文/香港大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科 陽全

近年來全球冠心病的發(fā)病率、死亡率都在逐年攀升。高血脂是繼高血壓之后的又一個健康“隱形殺手”，但由于血脂知識普及尚不充分，我國血脂異常知曉率、治療率和控制率都較低，很多老年人對降脂治療的認(rèn)識還存在不同程度的誤區(qū)。筆者對臨床工作中常見的七個誤區(qū)進(jìn)行了總結(jié)，希望能加強老年人對血脂知識的正確認(rèn)識。

誤區(qū)一：我身體健康，不需要查血脂。脂代謝紊亂的人群極其廣泛，而絕大多數(shù)高脂血癥患者是沒有癥狀的，但高血脂對血管的損害是持續(xù)且隱蔽的。根據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》，建議我國20～40歲成年人至少每5年測量一次血脂[含血脂四項，即總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]；40歲以上男性和絕經(jīng)后女性每年檢測血脂；動脈粥樣硬化性心血管疾病患者及其高危人群，應(yīng)每3～6個月測定一次血脂；因動脈粥樣硬化性心血管疾病住院患者，應(yīng)在入院時或入院24小時內(nèi)檢測血脂，并強化治療。

誤區(qū)二：血脂報告單沒有上下箭頭就代表血脂良好。在門診經(jīng)常會見到一些患者略顯得意地告訴我，“醫(yī)生，我的血脂控制得極好的，你看，全部是正常的?！钡聦嵉恼嫦嗍鞘裁茨?？每個人因為本身的基礎(chǔ)疾病、危險因素不同，血脂目標(biāo)值也不盡相同，換句話說，血脂目標(biāo)值是按危險分層的，危險因素越高，那么對血脂的要求也就越嚴(yán)格。我們以兩個跟動脈粥樣硬化相關(guān)性最大的血脂成分來說明，總膽固醇及LDL-C，不同人群的目標(biāo)值不同：健康人群總膽固醇應(yīng)小于5.2毫摩爾每升，而LDL-C應(yīng)小于3.4毫摩爾每升；高血壓或糖尿病患者總膽固醇應(yīng)小于3.6毫摩爾每升，而LDL-C小于2.6毫摩爾每升；糖尿病合并靶器官損害、急性冠脈綜合征、腦卒中（或短暫性腦缺血發(fā)作）、外周動脈粥樣硬化病患者總膽固醇小于3.1毫摩爾每升，而LDL-C小于1.8毫摩爾每升，甚至有些專家認(rèn)為更低的LDL-C（小于1.4毫摩爾每升）目標(biāo)值可能獲益更多。

講到這里，您是不是對手上的化驗單產(chǎn)生了疑惑，為什么我的血脂報告單里面的參考范圍沒有這么詳細(xì)？沒錯，大部分醫(yī)院的血脂化驗單并不會針對不同人群給予不同的參考值，因此即使血脂化驗單上一個箭頭也沒有，也不一定代表您血脂正常，應(yīng)由?？漆t(yī)生來判斷血脂是否達(dá)標(biāo)并確定后續(xù)診治方案。

誤區(qū)三：血脂正常后就可以停藥了。脂代謝紊亂是導(dǎo)致心腦血管疾病發(fā)生的重要獨立危險因素。冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是由冠狀動脈壁上的斑塊積聚引起的，而斑塊是由膽固醇和動脈中的其他沉積物組成。由于斑塊積聚導(dǎo)致動脈管腔不斷變窄，而這可能部分或完全阻塞血流?？梢哉f膽固醇就是粥樣斑塊形成的原材料，因此降低血液中的膽固醇可以抑制斑塊的生長。

那么對于冠心病等動脈粥樣硬化性心血管疾病患者來說，控制血脂包括兩方面：一是通過抑制膽固醇減少粥樣斑塊形成的原材料，另一方面在于穩(wěn)定斑塊，使已形成斑塊的部分不出現(xiàn)斑塊脫落、斑塊破損，誘發(fā)炎癥反應(yīng)、引發(fā)急性血栓等。

而他汀類降脂藥物不僅僅是降脂那么簡單，更重要的是還能穩(wěn)定斑塊，防止斑塊破裂，保護(hù)血管內(nèi)皮從而減少心血管事件的發(fā)生。因此對于冠心病患者，都應(yīng)該堅持服用他汀，不能隨便停藥，而對于不穩(wěn)定的心絞痛、心肌梗死患者以及腦卒中或伴有糖尿病的患者等，可能需要短期的強化調(diào)脂治療。專家共識指明，長期把LDL-C控制在一個較低的目標(biāo)值水平，心血管獲益就會更多。

誤區(qū)四：食療和保健品可以替代藥物降血脂。市面上有各類標(biāo)榜降血脂的茶、山楂及其他保健品，老百姓特別迷戀。有一些小診所會簡單地扎個手指頭就告訴您諸如血液黏滯度高等，然后就給您推薦各大降脂神藥。但事實上，很多保健品并不能達(dá)到平穩(wěn)降血脂的作用。我們以常見的茶來分析，比如普洱茶、綠茶等，很多茶類中降血脂的成分是茶多酚，它需要達(dá)到一定的量和一定的濃度才可以發(fā)揮降血脂的作用，而我們平常泡茶的時候遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到這個要求，所以您僅僅用茶來做血脂保健是無可厚非的，但如果寄希望于泡點茶喝就可以把您的血脂降得達(dá)標(biāo)是有點天方夜譚了。

誤區(qū)五：他汀類藥物不良反應(yīng)大。在工作中，經(jīng)常遇到患者憂心忡忡地跟我說：“醫(yī)生，聽說他汀類藥物不良反應(yīng)好大的，我體質(zhì)差，可能受不了，別等下把我的肝腎功能都吃壞了?！币虼?，這些人往往很本能地就拒絕吃藥，有一些冠心病甚至是支架植入術(shù)后的患者，堅持服用一段時間后發(fā)現(xiàn)，血脂可能達(dá)標(biāo)了，就因為害怕不良反應(yīng)而停藥了。

但實際情況是，與他汀相關(guān)的肝功能損傷發(fā)生率大約是1.2/10萬，概率很低。在服用他汀的過程中，如果肝酶升高在上限3倍以內(nèi)，不需要停藥，可以減量或繼續(xù)監(jiān)測。當(dāng)肝酶升高超過正常值上限的3倍，以及肌酸激酶升高5倍以上應(yīng)及時停藥，停藥后大多可以恢復(fù)。因此患者大可不必因噎廢食，在用藥過程中按照醫(yī)囑及時檢測肝功能和肌酶，安全性是有保證的。

相反，需要使用調(diào)脂的藥物卻因為擔(dān)憂而沒有開啟調(diào)脂治療，可能會使您的血脂控制不良，導(dǎo)致斑塊加重、破裂、脫落等，從而發(fā)生急性心腦血管事件。部分支架植入后的患者因為血脂調(diào)控不達(dá)標(biāo)甚至很短時間內(nèi)可能出現(xiàn)支架內(nèi)再發(fā)血栓的可能，使得前一次手術(shù)前功盡棄。

因此對于應(yīng)該服用調(diào)脂藥的患者來說，他汀類藥物絕對是一個利大于弊的選擇。當(dāng)然，臨床上仍然可見一些患者確實不能耐受他汀類藥物，那么可以由?？漆t(yī)生評估選用其他如依折麥布等調(diào)脂藥物。

誤區(qū)六：加量服用他汀類藥物可以更快使血脂達(dá)標(biāo)。通常膽固醇和LDL-C增高患者首選他汀類降脂藥，但他汀的降脂療效具有“6”效應(yīng)，也就是劑量增加一倍，只能使低密度脂蛋白膽固醇進(jìn)一步降低6%，而不良反應(yīng)風(fēng)險則大為上升。

因此我們不推薦盲目增加藥物劑量，可以采用聯(lián)合治療，比如聯(lián)用依折麥布等膽固醇吸收抑制劑、依洛尤單抗等前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9抑制劑，進(jìn)一步降低LDL-C水平。

誤區(qū)七：吃了藥物，就可以大魚大肉大快朵頤了。如同糖尿病患者需要嚴(yán)格的飲食控制、高血壓患者需要控鹽一樣，高脂血癥患者的低脂肪低膽固醇飲食也應(yīng)該貫穿始終。雖然他汀類藥物可以發(fā)揮很好的調(diào)血脂作用，但如果您本身飲食控制良好，對他汀類藥物的劑量要求就會更低，您可以使用較小劑量的他汀類藥物有利于減少劑量依賴性不良反應(yīng)的發(fā)生。

而生活中高脂的食物往往同時伴隨高熱量高鹽量，對血糖血壓的控制也是一種負(fù)擔(dān)，因此，絕不是說吃了調(diào)脂的藥物，就可以毫無顧忌大魚大肉大快朵頤了。