陳 東,余 江,張大剛

四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科,四川 廣安 638000

胸腰椎骨折常由高處墜落、交通事故及重物砸傷等原因?qū)е?損傷暴力大,脊柱脊髓損傷重[1]。研究發(fā)現(xiàn)椎體“空殼”現(xiàn)象導(dǎo)致術(shù)后矯正角度的丟失,也有研究發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療的病例中骨橋的形成與骨折不愈合及后凸角度呈正相關(guān)[2-3]。有研究認為骨橋是椎體骨折后身體重心前移脊柱自我修復(fù)和重塑,也增加了脊柱的穩(wěn)定性[3-5]。骨橋形成對脊柱起到穩(wěn)定作用,因此骨橋形成的因素直接影響手術(shù)方案的制定。本研究回顧性分析2019年5月—2021年5月四川大學(xué)華西廣安醫(yī)院骨科收治的80例經(jīng)后路椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折患者臨床資料,就骨折內(nèi)固定術(shù)后骨橋形成的相關(guān)影響因素進行探討。

資料與方法

1 一般資料

納入標準:(1)年齡>18歲;(2)根據(jù)明確的創(chuàng)傷史以及胸腰椎影像學(xué)資料(X線片、CT或MRI)診斷為胸腰椎骨折;(3)傷后1周內(nèi)行單純后路肌肉間隙入路內(nèi)固定。排除標準:(1)骨折局部有先天融合畸形;(2)病理性及骨質(zhì)疏松骨折;(3)有神經(jīng)損傷;(4)伴隨腦損傷不能正常下地行走;(5)不能耐受手術(shù)。

本組80例患者,男性46例,女性34例;年齡18～66歲,平均47.6歲;高處墜落傷32例,跌倒傷27例,道路交通傷19例,重物砸傷2例;AO分型:A3型骨折71例,A2型6例,B2型3例;L130例,L214例,L312例,L42例,T1215例,T114例,T8、T10、T6各1例。根據(jù)是否存在骨橋分為骨橋形成組(32例)和無骨橋形成組(48例)。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(2021-011)。

2 椎體間骨橋形成的診斷

診斷依據(jù):復(fù)習(xí)術(shù)后CT水平面、冠狀面及矢狀面(隨訪時間>12個月)資料,傷椎椎體與鄰近椎體間跨越椎間盤有新發(fā)生的CT顯示高密度的骨性連接,即可診斷為骨橋形成。

由于目前沒有椎體骨折形成骨橋的統(tǒng)一分型,本研究參考Mata等[4]根據(jù)骨贅分型:Ⅰ型:無骨贅形成;Ⅱ型:有骨贅形成,但與鄰近椎體未形成橋接;Ⅲ型:與鄰近椎體有橋接骨贅形成,但并未相互融合;Ⅳ型:與鄰近椎體有完全橋接的骨贅,即相鄰椎體相互融合。將其中的Ⅲ型和Ⅳ型納入統(tǒng)計。所有病例由本組固定2名主治以上職稱醫(yī)師根據(jù)復(fù)查時CT(隨訪時間>12個月)矢狀面及冠狀面檢查判斷。

3 觀察指標

統(tǒng)計患者性別、年齡、受傷的節(jié)段、致傷原因、骨折AO分型、骨折線的部位、是否有≥3個節(jié)段的脊柱退變性增生、術(shù)前及術(shù)后椎體高度、傷椎有無“蛋殼”樣改變,有無骨橋形成。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件行分析。采用χ2檢驗對胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成行單因素分析,采用多元逐步非條件Logistic回歸分析對胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成行多因素分析。以患者是否術(shù)后骨橋形成作為因變量,自變量為各統(tǒng)計因素。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

骨橋形成32例,Mata Ⅲ型20例,Ⅳ型12例,胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成行單因素分析發(fā)現(xiàn)蛋殼形成、脊柱≥3個節(jié)段的脊柱退變性增生及術(shù)后椎體高度低的病例胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成發(fā)生率較高,χ2檢驗差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成的多因素分析發(fā)現(xiàn),術(shù)后“蛋殼”形成(OR=0.365,95%CI=0.138～0.968)、脊柱≥3個節(jié)段的脊柱退變性增生(OR=6.150,95%CI=1.142～33.118)是胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成的危險因素,見表2。典型病例見圖1、2。

討 論

骨橋形成的具體機制目前還不明確,有研究認為椎體骨折脊柱后凸加重,重心前移,椎體前沿微骨折導(dǎo)致骨橋形成,是脊柱自穩(wěn)的表現(xiàn)[3-5]。本研究結(jié)果提示脊柱骨折術(shù)后骨橋的形成與傷椎“蛋殼”樣改變和脊柱≥3個節(jié)段的退變性增生兩個因素有關(guān)。骨橋形成與脊柱退變性骨贅形成機制有相似之處,也有其獨特性。

表1 胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成的單因素分析

1 胸腰椎骨折術(shù)后骨橋的影像學(xué)特征

總結(jié)本組病例骨橋的形態(tài),有兩種典型的類型。Mata Ⅳ型位于椎體前向兩側(cè)延伸,多位于上位椎體的下緣和傷椎的上緣之間,沿前縱韌帶呈片狀緊貼分布于椎體前方,骨橋面積較大。Mata Ⅲ型面積相對較小,以傷椎為基底向鄰近椎體邊緣橋接,主要在椎間隙平面,深入椎體部分較少。骨橋主要分布在椎體前方和側(cè)方,僅有2例位于椎管內(nèi)。Mata Ⅳ型一般在椎體前方和(或)側(cè)方,Mata Ⅲ型一般位于側(cè)方,在椎間孔及側(cè)隱窩未見分布;一般位于傷椎和上位椎體之間,少數(shù)位于傷椎和下位椎體之間,傷椎粉碎程度重的和縱向劈裂的病例在上下椎體均形成骨橋;骨橋沿前縱韌帶和后縱韌帶走行。

2 胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成的影響因素“蛋殼”樣改變的分析

胸腰椎骨折術(shù)后常伴有椎體“蛋殼”樣改變,其發(fā)生率52%～100%,與椎體過度復(fù)位、椎體受傷時壓縮程度重、椎間盤及終板的損傷、骨質(zhì)疏松以及脊柱不穩(wěn)定有關(guān)[6-8]。其影像學(xué)轉(zhuǎn)歸可以分為縮小型、消失型和塌陷型。術(shù)后“殼樣”改變?yōu)閷?dǎo)致術(shù)后內(nèi)固定松動斷裂、椎體塌陷、高度丟失的主要原因[9]。Aono、宋正東等[10-11]認為椎體高度的丟失由術(shù)后椎管內(nèi)骨塊的再吸收導(dǎo)致,與“蛋殼”樣改變體積變化存在間接關(guān)系。本組病例“蛋殼”樣改變發(fā)生率為53.75%,共計43例,其中22例出現(xiàn)骨橋。推測“蛋殼”的存在導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定,然而脊柱前柱承受80%的力,脊柱反復(fù)屈伸運動導(dǎo)致椎體間骨橋的形成;“蛋殼”發(fā)生的椎體一般壓縮程度較重,韌帶與椎體發(fā)生剝離為脊柱骨折術(shù)后骨橋形成創(chuàng)造了條件;骨折周圍出血將椎體終板上軟骨細胞帶到椎體與韌帶間隙中,軟骨細胞在椎體周圍軟骨內(nèi)化骨形成骨橋。

3 胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成的影響因素脊柱退變性增生的分析

退變性增生骨贅存在的患者發(fā)生骨折,由于骨贅增加了脊柱的硬度和穩(wěn)定性,使骨折線的位置及類型發(fā)生改變。本組研究中共計9例,主要在骨折椎鄰近的椎體發(fā)生,發(fā)生在骨折近端2例,遠端5例,近端和遠端均發(fā)生2例。椎體增生性骨贅是骨關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)形式,為增生性骨贅沿椎間和關(guān)節(jié)生長形成,是脊柱退變進入穩(wěn)定期的標志[5]。脊柱退變存在功能障礙期、不穩(wěn)定期和穩(wěn)定期3個階段,前兩個時期由于椎間盤及脊柱韌帶的退變導(dǎo)致不穩(wěn)定,進入穩(wěn)定期后脊柱骨贅導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定僵硬。有研究認為脊柱退變時,椎間盤高度丟失、韌帶及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致脊柱不穩(wěn)定[12-13]。當脊柱做屈伸運動時,關(guān)節(jié)軟骨或者上終板軟骨的應(yīng)力變大,進一步軟骨細胞增生,經(jīng)過軟骨內(nèi)化骨形成骨贅[13-15]。脊柱退變時各個椎體可能出現(xiàn)在不同的時期,在骨折前已經(jīng)存在增生性骨贅的病例,骨折椎可能已經(jīng)進入脊柱退變的功能障礙期或者不穩(wěn)定期,骨橋可能為骨贅病理上的延續(xù)。脊柱內(nèi)固定將脊柱固定在穩(wěn)定的狀態(tài),為椎體間骨橋形成進一步創(chuàng)造了一個穩(wěn)定的條件。

表2 胸腰椎骨折術(shù)后骨橋形成的多因素分析

圖1 患者女性,53歲,高處墜落致傷,L1骨折術(shù)后骨橋形成(圖1d中箭頭所標處),見T12和L1右側(cè)形成典型的Mata Ⅳ型骨橋。a.術(shù)前CT重建;b.術(shù)后1年隨訪時脊柱CT矢狀面影像,見椎體前方骨橋形成;c.術(shù)后1年冠狀面圖像,見右側(cè)骨橋形成;d.術(shù)后1年水平面圖像

圖2 患者男性,45歲,高處墜落致傷,L2骨折術(shù)后骨橋形成(圖1d中箭頭所標處),見L1與L2之間形成典型的Matav Ⅲ型骨橋。a.術(shù)前CT重建矢狀面影像;b.術(shù)后1年隨訪時脊柱CT矢狀面影像,見傷椎前下方骨橋形成;c.術(shù)后1年冠狀面圖像;d.術(shù)后1年水平面圖像

綜上所述,脊柱≥3個節(jié)段退變性增生及術(shù)后“蛋殼”形成是脊柱骨折內(nèi)固定術(shù)后骨橋形成的獨立因素,能夠影響這兩者形成的因素有可能導(dǎo)致術(shù)后骨橋形成,在制定手術(shù)計劃時可以考慮到這方面的影響。

作者貢獻聲明：陳東:研究設(shè)計、資料搜集、文獻檢索、統(tǒng)計學(xué)分析、論文撰寫;余江、張大剛:研究指導(dǎo)、論文修改