具有手術(shù)適應(yīng)癥的患者,手術(shù)方案采取個(gè)體化的原則,在充分分析患者術(shù)前評(píng)估的資料后,確定切除或毀損的位置及范圍。切除術(shù)中,所有患者均應(yīng)用了神經(jīng)導(dǎo)航及腦表面三維重建技術(shù)以準(zhǔn)確定位畸形腦溝[9],并應(yīng)用了運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)以保護(hù)中央?yún)^(qū)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)功能。

1.2.6 療效評(píng)估及術(shù)后隨訪

5例FCD患者在術(shù)后3、6、12及24個(gè)月時(shí)返回本中心復(fù)查,復(fù)查內(nèi)容包括頭顱MRI及頭皮腦電圖,同時(shí)記錄術(shù)后并發(fā)癥、發(fā)作情況及用藥詳情等。評(píng)估患者術(shù)后的癲癇控制情況采用Engel分級(jí)量表:Engel Ⅰ級(jí)為癲癇發(fā)作消失(術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的發(fā)作不計(jì)算在內(nèi));Engel Ⅱ級(jí)為癲癇發(fā)作頻率減少>75%;Engel Ⅲ級(jí)為癲癇發(fā)作頻率減少>50%;Engel Ⅳ級(jí)為與治療前比較無(wú)變化[10]。

2 結(jié)果

2.1 臨床基本資料

共納入5例FCD患者,其中男性4例、女性1例,年齡3～37歲,起病年齡為2～15歲。所有患者的發(fā)作頻率較高,每天發(fā)作2～15次不等。致癇區(qū)位于左側(cè)半球2例,位于右側(cè)半球3例。5例FCD患者的基線資料詳見表1。

表1 5例FCD患者臨床基線資料比較

2.2 頭皮腦電圖

發(fā)作間期,所有FCD患者均記錄到中央?yún)^(qū)節(jié)律性、周期樣的癇樣放電,其中4例為棘波,1例為慢波。部分患者中央?yún)^(qū)放電波及額區(qū)或頂區(qū)。在發(fā)作期,所有FCD患者都記錄到中央?yún)^(qū)最先出現(xiàn)的節(jié)律改變,表現(xiàn)為背景節(jié)律消失,取而代之的是低波幅快節(jié)律放電。與發(fā)作間期放電類似,發(fā)作期放電同樣是由中央?yún)^(qū)向額區(qū)或頂區(qū)傳導(dǎo)。

2.3 頭顱MRI

5例FCD患者的頭顱MRI上均發(fā)現(xiàn)中央前回上存在一畸形腦溝,橫斷中央前回(圖1,見封三)。除此之外,其中1例的頭顱MRI異常發(fā)現(xiàn)還包括灰白質(zhì)交界模糊,2例的頭顱MRI有穿透征,且這些異常發(fā)現(xiàn)均位于畸形腦溝的溝底(圖2,見封三)。

2.4 頭顱PET-CT

將PET與3D T1序列數(shù)據(jù)融合后,發(fā)現(xiàn)所有FCD患者中央前回上的畸形腦溝均有程度不同的FDG代謝減低(圖2,見封三)。

2.5 SEEG

5例FCD患者中有4例行深部電極植入術(shù),術(shù)后行SEEG記錄。SEEG數(shù)據(jù)提示致癇區(qū)為中央前回上的畸形腦溝,尤其以腦溝溝底部分皮質(zhì)的致癇性最為強(qiáng)烈。在發(fā)作間期,該4例患者致癇區(qū)導(dǎo)聯(lián)均記錄到持續(xù)的、類周期樣的癇樣放電,期間夾雜了高頻震蕩;在發(fā)作期,均記錄到發(fā)作前的低波幅快節(jié)律及直流電漂移活動(dòng)。

2.6 手術(shù)情況

通過(guò)綜合分析5例FCD患者的病史、影像學(xué)及電生理學(xué)數(shù)據(jù),考慮致癇病變?yōu)棰蛐虵CD的可能性較大。其中4例患者行以畸形腦溝為中心的切除術(shù),切除的范圍包括中央前回上畸形腦溝兩岸及溝底的灰質(zhì);1例患者行顱內(nèi)電極引導(dǎo)下的射頻消融熱凝術(shù)。為了保護(hù)患者的運(yùn)動(dòng)皮層功能,切除手術(shù)在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。熱凝術(shù)的毀損范圍為畸形腦溝的溝底部分。

2.7 病理及隨訪

4例行切除性手術(shù)的FCD患者的病理結(jié)果均為Ⅱ型FCD(圖3),其中ⅡA和ⅡB各2例。1例行熱凝術(shù)的患者,其MRI的表現(xiàn)提示為FCD ⅡA。經(jīng)過(guò)1～4年的隨訪,4例行切除性手術(shù)的FCD患者術(shù)后均未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作,1例行熱凝術(shù)的患者發(fā)作頻率和程度均有減輕,為Engel Ⅲ級(jí)。其中行切除手術(shù)的2例成年患者,存在對(duì)側(cè)上肢精細(xì)活動(dòng)差的并發(fā)癥,其余患者未訴手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。

注:A和C分別為 HE染色和SMI32免疫組化染色下的異形神經(jīng)元(箭頭所指);B和D分別為HE染色和GFAP免疫組化染色下的氣球細(xì)胞(三角尖所指)。

3 討論

本研究結(jié)果表明,中央前回的中斷可能是中央?yún)^(qū)Ⅱ型FCD的一種表現(xiàn)形式,FCD病變位于橫斷中央前回的畸形腦溝內(nèi),通過(guò)局限性切除該腦溝的灰質(zhì)可獲得較好的術(shù)后療效。

值得注意的是,本研究中有2例患者的異常MRI表現(xiàn)只有中央前回的中斷,并無(wú)其它MRI異常表現(xiàn),如果忽略了這個(gè)畸形腦溝,很有可能會(huì)判斷為MRI陰性,從而難以準(zhǔn)確定位致癇區(qū)[11]。因此,如果患者的癥狀學(xué)和頭皮腦電圖高度提示致癇區(qū)位于中央?yún)^(qū),MRI閱片時(shí)需要仔細(xì)查看是否存在畸形腦溝橫斷中央前回。既往的研究表明,灰白質(zhì)交界模糊、FLAIR信號(hào)增高及穿透征是FCD患者常見的MRI異常表現(xiàn)[3-4]。本研究中的病例存在灰白質(zhì)交界模糊和穿透征這兩種異常,但未發(fā)現(xiàn)FLAIR信號(hào)增高,這可能與納入的病例數(shù)較少有關(guān)。

有研究表明,PET在FCD患者的致癇灶的定位中發(fā)揮了重要的作用,特別是將PET與MRI融合后,大幅度提高了FCD的檢出率[11-13]。本研究5例患者的致癇區(qū)均有低代謝的表現(xiàn),且低代謝的范圍與畸形腦溝的范圍基本吻合。因此,對(duì)于該類型的FCD患者,PET同樣能為定位致癇區(qū)提供功能影像學(xué)證據(jù)。

目前關(guān)于探討Ⅱ型FCD患者手術(shù)切除方案的文獻(xiàn)較少,尤其是當(dāng)FCD病變位于中央?yún)^(qū)時(shí),如何保證癲癇發(fā)作控制的療效和運(yùn)動(dòng)皮層功能的保護(hù)是需要面對(duì)的難題。既往研究表明Ⅱ型FCD患者的MRI異常表現(xiàn)集中在腦溝溝底部分[4],而且SEEG的數(shù)據(jù)也表明癲癇發(fā)作也起始于溝底[14]。因此,本研究提出了以腦溝為中心的Ⅱ型FCD患者的手術(shù)切除方案,并取得了良好的療效(術(shù)后無(wú)發(fā)作率為90%)[15]。對(duì)于本研究中4例接受切除性手術(shù)的患者,同樣采用以腦溝為中心的切除方案。為了避免損傷患者的運(yùn)動(dòng)功能,切除的范圍僅局限于畸形腦溝的兩岸灰質(zhì)與溝底灰質(zhì)。該4例患者術(shù)后均無(wú)癲癇發(fā)作,但有2例成年患者出現(xiàn)了輕度的上肢遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能障礙。如何提供更安全并有效的治療方式成為醫(yī)生們亟待解決的問題[16-18]。MRI引導(dǎo)下的激光間質(zhì)熱療術(shù)的出現(xiàn)提供了新的思路,該術(shù)式具有微創(chuàng)、精準(zhǔn)及安全的特點(diǎn),有可能在未來(lái)成為治療功能區(qū)FCD患者的有效選擇[19-20]。