鄒嘉誠,王淑敏,湯質如

(安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院,安徽合肥230032)

醫(yī)保支付改革是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié),也是保障醫(yī)?；疬\行安全的重要抓手,其目標是抑制醫(yī)療費用不合理增長,實現(xiàn)醫(yī)療資源合理利用。2020年國家醫(yī)保局出臺《區(qū)域點數(shù)法總額預算和按病種分值付費試點工作方案》,創(chuàng)造性地將按病種分值付費、總額預算和點數(shù)法有機結合,形成一種探索性醫(yī)保支付方式。按病種分值付費是基于各病種平均住院統(tǒng)籌費用比例、各醫(yī)療機構間治療同種疾病平均住院統(tǒng)籌費用比例,確定病種分值和醫(yī)療機構等級系數(shù),同時根據(jù)服務質量等考核指標,確定醫(yī)療機構當期撥付款的一種醫(yī)保付費方式[1-3]。學術界較為關注按病種分值付費,隨著研究內容和主題不斷變化和深入,學術論文等研究成果大量涌現(xiàn)。面對龐大的文獻數(shù)量,研究者難以快速、準確地識別該領域的發(fā)展方向和主要研究信息,閱讀、歸納、總結等分析研究方法存在一定的局限性和片面性[4-5]。而文獻計量學可對醫(yī)保支付方式領域進行多維度定量分析,通過文獻數(shù)據(jù)的可視化分析,幫助學者了解該領域的重點和熱點內容,預測未來發(fā)展趨勢,為后續(xù)研究提供思路和啟發(fā)。

一、資料與方法

(一)資料來源

選擇中國知識資源總庫(CNKI)為檢索數(shù)據(jù)來源。CNKI是集期刊、碩博士論文、報紙、專利、標準等資源為一體的連續(xù)動態(tài)更新的中國學術期刊全文數(shù)據(jù)庫,日更新文獻量達5萬篇以上。

(二)文獻檢索與篩選

針對CNKI數(shù)據(jù)庫,檢索主題為“病種分值”,文獻檢索時間范圍為1995年1月1日(CNKI創(chuàng)始于1995年)至2022年4月20日。

文獻剔除標準:(1)與按病種分值付費研究無關(中文、外文文獻),例如英文縮寫為DIP的其他專業(yè)名詞、縮寫等;(2)會議、報紙、圖書、標準、成果等;(3)重復發(fā)表的文獻;(4)作者、年份、來源等相關信息不全。

文獻檢索得到320個研究成果,其中學術期刊283篇,學位論文37篇,經(jīng)文獻剔除后,最終有251篇學術期刊和37篇學位論文納入分析。

(三)研究方法與圖譜關鍵指標

CiteSpace軟件(5.8.R3版本)是通過文獻共被引、合作網(wǎng)絡和共現(xiàn)網(wǎng)絡等分析來顯示某學科或領域在一定時期的發(fā)展趨勢和動向,并找出文獻中信息的關系,利用圖譜將其呈現(xiàn)的引文可視化分析軟件[6-7]。1995—2022年,每年作為一個分區(qū),其術語類型、節(jié)點類型、閾值等均使用系統(tǒng)默認值進行可視化分析。

節(jié)點采用節(jié)點標簽和引文年輪表示,節(jié)點標簽大小反映文獻被引頻次,引文年輪大小和顏色分別反映不同的引文年份和數(shù)量;節(jié)點間連線即作者間合作情況,連線粗細可用于判定共現(xiàn)次數(shù),即親疏關系。Q(modularity)、S(weighted mean silhouette)是聚類圖譜繪制效果的依據(jù)之一[14]。Q[0,1]是網(wǎng)絡模塊結構評價指標,當Q>0.3時,聚類關鍵詞間關聯(lián)較為緊密;S[-1,1]是網(wǎng)絡同質性評價指標, S>0.5則聚類內部同質性較高,聚類結果可信度高,S>0.7則聚類結果具有較高的可信度和真實度[15]。淺色、深色區(qū)塊分別是單位年度時間切片和突現(xiàn)影響時間段。

二、結果

(一)發(fā)文量分析

1995—2022年按病種分值付費領域發(fā)文量年度趨勢圖顯示(圖1),符合主題的文獻發(fā)表時間分布在2004—2022年。2022年文獻僅納入至4月份,故不做文獻與時間分析。2004—2017年是按病種分值付費研究起步階段,發(fā)文量相對較少;2017年起,發(fā)文量迅速增長,2018年發(fā)文量45篇,達到一個高峰;從年發(fā)文數(shù)量變化來看,2016年、2018年、2020年同比增幅較大,發(fā)文量總和2019—2021年超過2004—2018年?？傮w趨勢上看,學者對按病種分值付費研究不斷增加。

圖1 1995—2022年按病種分值付費領域發(fā)文量年度趨勢

(二)作者統(tǒng)計及可視化網(wǎng)絡分析

CNKI發(fā)文量前十的作者平均發(fā)文量為5.7篇(表1),發(fā)文量前五為廣東省人民醫(yī)院歐凡(11篇)、中國勞動和社會保障科學研究院趙斌(8篇)、廣東省人民醫(yī)院陳維雄(7篇)、淮安市社會醫(yī)療保險基金管理中心陳樹國(6篇)、首都醫(yī)科大學國家醫(yī)療保障研究院應亞珍(5篇)。nmax=11,可得nmax≈2.48,高產(chǎn)作者33人,占比約6.5%,按病種分值付費領域的研究主體為低產(chǎn)主體,發(fā)文1篇的作者最多(421人,占比83.2%)。通過作者地域分布可知,發(fā)文作者主要集中在廣東、江蘇、山東等早期按病種分值付費實踐地區(qū)。

通過作者可視化分析可以了解按病種分值付費領域核心研究人物及學者之間的合作關系[16]。作者可視化圖譜網(wǎng)絡密度為0.009 2,按病種分值付費研究的學者較為分散,呈現(xiàn)“大分散、小聚集”合作關系(圖2)。核心作者間形成了以歐凡、應亞珍、喬巖和陳樹國等人為主要研究成員的研究團體。

表1 按病種分值付費研究CNKI發(fā)文量前十作者統(tǒng)計

圖2 按病種分值付費作者可視化網(wǎng)絡

(三)機構及其合作分析

從研究機構來看,機構合作網(wǎng)由169個機構及其71次合作組成,網(wǎng)絡密度為0.005 0,圖譜整體結構松散(圖3)。其中,徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院重癥醫(yī)學科、藥學部和宿遷市醫(yī)療保障局待遇保障處合作研究頻次較高。

圖3 按病種分值付費發(fā)文機構及其合作可視化網(wǎng)絡

(四)關鍵詞共現(xiàn)分析

納入分析的關鍵詞共194個,關鍵詞中心性最高為“住院費用(0.42)”(表2)。運用Citespace關鍵詞共現(xiàn)分析,得到194個節(jié)點和305條連線的關鍵詞共現(xiàn)圖譜(圖4)。共現(xiàn)圖譜最大節(jié)點為“總額控制”,其他關鍵詞呈支狀沿多方向展開。

(五)關鍵詞聚類分析

運用對數(shù)似然比(LLR)算法得到關鍵詞的11個聚類(#0～#10)的圖譜(圖5),Q=0.781 2,S=0.963 3。聚類#0(影響分析)包含關鍵詞最多,共32個,聚類#10(入組率)包含關鍵詞最少,共6個。

表2 CNKI中心性前10關鍵詞統(tǒng)計

圖4 按病種分值付費關鍵詞共現(xiàn)圖譜

圖5 按病種分值付費關鍵詞聚類圖譜

(六)研究主題演變分析

研究熱點隨時間線演進可視為該領域研究者的知識生產(chǎn)過程[17]。通過按病種分值付費研究領域文獻關鍵詞分析生成Timeline圖譜。1995—2022年,不斷有較大關鍵詞節(jié)點分布在時區(qū)圖上,最大的節(jié)點為“醫(yī)療保險”。1995年主要關鍵詞為“藥品費用”和“影響分析”;2011—2012年,出現(xiàn)“收支平衡”“支付方式”等節(jié)點;2019—2022年,“公立醫(yī)院”“成本管控”“病種分值”“dip”和“入組率”成為主要研究關鍵詞。

(七)突現(xiàn)詞分析

通過對相關論文關鍵詞進行突現(xiàn)詞探測,繪制突現(xiàn)詞圖譜(圖6)。其中,突現(xiàn)度前10的關鍵詞為“藥品費用”“影響分析”“總額控制”“drg”“付費方式”“大數(shù)據(jù)”“醫(yī)保付費”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保支付”“支付方式”。從影響時間來看,“藥品費用”和“影響分析”影響周期最長,長達18年。通過分析關鍵詞突現(xiàn)特征發(fā)現(xiàn),“drg”“大數(shù)據(jù)”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保支付”和“醫(yī)保管理”在2018—2022年間是突現(xiàn)詞。

圖6 按病種分值付費文獻突現(xiàn)詞

三、討論與展望

利用CNKI數(shù)據(jù)庫對按病種分值付費相關文獻進行檢索,對其研究重點、熱點和發(fā)展趨勢等進行可視化分析,生成的聚類圖譜和Timeline圖譜具有較高的可信度和真實度。

(一)按病種分值付費研究領域特征

研究顯示,從文獻量來看,發(fā)文量呈快速波動增長態(tài)勢,出現(xiàn)2016年、2018年、2020年3個快速增長高峰,目前按病種分值付費研究領域正處于以政策導向為契機的熱潮期[18]?？赡芘c以下原因有關:第一,國家對按病種分值付費持續(xù)政策跟進與完善,激起學者研究熱情并為其提供研究方向;第二,按病種分值付費在具體實踐中不斷產(chǎn)生新的研究熱點,在學術界形成良好研究氛圍。從研究力量來看,發(fā)文量前十學者所屬機構均為醫(yī)院、社會保障研究院、醫(yī)學院校,可知按病種分值付費研究領域主要集中在具有醫(yī)學背景的相關機構,為我國按病種分值付費框架設計和邏輯演變提供研究基礎和理論設計[19]。從關鍵詞涉及范圍來看,可以發(fā)現(xiàn)“住院費用”中心性最高,“總額控制”“醫(yī)療保險”“影響分析”“藥品費用”和“支付方式”等關鍵詞出現(xiàn)頻次較高,是按病種分值付費研究領域被關注的重點和熱點話題。住院費用控制則是其主要目的,總額控制是按病種分值付費改革的必然趨勢[20]。

同時,通過關鍵詞聚類,將11個關鍵詞聚類分為4個主題集群,明確了按病種分值付費研究主題:(1)按病種分值付費影響及對策研究(#0、8、10),探討按病種分值付費完善過程中病案首頁質量、CMI值、醫(yī)院評定等級、入組率等因素對醫(yī)院結算支付的影響及對策研究;(2)公立醫(yī)院管理研究(#1、3),探討按病種分值付費對醫(yī)院運營挑戰(zhàn)(病案管理、病種管理、收入與成本管理、績效管理、運行決策等)、應用實踐及成效;(3)醫(yī)?；鸸芾砑白≡嘿M用研究(#2、5、7),探討采用按病種分值付費對維護醫(yī)保基金平衡及降低患者的就醫(yī)經(jīng)濟負擔的影響和效果;(4)支付方式改革相關研究(#4、6、9),探討醫(yī)保支付方式改革及按病種分值付費技術要點、臨床效果、實踐經(jīng)驗等。筆者發(fā)現(xiàn)該領域研究主題緊跟現(xiàn)實需求,不斷深化,并且能夠積極解決實際問題。

從主題演變及階段發(fā)展來看,關鍵詞所鏈接的網(wǎng)絡關系時間跨度大,研究主題不斷變化,涉及政策、醫(yī)保經(jīng)辦機構、醫(yī)療機構、患者等多方面,呈現(xiàn)明顯的階段性演變特征,這可能與政策與經(jīng)濟發(fā)展密切相關。結合按病種分值付費發(fā)展、文獻數(shù)量和關鍵詞等分析,可以分為3個階段。第一階段為萌芽階段(1995—2015年):對按病種分值付費的領域關注較少,主要側重于按病種分值付費的藥品費用、影響分析、醫(yī)療保險和支付方式等,探索按病種分值付費應用條件。第二階段為探索階段(2016—2019年):對按病種分值付費的研究主要集中于總額控制、付費方式、病種分值和dip等領域,分析不同地區(qū)按病種分值付費的實施效果和運行情況,研究更加關注實際應用效果。第三階段為快速發(fā)展階段(2019年至今):研究更多關注臨床診斷、入組率等按病種分值付費實際應用影響、醫(yī)保管理以及與其他付費方式融合發(fā)展。這可能與按病種分值付費運行特征以及國家政策提出的推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式等有關。

從階段性研究前沿領域來看,“藥品費用”“影響分析”突現(xiàn)影響周期最長,達到18年,其長期受到學者關注的原因可能與按病種分值付費原理和方法研究有關。研究同時顯示,“drg”“大數(shù)據(jù)”“公立醫(yī)院”“醫(yī)保支付”和“醫(yī)保管理”為近3年突現(xiàn)詞,這符合按病種分值付費發(fā)展總的要求,可以預測這些研究內容為研究前沿和未來熱點方向。

總體而言,在政策支持、學術研究和實踐探索等推進下,尤其是近些年,我國按病種分值付費研究得到快速發(fā)展,取得一定研究成果。但在研究與具體實施過程中仍存在一些問題和進一步提升空間。

(二)按病種分值付費研究領域存在的問題

基于研究結果和特征,按病種分值付費研究領域仍存在以下問題:(1)發(fā)文量1篇的作者占比高達83.20%,發(fā)文量3篇及以上的高產(chǎn)作者僅占比6.48%,可以看出按病種分值付費研究領域以低產(chǎn)作者為主,缺少較強的領軍人物;(2)學者間主要以2～4人小規(guī)模合作和低產(chǎn)作者為主,學者較為分散,聯(lián)系較少,核心作者群尚未形成;(3)機構間合作網(wǎng)絡密度為0.005 0。研究多以共同單位為平臺基礎,缺乏密切交流合作,未能形成緊密、廣泛的學術合作網(wǎng)絡,提示當前我國按病種分值付費研究領域缺少統(tǒng)一共識標準;(4)研究機構空間分布不均衡,主要集中在廣東省、江蘇省等我國按病種分值付費改革的早期試點地區(qū),與其早期試點及資源可及性相關;(5)研究熱點和重點方面,“病種細分程度”“調整系數(shù)”“監(jiān)督管理”和“支付方式銜接”等方面研究較薄弱,“數(shù)理模型”等方面研究缺乏。

(三)按病種分值付費領域研究發(fā)展趨勢

結合按病種分值付費領域研究存在的問題和近3年突現(xiàn)詞特征,未來按病種分值付費研究領域可進一步突破和完善。

在研究視角和體系上,加強研究主體與機構間交叉合作,完善研究體系,拓展研究視角,不斷提出新觀點,從新的角度對醫(yī)保支付方式改革進行探索。例如,從臨床醫(yī)生職責變化角度思考醫(yī)保支付方式改革實踐策略。將按病種分值付費研究與國家發(fā)展戰(zhàn)略有機結合,鼓勵適宜地區(qū)開展按病種分值付費的研究和應用,探索按病種分值付費與其他支付方式配合形成混合支付方式,實現(xiàn)按病種分值付費推廣應用。同時,以數(shù)學模型與統(tǒng)計分析為研究基礎,為研究提供相關模型支持,采用定性與定量相結合的研究方法,提高研究的科學嚴謹性。例如,建立病種細分程度評估模型來驗證其合理性及實踐應用性。

在研究內容和方向上,按病種分值付費的分組規(guī)則、病例組合在今后一段時間將達成行業(yè)共識,未來按病種分值付費的研究可以從以下四個方面深入。第一,病種細分程度。病種細分程度是醫(yī)保經(jīng)辦部門管理和醫(yī)療費用補償合理性的重要影響因素。病種細分能準確反映疾病治療的實際成本,但可能導致病種分類和結算標準增多,不利于病種動態(tài)調整與醫(yī)保經(jīng)辦部門管理。第二,調整系數(shù)。調整系數(shù)直接影響醫(yī)療機構的分值和補償情況。調整系數(shù)相差大意味不同等級醫(yī)院的補償差別大,利于分級診療實施;反之意味同病同價,醫(yī)療機構間能夠公平競爭。第三,配套監(jiān)督管理措施。配套監(jiān)督管理措施是醫(yī)保支付方式落實的重要保障[21]。按病種分值付費在制度設計和實施過程中要完善醫(yī)療機構考核指標及監(jiān)督制度的設置,引導醫(yī)療服務行為規(guī)范,杜絕分解住院、過度診療等問題。第四,不同醫(yī)保支付方式銜接。單一醫(yī)保支付方式各有利弊,難以達到理想效果,厘清慢性病等疾病醫(yī)療服務及不同醫(yī)保方式的特點,建立管用高效的多元復合式醫(yī)保支付方式,提升醫(yī)療服務質量和衛(wèi)生效益。