裴俊鵬, 丁佑銘

武漢大學(xué)人民醫(yī)院肝膽外科, 武漢 430061

肝臟是人體維持生命活動(dòng)的重要器官之一,是人體最大的消化腺體,是新陳代謝最旺盛的器官,擔(dān)負(fù)著極其重要而復(fù)雜的功能,如:合成與貯存、分泌膽汁、解毒、防御、造血功能等。肝臟儲(chǔ)備功能是評(píng)估肝臟潛力大小的指標(biāo),反映了肝臟對(duì)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境失衡時(shí)的代償能力。肝臟區(qū)別于其他器官,最突出的特點(diǎn)是其強(qiáng)大的再生能力,正常肝臟可耐受切除70%,而不出現(xiàn)明顯的生理功能紊亂,這為部分肝切除術(shù)治療肝臟疾病提供了無(wú)限的可能性。

對(duì)于不同肝功能分級(jí)的患者,能否行肝切除手術(shù)及手術(shù)方式的選擇各有不同[1],手術(shù)前對(duì)患者肝臟儲(chǔ)備功能及肝癌可切除性進(jìn)行正確評(píng)估,有助于術(shù)中準(zhǔn)確把握切肝量,降低肝切除術(shù)后肝功能衰竭(posthepatectomy liver failure,PHLF)的發(fā)生率。當(dāng)前,肝臟手術(shù)的術(shù)前評(píng)估方法種類繁多,包含了常規(guī)生化檢查、臨床評(píng)分系統(tǒng)、影像學(xué)檢查結(jié)合三維重建技術(shù)、動(dòng)態(tài)肝功能等,本文將綜述現(xiàn)有臨床常用的術(shù)前評(píng)估方法的優(yōu)缺點(diǎn)。

1 常規(guī)生化檢查

常規(guī)血清學(xué)生化檢查,是認(rèn)知肝功能最簡(jiǎn)單、常用、經(jīng)濟(jì)的評(píng)估手段。不同的血清學(xué)指標(biāo)可從不同角度反映肝臟功能。目前,在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的影響下,聯(lián)合血清學(xué)指標(biāo)評(píng)估肝功能的應(yīng)用顯得更為重要。

1.1 白蛋白(Alb)與血清前白蛋白(PA) 二者主要由肝臟合成,均可一定程度反映肝臟的合成功能,但又各有差異。Alb半衰期較長(zhǎng),3～4周,這就意味著臨床血清學(xué)測(cè)得的Alb水平所反映的肝功能具有滯后性,Alb的減少還與眾多其他因素相關(guān),如:肝細(xì)胞本身病變、氨基酸供應(yīng)缺乏、蛋白消耗增加、胃腸道丟失等,這些因素降低了Alb對(duì)肝功能儲(chǔ)備反映的敏感性。相比較而言,PA半衰期短,僅約1.9天[2],對(duì)于反映肝合成功能,具有更高的敏感性,且有研究[3]提出,動(dòng)態(tài)觀察PA對(duì)肝病預(yù)后的判斷有重要價(jià)值,但仍存在許多影響PA的因素,如創(chuàng)傷、感染、膽道疾患、肝膿腫等。

1.2 膽紅素 膽紅素反映了肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)化和排泄功能,既是肝細(xì)胞損傷也是肝功能的指標(biāo),分為結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素,單純前者升高多見(jiàn)于膽道梗阻性疾病,單純后者升高多見(jiàn)于溶血性疾病,二者均明顯高于正常值則提示肝細(xì)胞性黃疸?？梢?jiàn),膽紅素反映肝功能的準(zhǔn)確性受到溶血、膽道梗阻等因素的影響。

1.3 透明質(zhì)酸 透明質(zhì)酸本質(zhì)是由肝組織間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的黏多糖,在肝竇內(nèi)皮細(xì)胞可降解為乙酸和乳酸,有肝臟疾患尤其是肝硬化的患者,血清透明質(zhì)酸明顯升高,與肝損傷的程度具有明顯的相關(guān)性。因此,血清中透明質(zhì)酸的水平,反映了肝內(nèi)皮細(xì)胞的功能,尤其對(duì)診斷肝纖維化程度和肝硬化程度有較高的臨床意義。血清透明質(zhì)酸的正常值<120.0 ng/mL[4],有學(xué)者提出血清透明質(zhì)酸水平值大于400 ng/mL作為肝損傷的標(biāo)準(zhǔn)。Wang等[5]研究中將透明質(zhì)酸與磁共振相結(jié)合的成像技術(shù)HA-Target-Cy5.5-DOTA-Gd (HTCDGd),可用于肝纖維化的準(zhǔn)確分期。

1.4 Ⅳ型膠原7S Ⅳ型膠原是一種基底膜蛋白,位于肝竇周圍,是基底膜的免疫組織化學(xué)標(biāo)志。在正常肝臟中,竇沒(méi)有基底膜,然而,當(dāng)肝臟發(fā)生纖維化時(shí),出現(xiàn)毛細(xì)血管化,基底膜出現(xiàn),基底膜中Ⅳ型膠原7S在血液中開(kāi)始升高。Ishii等[6]對(duì)其的研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于術(shù)后肝功能的長(zhǎng)期恢復(fù),術(shù)前Ⅳ型膠原7S≤6 ng/mL組的恢復(fù)時(shí)間明顯短于術(shù)前Ⅳ型膠原7S>6 ng/mL組,術(shù)前Ⅳ型膠原7S是預(yù)測(cè)術(shù)后早期發(fā)生PHLF及影響術(shù)后肝功能恢復(fù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,術(shù)前Ⅳ型膠原可用于預(yù)測(cè)不同亞群肝切除術(shù)患者的早期肝衰竭和術(shù)后肝功能的長(zhǎng)期恢復(fù)。

1.5 其他血清學(xué)指標(biāo) ALT和AST是肝損傷的標(biāo)志,與肝細(xì)胞壞死相關(guān),肝損傷程度越高,肝酶可隨之升高,但肝酶的升高水平并不能準(zhǔn)確的反映肝功能。肝臟可合成多種凝血因子,如Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、 Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ,因此血液中凝血因子的高低可一定程度反映肝臟功能。凝血酶原時(shí)間(PT)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)是目前常用的肝功能指標(biāo),多與其他指標(biāo)聯(lián)用或作為評(píng)分系統(tǒng)中的項(xiàng)目使用?？鼓涪笫且环N由肝臟產(chǎn)生的糖蛋白,可滅活凝血系統(tǒng)中的部分酶,Mizuguchi等[7]對(duì)158例接受肝切除術(shù)的肝細(xì)胞癌患者的研究發(fā)現(xiàn),抗凝血酶Ⅲ與Alb、膽紅素、PT、吲哚菁綠15 min滯留率(ICG-R15)等肝功指標(biāo)存在一定的相關(guān)性。此外有報(bào)道,Mac-2結(jié)合蛋白糖基化異構(gòu)體、Ⅰ型膠原、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑等血清學(xué)指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)后PHLF的發(fā)生具有一定的臨床意義。

2 影像學(xué)評(píng)估方法

2.1 超聲掃描技術(shù) 超聲是肝臟疾病的初篩手段之一,臨床常用的超聲技術(shù)見(jiàn)表1。

2.2 CT及三維重建技術(shù) 術(shù)前肝功能和殘肝體積對(duì)術(shù)后肝功能恢復(fù)影響很大,術(shù)前測(cè)定殘肝體積有助于預(yù)測(cè)PHLF的發(fā)生。通過(guò)CT灌注成像技術(shù)以及三維重建技術(shù)可以測(cè)量肝臟總體積及腫瘤體積,并相對(duì)準(zhǔn)確地計(jì)算出殘肝體積,達(dá)到術(shù)前評(píng)估肝癌可切除性的目的[17]。三維重建技術(shù)的廣泛應(yīng)用也得益于目前“精準(zhǔn)肝切除術(shù)”理念的發(fā)展,近年來(lái),研究[18]顯示CT三維重建技術(shù)可直觀、清晰顯示肝臟解剖結(jié)構(gòu)及腫瘤情況,判斷腫瘤與肝內(nèi)血管、膽管等其他復(fù)雜管道的侵犯情況,從而獲得更為精確地術(shù)前評(píng)估。郭智輩等[19]對(duì)120例接受腹腔鏡肝切除手術(shù)治療患者的研究顯示,術(shù)前對(duì)腫瘤體積采用CT三維重建技術(shù)評(píng)估,可顯著減少術(shù)中出血、縮短患者住院時(shí)間,觀察組預(yù)切除肝體積、實(shí)際切除肝體積顯著低于對(duì)照組,剩余肝體積顯著大于對(duì)照組,而預(yù)估病灶體積、實(shí)際病灶體積與對(duì)照組無(wú)明顯差異。Lamadé等[20]研究表明,與二維圖像相比,醫(yī)生利用三維圖像進(jìn)行腫瘤的術(shù)前評(píng)估,對(duì)腫瘤定位的準(zhǔn)確性可提高37%,手術(shù)切除范圍的準(zhǔn)確性提高了31%,提示三維重建技術(shù)對(duì)提高手術(shù)成功率及改善患者預(yù)后具有重要的臨床意義。李連海等[21]對(duì)20例患者進(jìn)行術(shù)前三維重建、制訂手術(shù)方案的研究中,也有成功通過(guò)術(shù)前三維重建達(dá)到增加術(shù)后功能性肝體積及殘肝分?jǐn)?shù)的案例。

表1 常見(jiàn)超聲技術(shù)的作用及干擾因素

總之,三維重建在肝切除術(shù)中具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值,尤其是以下情況:(1)腫瘤部位特殊,可能侵犯重要血管及膽管者;(2)肝硬化程度重,腫瘤體積較大,預(yù)計(jì)切肝分?jǐn)?shù)大者;(3)可能術(shù)中行血管重建者。而對(duì)于肝臟邊緣性、小體積腫瘤,三維重建意義不大,對(duì)于肝臟密度嚴(yán)重不均或肝硬化程度較重者,還要結(jié)合ICG殘留率、血清學(xué)檢查、Child-Pugh評(píng)分及ALBI評(píng)分等其他評(píng)估手段。

2.3 釓塞酸二鈉(Gd-EOB-DTPA)增強(qiáng)的MRI Gd-EOB-DTPA是一種肝膽特異性MRI對(duì)比劑,肝功能正常者,Gd-EOB-DTPA 約50%由膽道排泄,50%由腎臟排泄。最早在1993年,Yokoyama等利用Gd-EOB-DTPA動(dòng)態(tài)增強(qiáng)的MRI嘗試評(píng)估肝功能,并在動(dòng)物模型中得以驗(yàn)證,其較高的軟組織分辨能力,為節(jié)段性肝臟體積的測(cè)定提供了可能,實(shí)現(xiàn)對(duì)肝臟局部和整體功能的評(píng)估,從而提高肝切除手術(shù)的安全性[22-24]。Yamada等[25]對(duì)Gd-EOB-DTPA的研究提出,肝切除安全范圍的公式為“70×(SLF-962)/1 076(%)”;有研究[26]表明,Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)的MRI可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝大部分切除術(shù)的PHLF。Barth等[27]報(bào)道,Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)的MRI還可以用于預(yù)測(cè)門靜脈栓塞術(shù)后殘肝生長(zhǎng)情況。在肝硬化患者中,肝細(xì)胞吸收Gd-EOB-DTPA減少,膽道排泄減少,導(dǎo)致腎臟代償性增加,因此對(duì)比劑滯留在血液中的時(shí)間延長(zhǎng),肝膽期門靜脈信號(hào)強(qiáng)度增高,提示其在肝硬化程度評(píng)估中的作用。Sourbron等[28]研究提出,Gd-EOB-DTPA增強(qiáng)的MRI較CT檢查在鑒別病變良惡性中具有更高的準(zhǔn)確性。肝細(xì)胞攝取及膽道排泄過(guò)程中膽紅素與Gd-EOB-DTPA相互競(jìng)爭(zhēng),高膽紅素血癥導(dǎo)致Gd-EOB-DTPA滯留在血液中的時(shí)間延長(zhǎng)[29],提示對(duì)于高膽紅素血癥患者,Gd-EOB-DTPA的應(yīng)用具有一定的局限性。

總之,該方法可提供同時(shí)進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能評(píng)估的雙重服務(wù),且無(wú)輻射,具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值,但其掃描時(shí)間長(zhǎng)且價(jià)格昂貴,以及缺少標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量方法的問(wèn)題仍需進(jìn)一步解決。

3 臨床評(píng)分系統(tǒng)

3.1 Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)及其改良 Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)是最常用的臨床評(píng)分系統(tǒng),是1964年由Child和Turcotte提出,1974年由Pugh改進(jìn),包括血清膽紅素、Alb水平、血漿PT、肝性腦病及腹水,前三者為血清學(xué)定量指標(biāo),后兩者由人為判斷而得。一般來(lái)說(shuō),對(duì)于評(píng)分A級(jí)患者,行肝癌肝切除術(shù)比較安全,對(duì)于B級(jí)患者,需綜合評(píng)估患者的其他手術(shù)影響因素后選擇手術(shù)方式,對(duì)于C級(jí)患者,不建議行手術(shù)治療或需先行降級(jí)保守治療。近年來(lái),不乏有研究[30]表明,對(duì)于評(píng)分A級(jí)患者,也有發(fā)生PHLF的可能,而對(duì)于評(píng)分B、C級(jí)患者,也有術(shù)后實(shí)際肝功能恢復(fù)良好的案例,表明該評(píng)分系統(tǒng)仍具有一定的局限性:(1)對(duì)于無(wú)肝硬化者,分級(jí)效果差,實(shí)際肝功能反映度低;(2)評(píng)分系統(tǒng)中存在兩項(xiàng)主觀性指標(biāo),易造成評(píng)估誤差。有研究者[31]提出納入血清PA而去除肝性腦病及腹水的改良Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)(MCP)(表2),其客觀性可一定程度彌補(bǔ)原評(píng)分系統(tǒng)的缺點(diǎn)。

表2 MCP評(píng)分系統(tǒng)[31]

3.2 白蛋白-膽紅素評(píng)分(albumin-bilirubin score,ALBI) 考慮到 Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)存在一定缺陷,Johnson等[32]于2015年用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)1 313例肝細(xì)胞癌患者生存資料分析后建立了新型的肝功能評(píng)價(jià)模型——ALBI評(píng)分,ALBI評(píng)分=0.66×lg[總膽紅素(μmol/L)]-0.085×[(Alb(g/L)],將肝功能分為3個(gè)等級(jí),ALBI評(píng)分≤-2.60分為1級(jí),-2.60分-1.39分為3級(jí)。ALBI評(píng)分被廣泛用于預(yù)測(cè)病毒性肝炎、肝硬化、膽管炎、肝衰竭、原發(fā)性肝癌患者術(shù)后的預(yù)后。Tsilimigras等[33]對(duì)706例肝內(nèi)膽管癌(ICC)患者切除術(shù)后的預(yù)后研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前ALBI評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)ICC患者術(shù)后90天病死率、總生存期具有很高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Zou等[34]研究證明ALBI分級(jí)可預(yù)測(cè)PHLF的發(fā)生, 且隨著ALBI分級(jí)增加而增加。Ma等[35]研究表明術(shù)前、術(shù)后ALBI評(píng)分可用于預(yù)測(cè)早期肝癌患者的總生存期。ALBI評(píng)分較 Child-Pugh評(píng)分系統(tǒng)分級(jí)更為詳細(xì),避免主觀性的指標(biāo),且指標(biāo)便捷易得,其劣勢(shì)在于Alb、膽紅素指標(biāo)一定程度受到患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、膽道阻塞的影響,且無(wú)法反映終末期肝病患者多器官衰竭的嚴(yán)重程度,因此有研究者[36]提出該評(píng)分需與早期腎功能損害的相關(guān)指標(biāo)相結(jié)合。越來(lái)越多的研究表明ALBI評(píng)分比 Child-Pugh評(píng)分具有更高的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值,術(shù)前、術(shù)后利用ALBI評(píng)分評(píng)估患者肝功能情況,對(duì)于提高肝切除術(shù)臨床療效有重要意義。

4 動(dòng)態(tài)肝功能測(cè)量

4.1 ICG清除試驗(yàn)及其他臨床常用定量試驗(yàn) 動(dòng)態(tài)肝臟功能定量試驗(yàn),是借助一些無(wú)害的外源性物質(zhì),通過(guò)靜脈注射的方法,測(cè)定肝臟對(duì)其的清除和代謝能力,以量化肝臟功能儲(chǔ)備。臨床常用的有ICG清除試驗(yàn)、利多卡因代謝試驗(yàn)和呼氣試驗(yàn)等。ICG清除率試驗(yàn)是一種廣泛使用的動(dòng)態(tài)肝功能測(cè)試,ICG是一種熒光染料,被肝臟選擇性攝取并通過(guò)膽汁排出,經(jīng)靜脈注射0.5 mg/kg后,健康肝臟約20 min內(nèi)排出97%的染料。ICG清除率可以通過(guò)使用光學(xué)經(jīng)皮傳感器的血清取樣或脈沖染料密度測(cè)定法在圍手術(shù)期或術(shù)中確定[37]。ICG清除率常用指標(biāo)為15 min后保留的ICG百分比(ICG-R15),或ICG血漿消失率(ICG-PDR)。ICG-R15≤15%和15 min后ICG-PDR≥ 18%/min通常見(jiàn)于健康肝臟。ICG-R15值越高或ICG-PDR值越低則表明PHLF的風(fēng)險(xiǎn)更高,這與肝切除的程度有關(guān),一般認(rèn)為正常肝功能ICGR15≤10%,可耐受兩個(gè)或更多的肝段切除術(shù),隨著ICG-R15的升高,需慎重考慮肝切除的可行性及切肝體積[38]。ICG在預(yù)測(cè)PHLF、肝功能失代償(即術(shù)后3個(gè)月腹水,生活質(zhì)量和生存率受損)和病死率方面的準(zhǔn)確性已在肝硬化、肝細(xì)胞癌以及肝門周圍膽管癌患者中得到證實(shí)[39-40]。然而,ICG預(yù)測(cè)非肝硬化患者PHLF的準(zhǔn)確性較低[41],因此,該試驗(yàn)應(yīng)更廣泛的應(yīng)用于肝硬化患者。此外,剩余肝臟體積的ICG清除率比肝臟體積更加能夠預(yù)測(cè)術(shù)前門靜脈栓塞(portal vein embolization,PVE)后PHLF的發(fā)生率[42]。該試驗(yàn)優(yōu)點(diǎn)為對(duì)人體不會(huì)產(chǎn)生刺激,不良反應(yīng)及過(guò)敏現(xiàn)象少,且操作簡(jiǎn)便。然而,ICG清除試驗(yàn)還受到肝血流量、肝內(nèi)分流情況、血清膽紅素水平、膽道梗阻情況等的影響,這些情況會(huì)降低ICG清除試驗(yàn)的可信度[43],此外,ICG清除試驗(yàn)反映的是整體肝功能,若考慮到肝臟各區(qū)域功能的不均一性,ICG-R15對(duì)肝功能的評(píng)估也有所差異。白蛋白-吲哚菁綠評(píng)估系統(tǒng)(albumin-indocyanine green evaluation,ALICE)是肝硬化和肝細(xì)胞癌患者的分級(jí)系統(tǒng),它結(jié)合了血清Alb水平和ICG-R15值,公式為:0.663×log10(ICG-R15[%])-0.071 8×Alb(g/L)。有研究[44]證實(shí),ALICE能夠預(yù)測(cè)肝細(xì)胞癌肝切除患者的PHLF和病死率,這也在膽道癌患者中得到驗(yàn)證。

4.2 核素肝功能檢查

4.2.199锝m標(biāo)記的半乳糖基人血清白蛋白(99Tcm-GSA)顯像 GSA是一種去唾液酸糖蛋白類似物,可與肝細(xì)胞中的特異性受體相結(jié)合,在肝臟中滯留約30 min,靜脈注射后,利用γ相機(jī)并通過(guò)平面動(dòng)態(tài)核素顯像計(jì)算該物質(zhì)在肝臟中的攝取和血液清除率,從而對(duì)肝臟儲(chǔ)備功能做出評(píng)估。有研究者[45]將99Tcm-GSA顯像與SPECT/CT相結(jié)合用于評(píng)估剩余肝臟體積的儲(chǔ)備功能,可以很好地預(yù)測(cè)PHLF等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及ALPPS的術(shù)后評(píng)估[46]。Tokorodani等[47]利用該方法計(jì)算出肝臟的平均攝取率(SUVmean),并提出SUVmean>6.7能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)嚴(yán)重肝纖維化。此外,有研究[48]發(fā)現(xiàn),由于GSA僅可被肝細(xì)胞吸收而不受血清膽紅素水平的影響,因此GSA可用于合并膽管病變或膽汁淤積患者的肝功能評(píng)估及PHLF預(yù)測(cè),可惜的是,GSA的獲取困難限制了該技術(shù)的發(fā)展。

4.2.299Tcm-甲溴苯寧肝膽顯像(HBS) 亞氨基二乙酸(IDA)的吸收、排泄、不經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化的特性與ICG類似。甲溴苯寧是最具有肝臟特異性的IDA衍生物,可被肝臟特異性蛋白所攝取[49],且具有較高的肝臟攝取率,受膽紅素影響小、經(jīng)腎臟排泄少,這決定了它可以成為一種理想的肝功能評(píng)估方法[50]。靜脈注射99Tcm-甲溴苯寧后,通過(guò)動(dòng)態(tài)閃爍成像計(jì)算出肝臟的相對(duì)攝取比率并以體表面積進(jìn)行校正,結(jié)合SPECT/CT可對(duì)肝臟各節(jié)段功能進(jìn)行精準(zhǔn)評(píng)估。HBS優(yōu)勢(shì)在于可行肝臟整體及局部功能評(píng)估、可結(jié)合SPECT/CT行體積評(píng)估,考慮到了肝功能的不均勻性。然而Gupta等[51]提出,高膽紅素血癥與低Alb血癥對(duì)HBS準(zhǔn)確性的影響仍需更多的臨床研究去探討。

5 人工智能評(píng)估

近年來(lái),人工智能在醫(yī)學(xué)影像學(xué)領(lǐng)域飛速發(fā)展,契合精準(zhǔn)外科發(fā)展理念,智能影像組學(xué)、機(jī)器學(xué)習(xí)與深度學(xué)習(xí)是目前研究熱點(diǎn)。

5.1 智能影像組學(xué) 2012年荷蘭學(xué)者Lambin[52]第一次提出影像組學(xué)的概念,即從大量的影像學(xué)圖像中采集相關(guān)影像學(xué)特征,利用自動(dòng)化特征數(shù)據(jù)提取算法,將其與臨床數(shù)據(jù)、基因數(shù)據(jù)相對(duì)比,挖掘出高度代表性的影像組學(xué)特征,從而對(duì)肝癌的病理分級(jí)及分型、分化程度、預(yù)后預(yù)測(cè)等作出定量評(píng)估,其評(píng)估流程主要包括圖像采集、圖像分割、特征提取、數(shù)據(jù)分析、模型構(gòu)建等步驟。傳統(tǒng)的影像學(xué)診斷依靠影像醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)及鑒別能力,智能影像組學(xué)可提高臨床醫(yī)師的工作效率,其診斷準(zhǔn)確性甚至可優(yōu)于影像醫(yī)師[53]。Chen等[54]基于影像組學(xué)構(gòu)建的肝細(xì)胞癌分化程度預(yù)測(cè)模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。Yang等[55]利用影像組學(xué)對(duì)肝細(xì)胞癌患者微血管侵犯的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估,人工智能可識(shí)別圖像中人肉眼無(wú)法識(shí)別的多種信息,因此對(duì)于患者的預(yù)后有更高精度的預(yù)測(cè)[56]。然而,圖像采集、數(shù)據(jù)處理及分享等方面尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),限制了該技術(shù)的發(fā)展,未來(lái)仍需更多的多中心實(shí)驗(yàn)去加以探索。

5.2 機(jī)器學(xué)習(xí)與深度學(xué)習(xí) 基于人工智能的機(jī)器學(xué)習(xí)是將人體大腦的思考能力賦予計(jì)算機(jī),并利用其龐大的數(shù)據(jù)處理能力,發(fā)掘疾病與臨床數(shù)據(jù)的內(nèi)在聯(lián)系,從而幫助臨床醫(yī)師提高工作效率[57]。深度學(xué)習(xí)是當(dāng)前最熱的機(jī)器學(xué)習(xí)分支之一[58],卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)是深度學(xué)習(xí)模型最重要的算法之一[59],近年來(lái)不乏有研究者利用3D卷積神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)方法對(duì)肝臟及肝臟腫瘤成功進(jìn)行了精準(zhǔn)分割,對(duì)于肝癌的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)作用。除此之外,深度學(xué)習(xí)還被廣范用于肝纖維化分期、優(yōu)化影像學(xué)診斷、腫瘤分級(jí)、肝癌早期診斷等研究中。未來(lái),隨著人工智能的發(fā)展,期待可以出現(xiàn)人工智能主導(dǎo)的“一站式”肝癌診療系統(tǒng)。

6 總結(jié)與展望

如何準(zhǔn)確、全面的評(píng)估肝臟整體及局部的儲(chǔ)備功能,是肝臟手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備的重中之重。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的影響下,對(duì)肝臟細(xì)致入微的評(píng)估,關(guān)乎患者手術(shù)的成功與否及生存獲益,而降低PHLF的發(fā)生率,是肝臟手術(shù)治療的直接目標(biāo)。肝功能評(píng)價(jià)方法百花齊放,各有利弊,將多種檢查方法相結(jié)合,取長(zhǎng)補(bǔ)短,是目前肝功能評(píng)估最行之有效的策略。目前臨床常用Child-Pugh評(píng)分來(lái)選擇手術(shù)患者,結(jié)合動(dòng)態(tài)肝功能測(cè)量、影像學(xué)分析、常規(guī)生化檢查來(lái)進(jìn)行手術(shù)決策,隨著新興人工智能的引入,肝功能評(píng)價(jià)體系將朝著更加精準(zhǔn)化、智能化、個(gè)性化的方向發(fā)展。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：裴俊鵬負(fù)責(zé)撰寫論文,丁佑銘指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。