劉 敏, 陳衛(wèi)堅, 周崢珍, 覃小梅, 文 容, 姜 楠, 匡林芝, 鄭臺青, 張麗瓊, 李雙杰

湖南省兒童醫(yī)院 a.病理科, b.肝病中心, 長沙 410000

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)已成為全球兒童發(fā)生率最高的慢性肝病[1-2]。包括非酒精性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及相關(guān)的肝纖維化/肝硬化及肝細胞癌[3]。一國際專家小組及亞太肝病研究學會將其更名為代謝異常相關(guān)脂肪性肝病[4-5]。據(jù)估計美國13%的兒童青少年患有NAFLD,其中23%有NASH指征,9%的NASH兒童出現(xiàn)肝纖維化或肝硬化[6]。NAFLD除增加與肝臟相關(guān)疾病發(fā)病率外,還增加心血管疾病、2型糖尿病和成年后死亡的風險。研究[7]表明,20年時間里每32例NAFLD兒童將有1例因癌癥死亡,每50例將有1例因心臟代謝性疾病死亡,每56例將有1例因肝臟相關(guān)疾病死亡。因此早期診斷該病尤為重要。肝活檢是診斷NAFLD的金標準。但目前國內(nèi)關(guān)于兒童NAFLD肝組織病理學研究鮮見。本課題將分析87例NAFLD肝臟病理特征,同時評估FIB-4在兒童NAFLD肝纖維化的診斷價值,為兒童NAFLD精準診斷提供幫助。

1 材料與方法

1.1 研究對象 選擇2012年1月—2020年12月湖南省兒童醫(yī)院肝病中心住院病例,入選標準:(1)NAFLD診斷參考北美兒科胃腸病、肝病和營養(yǎng)學會兒童NAFLD診斷和治療臨床實踐指南[8];(2)肝活檢標本符合要求且病理資料及臨床數(shù)據(jù)完整。排除標準:(1)患有遺傳基因疾病、感染、藥物、代謝紊亂、吸毒,酒精攝入或營養(yǎng)不良等原因所致慢性肝脂肪變性;(2)合并其他慢性肝病。

1.2 研究方法

1.2.1 肝組織病理檢查 所有病例均由經(jīng)驗豐富的肝病?？漆t(yī)生,在超聲引導下采用巴德穿刺針穿刺獲取肝臟組織,長度1.5～2.0 cm,甲醛固定,石蠟包埋切片后行蘇木素-伊紅、糖原染色及Masson三色染色,完整匯管區(qū)≥6個為合格標本。由2名高職稱病理醫(yī)師在光鏡下,雙盲閱片診斷及評分,評分不一致者經(jīng)討論后達成統(tǒng)一。

1.2.2 肝組織病理閱片 根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院NASH臨床研究病理工作組指南[9]進行NASH活動度評分(NASH Activity Score,NAS),包括肝細胞脂肪變性、小葉炎癥及氣球樣變,總分0～8分。門靜脈區(qū)炎癥分級[10]:0級(無);1級(輕度);2級(中度);3級(重度)。根據(jù)肝纖維化程度分為無肝纖維化組(F0)、肝纖維化組(≥F1)、顯著肝纖維化組(≥F2)和進展期肝纖維化組(≥F3)。根據(jù)相關(guān)定義[11],NASH共分四種病理類型:非NASH、1區(qū)交界型NASH、3區(qū)交界型NASH以及確定性NASH。

1.2.3 計算公式 根據(jù)國內(nèi)《肝纖維化診斷及治療共識(2019年)》[12]計算FIB-4=[年齡(歲)×AST(U/L)]/[PLT×ALT1/2(U/L)]。非高密度脂蛋白膽固醇(non-high-density lipoprotein cholesterol,non-HDL-C)由TG減去HDL-C得到。

2 結(jié)果

2.1 基線數(shù)據(jù)及病理特點 符合條件NAFLD患者87例,肝脂肪變性范圍6%～98%,大部分為大泡性脂肪變性。87例病例臨床特點分析、基線實驗室數(shù)據(jù)、病理特點分布情況分別見表1、2及3。研究病例中存在1區(qū)交界型NASH(圖1)、3區(qū)交界型NASH(圖2)、橋接纖維化和肝硬化等典型病理特點(圖3),不同程度NAS評分情況見圖4。

2.2 肝臟病理特點與生化指標相關(guān)性分析 Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示,肝纖維相關(guān)的指標有ALT(r=0.224,P=0.037)、AST(r=0.312,P=0.003)、GGT(r=0.267,P=0.013)及UA(r=0.275,P=0.010)。門靜脈區(qū)炎癥與AST有相關(guān)性(r=0.227,P=0.035)。

2.3 FIB-4對兒童NAFLD肝纖維化、顯著肝纖維化、進展期肝纖維化的診斷價值 ROC曲線分析顯示(表4),FIB-4預測兒童NAFLD肝纖維化、顯著肝纖維化、進展期肝纖維化的最佳臨界值分別為0.16、0.23、0.27,AUC分別為0.636(95%CI:0.410～0.863)、0.654(95%CI:0.538～0.770)、0.618(95%CI:0.462～0.774)。

表1 87例NAFLD病例臨床特點分析

表2 87例NAFLD病例實驗室數(shù)據(jù)

表3 87例NAFLD病例病理特點分布情況

3 討論

本研究顯示男性兒童NAFLD發(fā)生率明顯高于女性兒童,與其他研究[13]一致。推測與性激素分泌有關(guān)。雌激素偏低可以促進肝細胞損傷和肝纖維化[14]。代謝綜合征主要表現(xiàn)為肥胖、高血糖、高血壓及血脂異常等一系列代謝異常的臨床綜合征[15-16]。從表1可以看出,兒童NAFLD合并代謝綜合征超過50%,高TG血癥63.2%,低HDL-C血癥44.8%。文獻[17]報道,經(jīng)活檢證實為NAFLD兒童中代謝綜合征比例較高,達到66%,其中高TG血癥63%,低HDL-C血癥45%。本研究結(jié)果與之接近。結(jié)果顯示重度肝脂變比率高達72.4%,大部分為泛腺泡分布?？死蛱m診所一研究[18]顯示,兒童NASH肝脂變可擴散至全小葉,與本研究結(jié)果一致。大泡性脂變是TG代謝異常所致[19],小泡性脂變是嚴重急性肝細胞線粒體損傷產(chǎn)生[20]。本研究脂變以大泡性為主,可見大小泡混合型,未見純粹小泡性脂變。推測兒童NAFLD肝細胞脂變主要由TG代謝異常引起。去除誘因,大泡性脂變可恢復。因此,及早發(fā)現(xiàn)兒童NAFLD并積極干預,能逆轉(zhuǎn)NAFLD進展,降低遠期風險。

注:以門靜脈區(qū)為中心的腺泡1區(qū)(P)周邊見大量肝細胞脂肪變性,而腺泡3區(qū)(V)不明顯。

注:腺泡3區(qū)(V)周邊見大量肝細胞脂肪變性,而腺泡1區(qū)(P)無脂肪變性。

注:a,橋接纖維化,附近兩個門靜脈區(qū)發(fā)出的纖維間隔已連接(Masson染色,×20); b,肝硬化,附近兩個門靜脈區(qū)發(fā)出的纖維間隔分割包饒肝細胞,形成假小葉(HE染色,×20)。

注:a,2分,脂肪變性(1分),小葉炎癥(1分),氣球樣變(0分);b,5分,脂肪變性(2分),小葉炎癥(1分),氣球樣變(2分);c,7分, 脂肪變性(3分),小葉炎癥(2分),氣球樣變(2分)。

表4 FIB-4對NAFLD肝纖維化、顯著肝纖維化、進展期肝纖維化的診斷價值

本研究13例存在與成人脂變特點[21]不一樣的表現(xiàn):腺泡1區(qū)最明顯,呈衣領(lǐng)樣,越近門靜脈區(qū),脂滴越大,到腺泡3區(qū)漸趨縮小。根據(jù)文獻[11],這是典型1區(qū)交界型NASH脂變特點。包含775例成人NAFLD肝脂肪變性程度和部位與NASH組織學特征的研究[22]顯示,僅3例以1區(qū)損傷為主;王凱等[23]研究顯示成人脂肪變性先從腺泡2區(qū)和3區(qū)開始,而兒童始于腺泡1區(qū),說明1區(qū)損傷多見于兒童。

成人NAFLD肝臟炎癥集中在小葉區(qū)域,門靜脈區(qū)炎癥少見且輕微[24]。本研究99%的病例存在門靜脈區(qū)炎癥,而小葉炎癥輕微。日本學者[25]發(fā)現(xiàn)兒童門靜脈炎癥比成人更嚴重。本研究結(jié)果與之相符,推測兒童NAFLD門靜脈區(qū)炎癥普遍且比成人顯著。

本研究77例存在不同程度門靜脈區(qū)纖維化,而腺泡3區(qū)纖維化少見,橋接纖維化模式為門靜脈區(qū)-門靜脈區(qū)。與Skoien等[26]研究相符。本研究顯示橋接纖維化比例為16.1%,與文獻[27]報道接近。研究[28]認為NASH患者纖維化階段平均每7.1年增加一個級別(從基線0期纖維化開始)。文獻[29]報道30%～40%肝硬化患者因終末期肝病死亡。兒童NAFLD存在發(fā)生肝纖維化/肝硬化高風險。因此盡早診治兒童NAFLD能夠極大程度改變預后。

文獻[20]報告,兒童NASH中肝細胞氣球樣變少見。而本研究86例(99%)存在氣球樣變,與王麗旻等[30]研究結(jié)果相同。有文獻[31]指出肝病理病變越重,氣球樣肝細胞越多,本研究中,NAS≥5分76例(87.4%),肝病理改變屬于嚴重類型。據(jù)此推測氣球樣肝細胞多見和嚴重的肝臟病理改變有關(guān),存在氣球樣變無論是否合并肝纖維化的病例需密切追蹤。

多項研究[8,32]均采用轉(zhuǎn)氨酶升高作為無創(chuàng)診斷NAFLD檢測指標,說明ALT、AST及GGT等轉(zhuǎn)氨酶水平能反應NAFLD肝功能狀態(tài)及肝細胞損傷情況。相關(guān)性分析結(jié)果顯示,ALT、AST及GGT水平與肝纖維化正相關(guān),AST與門靜脈區(qū)炎癥存在相關(guān)性,隨著轉(zhuǎn)氨酶水平增高,NAFLD兒童肝纖維化程度及門靜脈區(qū)炎癥逐漸加重,這與Patton等[33]研究一致。有研究[34]認為肝纖維化程度與血清UA含量正相關(guān),本研究結(jié)果與之相同,肝纖維化程度隨血清UA含量增加,逐漸加重。

綜上所述,兒童NAFLD肝脂肪變性范圍廣程度重,大部分集中在肝腺泡1區(qū);門靜脈區(qū)炎癥突出,小葉炎癥輕微;纖維化集中在門靜脈區(qū),橋接纖維化模式是門靜脈區(qū)-門靜脈區(qū),為肝腺泡1區(qū)損傷模式。ALT、AST、GGT及UA水平能反應兒童NAFLD肝纖維化程度,AST水平可以提示門靜脈區(qū)炎癥程度。FIB-4在診斷兒童NAFLD合并肝纖維化效能較差,臨床無創(chuàng)評估肝纖維化程度需綜合多方面考慮。本課題為回顧性研究,納入的病例肝臟病理改變程度偏重,將來需增大樣本量進一步研究以得到更全面的兒童NAFLD肝組織學病理特點。

倫理學聲明：本研究方案于2022年8月30日經(jīng)由湖南省兒童醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批,批號:HCHLL-2020-52。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：劉敏負責收集、分析數(shù)據(jù)和論文撰寫;陳衛(wèi)堅、周崢珍、覃小梅、文容、姜楠對文章的知識性內(nèi)容進行補充;匡林芝、鄭臺青、張麗瓊負責實驗操作;李雙杰負責課題設(shè)計、指導論文撰寫。