鐘慧鳴

摘? ?要：老齡化形勢(shì)的日益嚴(yán)峻使得政府與社會(huì)各界更加關(guān)注老年群體的需求，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為醫(yī)療資源與養(yǎng)老資源相結(jié)合的模式，在滿足老年群體養(yǎng)老服務(wù)需求的同時(shí)強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療服務(wù)的重要性。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式因其對(duì)傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的補(bǔ)充作用而備受矚目，因此，政府出臺(tái)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式的發(fā)展?；诖?，以多源流理論為視角，探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策從“零散—規(guī)范”的演變與發(fā)展過(guò)程。在多源流理論框架下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的頒布與演變，以老齡化問(wèn)題以及養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾為“問(wèn)題源流”，以黨和國(guó)家的倡導(dǎo)以及社會(huì)大眾的期望為“政治源流”，二者交匯進(jìn)入決策者視野，“政策之窗”則會(huì)打開(kāi)。

關(guān)鍵詞：多源流理論；醫(yī)養(yǎng)結(jié)合；政策變遷

中圖分類(lèi)號(hào)：C913.6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號(hào)：1673-291X（2023）08-0092-03

隨著我國(guó)人均壽命不斷提高，老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻，養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)逐步在我國(guó)社會(huì)發(fā)展過(guò)程中占據(jù)重要地位。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合作為將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)兩種資源結(jié)合起來(lái)的一種新型養(yǎng)老服務(wù)模式[1]，使政府更為關(guān)注其發(fā)展進(jìn)程，學(xué)術(shù)界也對(duì)其展開(kāi)了廣泛研究。我國(guó)在2021年時(shí)出臺(tái)了加強(qiáng)老齡工作的文件政策，提出要深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，為國(guó)家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展創(chuàng)造了有利條件[2]。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策自誕生以來(lái)，經(jīng)歷了“零散—規(guī)范”的演變過(guò)程。本文運(yùn)用多源流理論，對(duì)我國(guó)出臺(tái)的各項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策進(jìn)行梳理，探尋我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展歷程及其變遷的社會(huì)背景，以利于我國(guó)推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合相關(guān)政策措施的深入理解與實(shí)施，為我國(guó)建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系打下基礎(chǔ)。

一、多源流理論框架

多源流理論于1984年在美國(guó)學(xué)者約翰·金登的著作《議程、備選方案與公共政策》中首次出現(xiàn)。金登指出，“一個(gè)項(xiàng)目被提上議程是由于在特定時(shí)刻匯合在一起的多種因素共同作用的結(jié)果，而并非它們中的一種或另一種因素單獨(dú)作用的結(jié)果?！盵3]這里的共同作用實(shí)際上就是問(wèn)題、政策以及政治等源流之間的交互。問(wèn)題源流包含了各種等待政府進(jìn)行處理的問(wèn)題；政策源流包含了各類(lèi)政策措施、建議、方案等；政治源流包含了國(guó)民的情緒、大眾輿論、權(quán)力配置等多種因素。這些源流的交互聚集，便會(huì)使得政策之窗得以開(kāi)啟，政策議程就此改變或者誕生。多源流理論能夠明確反映出決策的主體和過(guò)程，以及影響決策的各種因素，因此，從該理論創(chuàng)立之初就被學(xué)者們應(yīng)用于多個(gè)領(lǐng)域內(nèi)進(jìn)行政策變遷研究。

二、我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展歷程

（一）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的萌芽階段（2000—2010年）

從1999年起我國(guó)步入老齡化社會(huì)階段，養(yǎng)老服務(wù)就成為社會(huì)福利工作推進(jìn)的重點(diǎn)。但是我國(guó)處于從傳統(tǒng)福利體制轉(zhuǎn)型為社會(huì)化福利體制的過(guò)程中，在社會(huì)環(huán)境等因素的影響下，養(yǎng)老服務(wù)在社會(huì)福利體系中仍停留在基本的生活保障階段。此外，由于老年群體的特殊性與脆弱性，其不僅需要滿足物質(zhì)保障與生活照料，醫(yī)療保健也是其重要的需求。這些問(wèn)題構(gòu)成了公共政策制定的“問(wèn)題源流”。老齡化趨勢(shì)的加劇使得國(guó)家更為重視老年群體的需求，以“為人民服務(wù)”為宗旨的中國(guó)共產(chǎn)黨必然致力于制定一系列政策措施來(lái)應(yīng)對(duì)人口老齡化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，這就構(gòu)成了公共政策出臺(tái)的“政治源流”。在構(gòu)建養(yǎng)老服務(wù)體系、建立養(yǎng)老保險(xiǎn)制度上，1996年出臺(tái)的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》提出，要建立養(yǎng)老保險(xiǎn)制度，對(duì)老年群體的生活提供保障，并形成多種形式并舉的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，從而對(duì)老年群體醫(yī)療需求給予充分保障。2000年頒布的中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)老齡工作的決定中指出，要不斷健全現(xiàn)有的老年服務(wù)體系。它包含的范圍非常廣泛，包括老年人的福利、日常的生活起居、醫(yī)療制度等服務(wù)，這意味著養(yǎng)老服務(wù)的內(nèi)容與方式從單一向多樣化轉(zhuǎn)變。這個(gè)轉(zhuǎn)變與對(duì)老齡化問(wèn)題和社會(huì)民眾需求的回應(yīng)一起構(gòu)成了公共政策出臺(tái)的“政策源流”。

三個(gè)源流的匯聚，使得人口老齡化成為社會(huì)各界關(guān)注的重要問(wèn)題，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老模式成為應(yīng)對(duì)人口老齡化的重要手段。在萌芽期，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策有以下特征。

1.醫(yī)療保健作為建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)體系的有益補(bǔ)充提上法律層面

1996年國(guó)家在《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》中提出要建立的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。就是說(shuō)，要對(duì)老年群體的生活提供保障，并形成多種類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系，從而對(duì)老年群體醫(yī)療需求給予充分的保障。在該時(shí)期，國(guó)家在法律層面開(kāi)始重視醫(yī)療保險(xiǎn)在老年群體中的地位，為構(gòu)建醫(yī)療保健與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系提供法律保障。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在政策層面的萌芽開(kāi)始出現(xiàn)

2000年黨中央對(duì)于老齡工作的規(guī)定中指出，要不斷健全現(xiàn)有的老年服務(wù)體系。規(guī)定中提到的老年服務(wù)體系包含的范圍非常廣泛，不但有老年人的福利、日常的生活起居、醫(yī)療制度、體育鍛煉、文化娛樂(lè)，而且有法律方面的服務(wù)。在該時(shí)期，國(guó)家已經(jīng)注意到醫(yī)療保健對(duì)老年群體的重要性，因此，將醫(yī)療保健納入了養(yǎng)老服務(wù)體系中。

（二）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的探索起步期（2011—2017年）

在我國(guó)老齡化趨勢(shì)日益嚴(yán)峻、養(yǎng)老服務(wù)需求迫切需要醫(yī)療保健來(lái)滿足的背景下，前期頒布的各項(xiàng)政策顯現(xiàn)出了一些不足。第一，政策大都停留在戰(zhàn)略層面，缺乏可操作性的指導(dǎo)意見(jiàn)。雖然國(guó)家已經(jīng)注意到醫(yī)療保健對(duì)于構(gòu)建和完善養(yǎng)老服務(wù)體系的重要性，但是由于先前缺乏醫(yī)療保健與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的經(jīng)驗(yàn)，因此政策僅停留在規(guī)劃等宏觀層面。第二，在我國(guó)傳統(tǒng)觀念下，家庭是老年群體養(yǎng)老的本位，而國(guó)家所推行的醫(yī)療保健和養(yǎng)老服務(wù)兩者相結(jié)合的政策多半體現(xiàn)在支持養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作關(guān)系上。由于傳統(tǒng)觀念的影響，老年群體大都選擇家庭養(yǎng)老；因?yàn)槔夏耆后w對(duì)護(hù)理院、康復(fù)院等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容、方式等缺乏了解，所以這些機(jī)構(gòu)并沒(méi)有得到老年群體的重視。第三，醫(yī)療保健只是作為養(yǎng)老政策的一個(gè)方面，還未建立起初步的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)條例和政策，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還未成形。

面對(duì)前期頒布的各項(xiàng)政策所出現(xiàn)的問(wèn)題，國(guó)家以及社會(huì)各界都在積極尋求解決的方案和措施，越來(lái)越多的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式研究影響著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合因素分析，不斷開(kāi)啟著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的“問(wèn)題之窗”。習(xí)近平總書(shū)記在相關(guān)會(huì)議中要求有效解決目前在養(yǎng)老服務(wù)方面存在的主要問(wèn)題。國(guó)務(wù)院頒布的各項(xiàng)政策中強(qiáng)調(diào)，要將醫(yī)療保健融入養(yǎng)老服務(wù)體系中，有效促進(jìn)醫(yī)療和養(yǎng)老兩種資源的深度融合。這些都不斷開(kāi)啟著醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策演進(jìn)的“政治之窗”。我國(guó)在2011年頒布的社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)體系規(guī)劃里提出了要建立起供養(yǎng)型和養(yǎng)護(hù)型的服務(wù)；在2013年發(fā)布的有關(guān)加快養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件中提到要推動(dòng)醫(yī)療資源投入到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，要積極嘗試實(shí)施醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間新的合作模式，推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展。這不僅是“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”這一概念首次在政策文件中出現(xiàn)，也是通過(guò)政策來(lái)吸引老年群體了解“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的目的和舉措，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展打下群眾基礎(chǔ)。2015年我國(guó)發(fā)布了有關(guān)推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合的指導(dǎo)文件，此文件作為首個(gè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的專項(xiàng)政策出現(xiàn)在大眾視野中，突出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的重大意義。在2016年再次提出要加強(qiáng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合在養(yǎng)老服務(wù)體系中的地位，并把此政策納入到“十三五”規(guī)劃之中；在當(dāng)年頒布的各項(xiàng)政策也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系的發(fā)展作出了補(bǔ)充。2017年我國(guó)制定了一系列針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的政策措施，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展進(jìn)行了更詳細(xì)的規(guī)劃，并且相對(duì)于以往的政策更具有創(chuàng)新性，進(jìn)一步補(bǔ)充完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策，為促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展作出了貢獻(xiàn)。這些政策都可以成為推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策發(fā)展的“政策源流”。

1.“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”從籠統(tǒng)走向具體，形成初步的政策體系

2000年黨中央頒布的老齡工作規(guī)定中提到的老年服務(wù)體系包含的范圍非常廣泛，醫(yī)療保健只是其中的一個(gè)方面。到了2013年，我國(guó)發(fā)布的加快推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件當(dāng)中，明確提出了要探索建立推行醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的新的合作模式，促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合深度發(fā)展的新要求。這一變化使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合開(kāi)始成為獨(dú)立具體的政策體系，此后出臺(tái)的各項(xiàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策都同樣向著具體化方向發(fā)展。

2.醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策向著系統(tǒng)化方向發(fā)展

我國(guó)在2013年發(fā)布了有關(guān)加快推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)發(fā)展的文件，其中要求各地要促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生資源進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，積極嘗試實(shí)施醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的新的合作模式，有力促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實(shí)施。2017年發(fā)布的“十三五”期間老齡事業(yè)與養(yǎng)老體系發(fā)展規(guī)劃中也提出了推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，并更加具體化這一要求。此后國(guó)家出臺(tái)的老齡事業(yè)發(fā)展“十四五”對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合進(jìn)行了更為系統(tǒng)化的部署，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合朝著系統(tǒng)化的方向發(fā)展。

（三）我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展期（2018年至今）

在探索期醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策已經(jīng)發(fā)展成為單獨(dú)的政策體系，因此在進(jìn)入發(fā)展期后黨和政府致力于完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的相關(guān)政策，力求推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的發(fā)展，以此作為應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題的重要手段；與此同時(shí)，黨和政府開(kāi)始將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合體系建設(shè)中的一部分轉(zhuǎn)化為社會(huì)責(zé)任。十三屆全國(guó)人大第一次會(huì)議上提出，要放寬民間資本準(zhǔn)入領(lǐng)域，支持社會(huì)力量進(jìn)入醫(yī)療、養(yǎng)老等領(lǐng)域。這就有效提升了市場(chǎng)和社會(huì)資源建立民營(yíng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的積極性，為推動(dòng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合市場(chǎng)的發(fā)展完善，促進(jìn)民間資本參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)的建設(shè)作出了貢獻(xiàn)。此外，政府持續(xù)推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的放管服改革措施。2019年民政部發(fā)布了關(guān)于貫徹落實(shí)新修改的《中華人民共和國(guó)老年人權(quán)益保障法》的通知，要求各級(jí)民政部門(mén)不再實(shí)施養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)立許可等，進(jìn)一步深化“放管服”改革，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量參與養(yǎng)老工作。國(guó)家中醫(yī)藥管理局與衛(wèi)生健康部門(mén)在2020年底共同發(fā)布了有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量提升行動(dòng)的文件，對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的質(zhì)量水平提升提出了相關(guān)要求，同時(shí)要求在2021年底之前要形成醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的完整配套制度、標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。全國(guó)人大和國(guó)家各部門(mén)的提倡，不斷為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的發(fā)展打開(kāi)新的 “政治之窗”。

在該階段，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合不止停留在戰(zhàn)略高度，其所頒布的政策內(nèi)容變得更為具體。第一，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容方面，2019 年衛(wèi)生健康部門(mén)發(fā)布有關(guān)開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)的通知，其中提出要開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)，主要面向失能、高齡、康復(fù)等群體，利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，通過(guò)機(jī)構(gòu)注冊(cè)登記護(hù)士來(lái)開(kāi)展慢性病、康復(fù)、專項(xiàng)等護(hù)理，以及健康教育、療護(hù)等服務(wù)項(xiàng)目，把服務(wù)內(nèi)容拓展到社區(qū)與家庭之中。第二，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展方面，2019年衛(wèi)生健康部門(mén)等發(fā)布關(guān)于做好醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)審批登記工作的通知，積極營(yíng)造了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的良好政策環(huán)境，逐步建立完善了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作體制機(jī)制。2020 年衛(wèi)生健康部門(mén)發(fā)布了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理站基本標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)服務(wù)指南、管理指南等多項(xiàng)文件；同年，民政部發(fā)布了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)生活照護(hù)服務(wù)規(guī)范、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)指南，老年人健康檔案管理規(guī)范、服務(wù)安全基本規(guī)范、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范等多項(xiàng)文件。這些文件針對(duì)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)、管理、服務(wù)內(nèi)容、項(xiàng)目、服務(wù)程序環(huán)節(jié)、監(jiān)督、滿意度等多個(gè)方面做出了相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，對(duì)構(gòu)建更加準(zhǔn)確高效的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系提供了保障。第三，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合技術(shù)與人才支持方面，2019 年國(guó)家出臺(tái)的有關(guān)推動(dòng)養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展的文件中指出，開(kāi)展“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”行動(dòng)，運(yùn)用當(dāng)前所具備的遠(yuǎn)程智能、物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)等先進(jìn)技術(shù)，構(gòu)建針對(duì)老人群體的智慧養(yǎng)老服務(wù)模式，提升針對(duì)老人群體的服務(wù)效率與防護(hù)能力；同年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布的有關(guān)醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)與管理的文件，明確了醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)的相關(guān)條件和項(xiàng)目，并要求要充分利用地區(qū)有關(guān)機(jī)構(gòu)來(lái)開(kāi)展醫(yī)療護(hù)理員培訓(xùn)工作，同時(shí)對(duì)培訓(xùn)的大綱做出了具體規(guī)范和統(tǒng)一要求。

通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策變遷歷程的梳理可以看出從“零散—規(guī)范”的變化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的頒布與演變，以老齡化問(wèn)題和養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾為“問(wèn)題源流”，以黨和國(guó)家的倡導(dǎo)和社會(huì)大眾的期望為“政治源流”，“政策之窗”持續(xù)打開(kāi)。以多源流理論為基礎(chǔ)來(lái)看，只要有關(guān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問(wèn)題未從實(shí)質(zhì)上得到解決，“問(wèn)題之窗”就無(wú)法關(guān)閉，當(dāng)問(wèn)題轉(zhuǎn)化成社會(huì)大眾的訴求并進(jìn)入決策者的視野時(shí)，“政治之窗”就會(huì)再次打開(kāi)，兩者交匯，會(huì)推動(dòng)“政策之窗”再次打開(kāi)[4]。

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