鄭玉鳳, 張胥磊, 翁宇航, 楊永峰

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院) 肝病科, 南京 210003

不明原因肝病通常是指無誘因的持續(xù)或反復(fù)肝功能異常半年以上,常規(guī)病史采集、體格檢查、實驗室檢查和影像學(xué)檢查仍不能明確病因[1]。本研究通過對表現(xiàn)為單純性黃疸的不明原因肝病患者的全外顯子基因測序結(jié)果進(jìn)行分析,以明確此類不明原因肝病的病因譜及臨床特征。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年2月—2021年12月因不明原因肝病于本院就診并進(jìn)行全外顯子基因測序的患者,按照肝功能損傷類型進(jìn)行歸類。(1)單純性黃疸型:TBil水平升高2倍以上,其他生化指標(biāo)正常;(2)肝炎型:ALT和AST增高為主,ALT增高倍數(shù)/ALP增高倍數(shù)>5;(3)淤膽型:ALT和ALP水平均升高,ALP增高為主,ALT增高倍數(shù)/ALP增高倍數(shù)<2或ALP升高1.5倍以上,GGT升高3倍以上;(4)混合性肝損傷型:ALT和ALP水平均升高,ALT增高倍數(shù)/ALP增高倍數(shù)為2～5;(5)肝硬化或門靜脈高壓型:影像學(xué)資料提示肝硬化或門靜脈高壓;(6)其他肝損傷型:不能歸入前幾類。 將表現(xiàn)為單純性黃疸型的病例納入本研究。

1.2 診斷方法 根據(jù)全外顯子測序報告,隱性遺傳性疾病檢測到純合突變或復(fù)合雜合致病突變,顯性遺傳性疾病檢測到雜合、純合或復(fù)合雜合致病突變可診斷。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究納入進(jìn)行全外顯子基因檢測的不明原因肝病患者共519例,排除臨床資料缺失或不完整病例102例。根據(jù)實驗室及影像學(xué)檢查結(jié)果對417例患者進(jìn)行歸類,其中單純性黃疸型91例(21.82%,91/417),肝炎型22例,淤膽型54例,混合性肝損傷型16例,肝硬化或門靜脈高壓型78例,其他肝損傷型156例。單純性黃疸型患者中,男66例(72.53%),女25例(27.47%),平均年齡(35.75±13.34)歲。

2.2 病因構(gòu)成 根據(jù)全外顯子基因測序結(jié)果報告作出診斷,91例表現(xiàn)為單純性黃疸不明原因肝病患者中明確診斷83例(91.21%),其中遺傳性高膽紅素血癥(74.73%,68/91)為主要病因;同時合并2種以上疾病患者有10例,均為UGT1A1基因病合并其他疾病。通過全外顯子基因測序仍無法明確黃疸升高病因者8例(8.79%),其中3例為UGT1A1基因雜合突變?；颊呒膊≡\斷構(gòu)成、性別及年齡情況詳見表1,各類診斷膽紅素水平詳見表2。

2.3 各病因患者臨床特征 UGT1A1基因病合并其他疾病患者TBil水平明顯高于單純性UGT1A1基因病患者(P<0.05),而兩組DBil與IBil水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)(表3)。各類病因患者的IBil/TBil水平差異較為顯著(H=22.835,P=0.001)(表4),UGT1A1基因病、HS、PKD、UGT1A1基因病合并CDA-2、UGT1A1基因病合并ADPKD及未明確診斷病例以IBil升高為主,TBil水平升高在2.0～10.9倍,其中HS、PKD及CDA-2患者有貧血、溶血或脾大表現(xiàn)。DJS、RS及UGT1A1基因病合并DJS/RS以DBil升高為主,TBil水平升高在2.3～10.9倍。

表1 91例單純性黃疸不明原因肝病患者疾病診斷構(gòu)成、性別及年齡分布

表2 單純性黃疸各類診斷病例膽紅素水平

表3 單純性UGT1A1基因病與UGT1A1基因病合并其他疾病膽紅素比較

表4 各類診斷IBil/TBil水平比較

3 討論

本研究通過對91例臨床表現(xiàn)為單純性黃疸的不明原因肝病患者行全外顯子基因檢測,結(jié)合基因檢測報告作出診斷并分析,結(jié)果顯示遺傳性高膽紅素血癥為單純性黃疸不明原因肝病的首要病因,其次還檢測出溶血性、貧血性疾病以及1例ADPKD。

遺傳性高膽紅素血癥病例共檢測到78例,其中5例患者同時合并兩種遺傳性高膽紅素血癥。單純性UGT1A1基因病及合并UGT1A1基因病的病例總數(shù)為71例(71/78,91.03%),DJS共9例(9/78,11.54%),RS共3例(3/78,3.85%),前者檢出率明顯高于其他兩種類型。UGT1A1基因病的發(fā)病機(jī)制是由于UGT1A1基因突變,其編碼的尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性降低,可下降70%及以上,從而引起IBil水平升高為主的高膽紅素血癥[2]。根據(jù)尿苷二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏程度及膽紅素升高水平,UGT1A1基因病分為Gilbert綜合征(GS)、Crigler-Najjar綜合征Ⅱ型(CNS-2)及Crigler-Najjar綜合征Ⅰ型(CNS-1),GS病情最輕,CNS-2次之,CNS-1最重[3]。UGT1A1基因病多在新生兒期即出現(xiàn)黃疸,CNS-1極其罕見,由于其UGT1A1酶完全缺乏而膽紅素水平較高,且嚴(yán)重者易并發(fā)核黃疸,故患者預(yù)后極差;GS與CNS-2患者青春期后往往無需特殊治療,預(yù)后較好[4]。GS是最常見的遺傳性非結(jié)合性高膽紅素血癥,發(fā)病率可高達(dá)10%,男女發(fā)病比例1.5∶1～10∶1[5]。本研究UGT1A1基因病患者中GS 57例,CNS 2例,GS合并CNS 2例,發(fā)病年齡17～59歲,為青春期后發(fā)病年齡分布;男性45例,女性15例,男女發(fā)病比例為2.8∶1,平均膽紅素水平(64.47±41.64)μmol/L,與相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]描述一致。

DJS是由于編碼有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)載體MRP3的基因ABCC2突變,導(dǎo)致結(jié)合膽紅素向毛細(xì)膽管轉(zhuǎn)運(yùn)障礙;RS是由于編碼溶質(zhì)載體有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)多肽的雙編碼基因(SCLO1B1和SCLO1B3)突變,引起結(jié)合膽紅素攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、排泄障礙[2-3,8]。這兩種疾病膽紅素水平特征表現(xiàn)為以DBil升高為主,二者發(fā)病率較IBil升高為主的高膽紅素血癥低,均于青春期后發(fā)病,預(yù)后良好。本研究中DJS及RS樣本量較少,RS病例DBil升高水平不顯著,但二者膽紅素升高水平仍符合一般表現(xiàn)。

本研究還明確診斷HS 3例,PKD 2例。前者為紅細(xì)胞膜疾病,后者為紅細(xì)胞酶疾病,二者均引起膽紅素生成過多,從而導(dǎo)致血清中IBil明顯升高。CDA-2是由SEC23B基因純合或復(fù)合雜合突變引起,以無效紅細(xì)胞生成為特征,臨床表現(xiàn)為溶血、貧血,膽紅素以IBil升高為主[9]。此外,UGT1A1基因病合并其他疾病的10例患者,其TBil水平明顯高于單純性UGT1A1基因病患者,推測與兩種疾病共同作用有關(guān)。3例GS合并HS患者與1例GS合并CDA-2患者均表現(xiàn)以IBil升高為主。ADPKD為最常見的遺傳性腎病,發(fā)病率為1/1 000～1/400,腎外表現(xiàn)常累及肝臟[10],未見文獻(xiàn)報道其膽紅素升高特征,本研究中ADPKD患者表現(xiàn)為IBil升高為主。

經(jīng)過全外顯子基因測序后,仍有8例(8.79%)未能明確診斷,其中3例檢測到UGT1A1基因啟動子區(qū)TA6/TA7雜合突變及1例檢測到SLCO1B1基因雜合突變,提示雜合突變亦能導(dǎo)致膽紅素水平升高而表現(xiàn)為單純性黃疸。推測未明確診斷病例可能原因如下:一方面,病因未明疾病可能為隱性遺傳病雜合突變或非遺傳性疾病;另一方面,全外顯子測序技術(shù)針對外顯子及部分臨近50個內(nèi)含子進(jìn)行捕獲測序,對外顯子編碼區(qū)有較強(qiáng)的變異識別能力,但對非編碼區(qū)覆蓋較少。人類遺傳疾病約85%突變位于編碼區(qū)域,而部分致病突變位于二代測序覆蓋范圍以外[11]。

本研究中83例(91.21%)表現(xiàn)為單純性黃疸的不明原因肝病患者通過全外顯子基因檢測后明確診斷,提示對于表現(xiàn)為單純性黃疸其他類型的不明原因肝病,診斷時不可忽略遺傳性疾病的可能。其次,膽紅素水平特征可提供診斷線索,例如表現(xiàn)為IBil升高為主的疾病有HS、PKD、CDA-2等溶血和貧血性疾病及UGT1A1基因病。臨床上對于表現(xiàn)為單純性黃疸的疾病,在排除溶血、貧血性疾病后,診斷時可考慮檢測UGT1A1基因以明確是否為UGT1A1基因病。

綜上,單純性黃疸的主要病因包括先天性膽紅素代謝障礙和溶血性疾病,根據(jù)臨床特征可進(jìn)行病因推斷,診斷思路參考圖1。全外顯子基因檢測應(yīng)用于表現(xiàn)為單純性黃疸的不明原因肝病有較高的輔助診斷價值,既能夠幫助醫(yī)師高效明確診斷,也可使患者免于侵入性操作,為不明原因肝病提供了一條有價值的診斷思路。

圖1 單純性黃疸臨床診斷思路

倫理學(xué)聲明：本研究方案于2022年10月14日經(jīng)由南京市第二醫(yī)院倫理委員會審批,批號:2022-LY-kt100。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：鄭玉鳳負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù),分析數(shù)據(jù),撰寫論文;張胥磊、翁宇航負(fù)責(zé)收集數(shù)據(jù);楊永峰負(fù)責(zé)課題設(shè)計,擬定寫作思路,指導(dǎo)文章撰寫,修改論文并最終定稿。