盧心毓, 王林恒, 江 貴, 云逸飛, 黃 朔, 張麗杰

北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院脾胃肝膽科, 北京 100078

近年來,膽道子鏡直視化系統(tǒng)為診療復雜膽胰管疾病打開了新的局面。但其在膽囊疾病診治方面仍少有報道?，F(xiàn)報道1例通過內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合SpyGlass進入膽囊觀察并取活檢,從而確診膽囊黏液腺瘤的患者,并就其臨床資料及診斷過程等進行分析討論。

1 病例資料

患者女性,76歲,主因“間斷上腹部絞痛2周”于2021年12月23日入本院?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)間斷上腹部絞痛,伴發(fā)熱黃疸,體溫最高38 ℃,無肩背放射痛,無惡心嘔吐,外院查血常規(guī)升高,肝功能異常;腹部超聲:肝內膽管結石,膽囊充滿結石(膽囊區(qū)正常結構消失,代之以大小不等強回聲,最大2.5 cm),肝外膽管遠端擴張(寬約0.9 cm),近段顯示不清;腹部CT平掃(圖1):膽囊未見顯示,膽總管擴張,膽總管下端截斷,胰腺炎性改變;診斷為“梗阻性黃疸,膽總管擴張原因待查,急性胰腺炎”,予抗感染、保肝、抑制胰酶分泌治療后腹痛癥狀仍反復發(fā)作,為求進一步診治,來本院就診,入院癥見:偶有上腹部絞痛,無肩背放射痛,無發(fā)熱惡寒,無惡心嘔吐,無黃疸,二便如常,睡眠差。既往:2018年于外院診斷“急性膽囊炎,梗阻性黃疸”,行腹腔鏡探查+膽囊壁軟組織活檢,術中探查見膽囊壁不規(guī)則略厚,可見黃色顆粒樣結節(jié)附著,不除外膽囊癌可能,膽囊壁顆粒狀結節(jié)處取活檢,病理示:(膽囊壁軟組織)送檢物為凝血塊及少量纖維脂肪組織伴慢性及急性炎,可見異物形多核巨細胞產(chǎn)生及大量組織細胞聚集,之后無特殊不適,未就診。查體:體溫36.0 ℃,脈搏100次/min,呼吸18次/min,血壓142/80 mmHg,全身皮膚鞏膜無黃染,心肺查體(-),腹軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,移動性濁音(-),Murphy征(-),麥氏點無壓痛,腸鳴音1～2次/min。輔助檢查:術前四項(HBsAg、丙型肝炎抗體、梅毒螺旋體抗體、HIV抗體和P24抗原檢測),凝血四項+D-二聚體,降鈣素原,尿常規(guī)均未見異常;血常規(guī)+CRP:CRP 17.97 mg/L,WBC 12.63×109/L,中性粒細胞百分比94.1%;肝功能:ALT 169.8 U/L,AST 232.0 U/L,GGT 194.3 U/L,ALP 128.3 U/L,TBil 26.0 μmol/L,DBil 10.7 μmol/L;胰腺功能:血清淀粉酶(AMY)901.5 U/L,血清脂肪酶(LPS)853.0 U/L,血清淀粉樣蛋白A 81.849 mg/L;腫瘤標志物:CA19-9 43.96 U/mL,CEA<0.50 ng/mL,AFP 4.40 ng/mL,鐵蛋白288 ng/mL。初步診斷:梗阻性黃疸,膽總管結石可能,膽總管惡性腫瘤可能,急性胰腺炎。予禁食水、補液、抗感染、抑制胰酶分泌等治療。

注:a,膽囊未見顯示;b,膽總管擴張;c,膽總管下段截斷。

完善術前檢查后于2021年12月24日行ERCP,術中給予輕度鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,患者進入淺睡眠后操作,先經(jīng)鼻膽管造影示:膽總管擴張,最寬處直徑約2 cm,遠端可見不均勻充盈缺損影,最大約2.0 cm×0.8 cm,用弓刀乳頭切開,置入SpyGlass,可見膽總管內黏液及泥沙樣結石,SpyGlass進入膽囊頸管見管壁魚卵樣增生(圖2a),膽囊內壁乳頭瘤樣增生,附著較多黏液(圖2b),于膽囊內壁取活檢,以取石網(wǎng)籃和球囊反復拖取出膠凍樣黏液(圖2c),沿導絲放置1根鼻膽引流管于膽總管處(圖2d)。診斷:膽囊乳頭狀黏液腺瘤可能,膽總管泥沙樣結石。術后病理回報:(膽囊)符合黏液腺瘤(圖3)。

術后24 h復查。肝功能:ALT 29.8 U/L,AST 29.6 U/L,GGT 45.0 U/L,ALP 56.2 U/L,TBil 29.5 μmol/L,DBil7.2 μmol/L;胰腺功能:AMY 129.0 U/L,LPS 49.9 U/L;術后偶有腹部脹痛、輕微惡心,無嘔吐,持續(xù)開放鼻膽管引流后緩解。出院診斷:膽囊黏液腺瘤,肝功能異常。醫(yī)師建議至外科手術治療。2022年4月18日,患者就診于外院外科,因家屬考慮患者高齡,外科醫(yī)師綜合評估后未行膽囊切除術,予拔除鼻膽引流管。2022年8月隨訪,患者訴ERCP術后未再出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀,術后1個月及4個月復查血常規(guī)+CRP、肝功能、胰腺功能,指標均未見異常。

注:a,SpyGlass觀察膽囊頸管,見管壁魚卵樣增生;b,SpyGlass觀察膽囊,見膽囊內壁乳頭瘤樣增生并附著較多黏液;c,取石網(wǎng)籃拖取出膠凍樣黏液及泥沙樣結石;d,ERCP下放置鼻膽引流管于膽總管處。

注:a,HE染色,×40;b～d,HE染色,×400。

2 討論

膽囊腺瘤是一種來源于膽囊黏膜上皮的良性病變,組織病理學分類包括管狀腺瘤、乳頭狀腺瘤和管狀乳頭狀腺瘤[1]。膽囊腺瘤一般無特殊臨床表現(xiàn),僅部分患者可見消化不良、右上腹痛等癥狀。研究[2-4]發(fā)現(xiàn)膽囊腺瘤-腺癌存在明確的組織學進展,且膽囊腺瘤癌變風險高達19.3%～58.8%[5],而膽囊癌是一種較為少見的高度惡性腫瘤,早期難以發(fā)現(xiàn),惡性程度高,且缺乏有效的綜合治療手段,預后極差[6],因此對膽囊腺瘤進行早期準確診斷非常重要。目前膽囊疾病的輔助檢查主要依靠超聲、CT和MRI等,膽囊腺瘤通常表現(xiàn)為膽囊中的小型增強型息肉樣病變,可見窄基底占位、伴桑葚征,質地較為均勻,多懸浮于膽囊內[7-8]。上述表現(xiàn)可作為參考,但膽囊腺瘤與膽囊結石、膽固醇息肉、膽囊癌等膽囊良惡性疾病的鑒別仍存在難度[9],從而導致了部分漏診、誤診[10]。

本例患者反復出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、皮膚黃染等癥狀,多次行影像學檢查,僅提示膽道及膽囊存在膽管擴張、膽囊結石等異常征象,無法明確診斷,故采取常規(guī)治療手段后,上述癥狀仍反復發(fā)作。結合影像學檢查結果,超聲提示膽囊充滿結石,CT提示膽囊顯示不清,二者結果不一致,為本例患者的診斷增加了難度。結合患者既往病史,考慮可能為長期慢性炎癥導致膽囊萎縮,但仍不能排除惡變可能?；颊咚熘帘驹盒蠩RCP,操作中,SpyGlass經(jīng)由擴張膽管直接進入膽囊,直視見膽囊內壁乳頭瘤樣增生且附著黏液,同時進行精準活檢進行病理檢查。至此,該患者明確診斷為膽囊黏液腺瘤,考慮其膽道擴張、反復發(fā)熱、黃染等與腺瘤分泌黏液,進而阻塞膽管有關,故反復拖取出膠凍樣黏液后,膽道梗阻得以解除,患者癥狀明顯緩解,隨訪未再復發(fā)。但本報告仍存在一定的局限性:考慮膽囊已經(jīng)萎縮失去功能,并且存在膽囊腺瘤病變,醫(yī)師建議外科手術,患者因個人原因未行膽囊切除術,因此未能再次驗證SpyGlass觀察和活檢的準確性。

膽道子鏡直視化系統(tǒng)聯(lián)合ERCP可通過十二指腸鏡鉗道到達膽道,清晰觀察黏膜變化,并配合專用的活檢鉗進行直視下活檢[11],極大地提高了膽胰疾病的診斷率,還可以進行液電激光碎石術、光動力療法等治療操作[12],已成為診斷和治療膽胰管疾病的重要手段[13],在不明原因膽道狹窄、難治性膽胰管結石等復雜膽道疾病的診斷、治療方面具有不可替代的優(yōu)勢[14-18],但由于膽囊管螺旋形Heister瓣、膽囊頸與膽管成角等特殊解剖結構的存在,導致其進入膽囊進行診療操作的技術難度很高,從而限制了ERCP在膽囊疾病診療方面的應用。本例經(jīng)驗為ERCP聯(lián)合SpyGlass診療膽囊疾病的可行性提供了真實案例的支撐。對影像學不能明確的可疑膽囊病變,通過直視活檢可提高早期確診率,減少漏診、誤診;同時可對部分膽囊結石、膽囊炎等疾病進行早期干預,盡可能避免病情遷延導致更大創(chuàng)傷。由于此技術難度大,對操作者要求高,目前報道較少,術后并發(fā)癥及長期影響仍待更大樣本量的驗證。隨著科技升級,更細致的膽道鏡系統(tǒng)與更成熟的操作技術,有望降低操作難度,推廣臨床應用,將膽囊疾病的診療帶入全新的超微創(chuàng)時代。

倫理學審查：本例報告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：盧心毓負責查閱文獻,分析資料,撰寫論文;王林恒指導寫作思路及研究內容的分析解釋;江貴、云逸飛、黃朔對研究的思路及設計有貢獻;張麗杰擬定寫作思路,指導撰寫,修改文章關鍵內容并最終定稿。