陶麗瑩, 王宏光, 郭慶梅, 杜迎亭, 樸連玉, 劉 敬, 姜 峰

吉林市人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心, 吉林 吉林 132001

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡取石已成為膽總管結(jié)石合并膽囊頸部結(jié)石患者的治療手段之一,但對(duì)于同時(shí)合并膽囊息肉的患者,ERCP聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡治療尚無相關(guān)報(bào)道?，F(xiàn)將1例ERCP聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊頸部結(jié)石及膽囊息肉效果良好的病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者男性,76歲,于2022年8月8日因“寒戰(zhàn),發(fā)熱,伴皮膚、鞏膜黃染20 d”于本院就診。同時(shí)伴有上腹部疼痛,惡心、嘔吐,曾就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,行消化系統(tǒng)彩超提示膽總管增寬,自行口服止痛藥物(具體不詳),癥狀不見緩解。門診以“黃疸待查”收入本院消化科。病程中尿色加深,量正常,睡眠尚可,一般狀態(tài)欠佳。既往有糖尿病史30年,4個(gè)月前因“膽囊窩膿腫、腹腔膿腫”于本院行彩超引導(dǎo)下穿刺引流,否認(rèn)傳染病史、過敏史,否認(rèn)手術(shù)外傷史等。查體:體溫39 ℃,心率112次/min,呼吸22次/min,血壓132/76 mmHg。急性病容,皮膚、鞏膜黃染,腹部無膨隆,無胃腸型及蠕動(dòng)波,全腹軟,中上腹及下腹部壓痛,無反跳痛及肌緊張,腹部未觸及包塊,肝、脾肋下未觸及,Murphy征陽性,移動(dòng)性濁音陰性。實(shí)驗(yàn)室檢查:WBC 11.6×109/L,NEUT% 82.3%,CRP 63.19 mg/L,ALT 129.1 U/L,AST 109.3 U/L,TBil 106.3 μmol/L,DBil 73.6 μmol/L,GGT 595 U/L,ALP 484.9 U/L,Alb 31.4 g/L,CA19-9253.1 U/mL,GLU 7.15 mmol/L,PCT 2.44 ng/mL,cTnI 0.065 μg/L,凝血功能、鉀離子/鈉離子/氯離子/鈣離子、腎功能均正常。體外彩超檢查:膽總管上段擴(kuò)張,左肝內(nèi)二級(jí)膽管稍寬,膽囊結(jié)石,膽囊壁毛糙。磁共振胰膽管成像(MRCP)(圖1)示:膽總管下段多發(fā)結(jié)石,繼發(fā)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張,膽囊頸部結(jié)石,膽囊炎。膽總管下段腔內(nèi)可見多個(gè)直徑6 mm以下小圓形低信號(hào)充盈缺損影,其上方膽總管擴(kuò)張,最寬約達(dá)13 mm。膽囊體積不大,壁厚,膽囊頸部可見小類圓形短T2信號(hào)充盈缺損影。超聲內(nèi)鏡(EUS)(圖2)示:膽總管下段可見多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán),后伴聲影,最大直徑約6 mm;膽囊頸部可見強(qiáng)回聲光團(tuán),后伴聲影,直徑約5 mm;膽囊腔內(nèi)可見多發(fā)點(diǎn)狀絮狀強(qiáng)回聲光團(tuán),膽囊壁增厚。因考慮膽總管結(jié)石伴梗阻性黃疸,急性膽管炎,膽囊結(jié)石,膽囊炎,遂予以患者治療策略為ERCP+取石治療+擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC),患者于2022年8月11日行ERCP+取石治療。術(shù)中常規(guī)行ERCP將膽總管結(jié)石取出后,eyeMax經(jīng)口子母膽道鏡(南京微創(chuàng),中國)進(jìn)入膽管,可見膽囊頸部低位匯合,膽囊頸部結(jié)石,遂應(yīng)用子母網(wǎng)籃將膽囊頸部結(jié)石拖拽至腸道,再次進(jìn)鏡沿膽囊頸管進(jìn)入膽囊內(nèi),充分應(yīng)用甲硝唑溶液灌洗,膽囊腔內(nèi)未見結(jié)石影像,可見膽囊息肉樣病變,應(yīng)用經(jīng)口子母膽道鏡相關(guān)附件子母熱活檢鉗將息肉樣病變電凝切除,后送病理,術(shù)后留置鼻膽囊引流管(圖3)。術(shù)后病理(圖4)回報(bào):送檢黏膜組織直徑0.2 cm,膽囊息肉樣病變送檢組織中見慢性急性炎細(xì)胞浸潤(rùn),部分血管內(nèi)皮細(xì)胞增生,未見黏膜上皮細(xì)胞。術(shù)后第1天給予禁食水、補(bǔ)液、抑酸、抗炎對(duì)癥治療,術(shù)后3 h、24 h復(fù)查血常規(guī)WBC下降,血淀粉酶未見異常,術(shù)中無不良反應(yīng),術(shù)后無相關(guān)并發(fā)癥,癥狀緩解明顯,于第2天囑流質(zhì)飲食無不適,術(shù)后第3天出院。

注:a,膽總管下段腔內(nèi)可見多個(gè)直徑6 mm以下小圓形低信號(hào)充盈缺損影(白色圓圈),其上方膽總管擴(kuò)張,最寬約達(dá)13 mm。膽囊體積不大,壁厚,其內(nèi)可見小類圓形短T2信號(hào)充盈缺損影;膽囊管低位匯合,膽囊頸部可見多發(fā)小圓形低信號(hào)充盈缺損影(紅色箭頭);b,膽囊壁增厚,呈雙層結(jié)構(gòu)(黃色箭頭)。

注:a,膽囊頸部可見強(qiáng)回聲光團(tuán),后伴聲影(紅色箭頭),可見其上方并行的擴(kuò)張膽總管(藍(lán)色箭頭);b,膽總管下段可見多發(fā)強(qiáng)回聲光團(tuán),后伴聲影(黃色圓圈)。

注:a,常規(guī)ERCP行膽總管結(jié)石網(wǎng)籃取石;b,eyeMax經(jīng)口子母膽道鏡進(jìn)入膽道內(nèi),直視找到膽囊管開口,沿著導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊頸管;c,eyeMax經(jīng)口子母膽道鏡進(jìn)入膽囊頸部可見膽囊頸部結(jié)石(黃色虛線內(nèi));d,應(yīng)用經(jīng)口子母膽道鏡的子母網(wǎng)籃套取膽囊頸部結(jié)石,將其拖拽至腸道;e,再次進(jìn)入eyeMax經(jīng)口子母膽道鏡,可見膽囊頸部螺旋狀結(jié)構(gòu);f,進(jìn)入膽囊腔內(nèi),應(yīng)用甲硝唑溶液沖洗后可見膽囊壁網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu),并清晰可見息肉樣病變,略呈黃色(紅色箭頭);g,將子母熱活檢鉗通過子母膽道鏡工作孔道進(jìn)入膽囊腔內(nèi),直視下鉗取息肉樣隆起; h,直視下電凝切除息肉樣隆起,可見切除后的創(chuàng)面(藍(lán)色箭頭); i,術(shù)后留置鼻膽囊引流管,X線示鼻膽管位置良好。

2 討論

近年來,全球成年人的膽囊結(jié)石發(fā)病率逐年升高,可達(dá)10%～20%[1],其中10%～15%的患者同時(shí)合并膽總管結(jié)石[2]。膽囊息肉成年人的患病率為0.03%～9.5%[3],最常見的膽囊息肉類型是膽固醇息肉(46%～70%)[4]。對(duì)于以上3種疾病的治療方法,目前仍存在爭(zhēng)議,傳統(tǒng)的治療手段為開腹膽管探查聯(lián)合膽囊切除。2016年歐洲肝病學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南[5]推薦膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石首選的治療方法為ERCP/內(nèi)鏡乳頭括約肌切開取石術(shù)聯(lián)合LC。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展以及設(shè)備的更新?lián)Q代,臨床治療方式已從腹腔鏡的保膽治療方式轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)窺鏡下保膽治療,采用內(nèi)鏡技術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石在保證膽管完整性和消化道生理功能的同時(shí),還具有損傷小和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。ERCP聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡應(yīng)用于治療膽總管結(jié)石合并膽囊頸部結(jié)石及急性膽囊炎已有多項(xiàng)成功案例[8-11]。本中心先前研究[12]結(jié)果顯示,對(duì)于膽總管結(jié)石合并膽囊頸部結(jié)石和急性膽囊炎的患者,采用ERCP聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡治療的方式相對(duì)安全、可行,具有實(shí)用性。同時(shí)本中心另一項(xiàng)研究[13]亦表明ERCP+SpyGlass系統(tǒng)治療對(duì)比經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)+ERCP治療膽總管結(jié)石繼發(fā)急性膽囊炎,不會(huì)增加手術(shù)相關(guān)不良事件和風(fēng)險(xiǎn),治療效果相當(dāng),安全有效,且一次性經(jīng)內(nèi)鏡自然腔道解決膽道和膽囊問題,體表無瘢痕,術(shù)后護(hù)理便捷,通過短期隨訪未出現(xiàn)膽囊炎再發(fā)的情況。而對(duì)于膽囊息肉的ERCP治療方法,目前國內(nèi)外無相關(guān)報(bào)道。

膽囊息肉的治療取決于其診斷,其中放射影像學(xué)起著至關(guān)重要的作用。膽囊息肉放射學(xué)診斷的理想候選檢查方法必須能夠與膽囊結(jié)石、污泥和膽囊黏膜皺褶區(qū)分開來。它應(yīng)該能夠區(qū)分真正的息肉和假性息肉,最重要的是必須準(zhǔn)確地測(cè)量息肉的大小。目前常用的診斷方式為超聲、EUS、超聲諧波造影、CT、磁共振、正電子發(fā)射斷層掃描等多種手段[14-15]。本例患者術(shù)前行超聲、MRCP及EUS均未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉,通過ERCP聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡進(jìn)入至膽囊腔內(nèi),直視觀察到膽囊壁上息肉樣病變。曾有研究[16]報(bào)道,通過單人膽管鏡檢查經(jīng)口數(shù)字內(nèi)鏡直接可視化診斷膽囊息肉樣病變,但由于活檢鉗無法通過彎曲的膽道鏡,病理取材失敗。對(duì)于6 mm以下的膽囊息肉建議定期EUS隨訪,如有惡變高危風(fēng)險(xiǎn)建議手術(shù)治療[15]。本病例是通過經(jīng)口子母膽道鏡可視化診斷膽囊息肉樣病變,因病變直徑較小,通過子母熱活檢鉗進(jìn)入膽囊內(nèi)將息肉樣病變鉗夾后完整電凝切除,起到了診斷、治療的雙重作用,一次性治療膽總管結(jié)石、膽囊頸部結(jié)石及膽囊息肉樣病變,保留了膽囊的生理解剖及功能,緩解了患者的臨床癥狀,效果良好,建議患者定期隨訪,可暫時(shí)不行LC治療。

針對(duì)于單人子母膽道鏡可視化系統(tǒng),目前國內(nèi)外有多種類型,如美國波士頓科學(xué)的SpyGlass DS成像系統(tǒng)、中國南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的eyeMax“洞察”子母膽道鏡等。不同類型經(jīng)口子母膽道鏡各有其特點(diǎn),常被應(yīng)用于膽管困難結(jié)石的取石以及膽管良惡性狹窄等疾病的診治。針對(duì)于膽囊頸部、膽囊疾病的診治,目前報(bào)道較少。中國南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的eyeMax“洞察”子母膽道鏡有兩種口徑的子鏡,分別為9Fr和11Fr,對(duì)于膽囊相關(guān)疾病的診斷及治療,首選9Fr的子鏡,方便進(jìn)入膽囊頸部Heister瓣膜螺旋狀結(jié)構(gòu)。

目前有研究[17]將膽囊頸部的形態(tài)分為3種類型,膽囊管插管的總成功率為85.1%(171/201),Ⅰ型和Ⅲ型囊管更容易插管,成功率較高(分別為85.1%和86.4%),Ⅱ型患者的插管成功率最低(75%),膽囊插管失敗的原因包括膽囊管脫落看不見、膽囊管嚴(yán)重狹窄、頸部嵌生結(jié)石、膽囊管角度尖銳、Heister瓣膜彎曲等。上述研究均在放射線下進(jìn)行,為了減少放射線照射,主要考慮導(dǎo)絲超選的因素,應(yīng)用經(jīng)口子母膽道鏡成像系統(tǒng),可直視化進(jìn)入膽囊管,在導(dǎo)絲直視引導(dǎo)下進(jìn)入膽囊頸部,甚至膽囊腔內(nèi),使得操作更加便捷、安全和精準(zhǔn)。

經(jīng)口子母膽道鏡的應(yīng)用也有相應(yīng)并發(fā)癥等不良事件的發(fā)生,如出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎、膽囊炎等,操作過程一定要嚴(yán)格按照無菌要求,使用經(jīng)口子母膽道鏡進(jìn)入膽道內(nèi),保證膽道內(nèi)壓力不要過高,負(fù)壓吸引與灌洗注水要同時(shí)進(jìn)行,防止膽囊炎、膽管炎的發(fā)生。本例患者術(shù)中、術(shù)后無相關(guān)不良事件的發(fā)生,主要取決于以下5個(gè)方面:(1)操作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)護(hù)人員完成手術(shù),保持軸向,動(dòng)作輕柔,切忌暴力;(2)注水及負(fù)壓吸引同時(shí)進(jìn)行,切不可使膽囊腔內(nèi)、膽管內(nèi)壓力過高;(3)直視在導(dǎo)絲引導(dǎo)下進(jìn)入膽囊頸部,切勿盲目進(jìn)境造成黏膜撕裂穿孔;(4)進(jìn)入膽囊內(nèi)一般首選9Fr子鏡,其柔軟且較細(xì),方便進(jìn)入;(5)進(jìn)入膽囊內(nèi)行相關(guān)操作,術(shù)后留置鼻膽囊引流管,可使治療效果最佳。

綜上所述,ERCP聯(lián)合經(jīng)口子母膽道鏡治療膽總管結(jié)石合并膽囊頸部結(jié)石及膽囊息肉屬于新方法,但臨床研究較少,仍需要把握好適應(yīng)證并繼續(xù)探究,且需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察療效。隨著技術(shù)及內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新,未來經(jīng)口子母膽道鏡將更大空間地應(yīng)用于膽囊相關(guān)疾病診治中,子母膽道鏡直視活檢和電凝治療膽囊息肉樣病變需要進(jìn)一步探索。

倫理學(xué)聲明：本例報(bào)告已獲得患者知情同意。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：陶麗瑩負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),資料分析,撰寫論文;郭慶梅、樸連玉、劉敬、姜峰參與手術(shù)操作,收集數(shù)據(jù),修改論文;杜迎亭提供病理支持;王宏光負(fù)責(zé)擬定寫作思路,指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。