賈宏磊,楊永良,劉凡孝,胡芳寧,王 壯,王伯珉

山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院創(chuàng)傷急診外科,濟南 250021

下肢開放性骨折的截肢指征一直處于爭論之中,各種評分系統(tǒng)也在不斷推陳出新。目前臨床上常用的評分系統(tǒng)包括損傷肢體嚴重程度評分(mangled extremity severity score,MESS)[1]、肢體挽救指數(shù)(limb salvage index,LSI)[2]、預(yù)測保肢指數(shù)(predictive salvage index,PSI)[3]、Hannover骨折評分(hannover facture score,HFS)[4]等。上述評分在使用過程中均存在一些問題,目前使用最廣泛的是MESS評分系統(tǒng)。然而,隨著醫(yī)學(xué)的進展和保肢治療水平的不斷提高,眾多學(xué)者提出MESS≥7分這一標準已經(jīng)失去了作為當前醫(yī)療水平下截肢指征的意義[5-8]。據(jù)此,本文回顧性分析2015年1月—2020年12月筆者科室收治的MESS≥7分的Gustilo Ⅲ型下肢開放性骨折患者資料,以評估MESS≥7對這類患者治療決策的重要性是否依然存在,并分析多種可能影響保肢成敗的相關(guān)因素。

臨床資料

1 一般資料

納入標準:Gustilo Ⅲ型下肢開放性骨折;MESS≥7分。排除標準:伴發(fā)嚴重顱腦損傷、心包積液、脊柱骨折、腹腔實質(zhì)臟器損傷;合并血友病、惡性腫瘤等影響治療決策的疾病;存在妊娠等特殊狀態(tài)。

本組患者75例,男性54例,女性21例;年齡15～74歲,平均44.3歲。致傷原因:道路交通傷51例,高處墜落傷3例,機器擠壓傷11例,重物壓砸傷10例。Gustilo Ⅲ分型亞型:ⅢA型3例,ⅢB型12例,ⅢC型60例。合并脫套傷65例。血管損傷情況:脛前和(或)脛后動脈30例,腘動脈19例,股動脈11例,髂外動脈1例,髂總動脈1例。軟組織缺損面積:0cm～15cm×10cm,皮膚脫套面積10cm×10cm～60cm×40cm。受傷至清創(chuàng)手術(shù)時間:Gustilo ⅢA型患者2例在8h內(nèi),1例8～24h;Gustilo ⅢB型患者5例在8h內(nèi),6例8～24h,1例>24h;Gustilo ⅢC型患者23例在8h內(nèi),35例在8～24h,2例>24h。75例患者MESS 7～14分,平均8.5分。手術(shù)原則為首先嘗試保肢,進行術(shù)中血管神經(jīng)探查及骨折固定等治療。根據(jù)術(shù)中所見,在同患者充分溝通后,做出保肢或截肢的治療決策。根據(jù)Ⅰ期治療方案,將患者分為保肢組(44例)和截肢組(31例)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(省醫(yī)倫批第SWYX:NO.2022-480)。

2 手術(shù)方法

2.1截肢組 患者入院后按照損害控制原則,在妥善止血包扎并臨時固定的基礎(chǔ)上,積極輸血、補液、抗休克治療,評估患者傷情,與患者家屬充分溝通。首先努力行保肢治療,術(shù)中仔細探查損傷的血管、神經(jīng)及肌肉組織,確定無法保肢者,在盡可能保留較長肢體長度的位置予以截肢。

患者全身麻醉后,取平臥位,盡量不使用止血帶以保護血運。肥皂水刷洗患肢后,使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。常規(guī)消毒鋪巾,由淺入深逐層徹底清除創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及異物等;骨組織清創(chuàng)時應(yīng)注意保護骨膜組織的完整性,探查損傷或斷裂的神經(jīng)及血管。確認血管神經(jīng)損傷嚴重,無修復(fù)的可能性時,結(jié)合術(shù)前評估結(jié)果,最終做出截肢決定,并根據(jù)傷情確定截肢平面,其原則是盡可能保留殘肢長度,盡可能保留近端關(guān)節(jié)功能[8]。

2.2保肢組 患者入院后按照損害控制原則,傷肢加壓包扎及臨時固定,輸血、補液抗休克等搶救治療,并積極行保肢手術(shù),包括清創(chuàng)、外固定支架固定、血管神經(jīng)探查修復(fù)(Gustilo ⅢC型)、封閉負壓吸引(vacuum-assisted closur,VAC)以及延期組織瓣修復(fù)術(shù)等。

患者全身麻醉成功后,取合適體位,無缺血肢體盡量使用止血帶控制出血。清創(chuàng)操作同截肢組,對于缺血時間較長的患者,可在骨折固定前先臨時重建患肢血運。徹底清創(chuàng)完畢后,再次使用大量生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。骨折固定方案多采用外固定支架,視情況結(jié)合有限內(nèi)固定。固定方式應(yīng)穩(wěn)定、快速,注意保護軟組織,減少對骨折周圍血供的破壞。對于Gustilo ⅢC型骨折患者,骨折固定后及時修復(fù)血管重建肢體血供。盡量Ⅰ期修復(fù)肌腱、神經(jīng)等組織。吻合的血管、神經(jīng)組織及骨折端盡量采用周圍有活力的軟組織進行覆蓋。

皮膚、軟組織缺損創(chuàng)面采用Ⅰ期VAC技術(shù)治療、延期組織瓣修復(fù)的策略。對于脫套的皮膚,用組織剪去除皮下脂肪制備成全厚皮片(反取皮技術(shù)),打孔后回植。根據(jù)創(chuàng)面面積設(shè)計適當大小的VAC敷料(施樂輝,美國)覆蓋,負壓維持在100～125mmHg(1mmHg=0．133kPa)。術(shù)后密切觀察患者一般情況及患肢血供情況,予以輸血、補液、抗感染等對癥支持治療。每天檢查VAC敷料的密閉性、負壓引流狀況及引流量,保持引流管通暢。術(shù)后5～7d麻醉下打開VAC敷料,視創(chuàng)面清潔情況、組織缺損的形狀、大小和部位及深部組織外露情況行再次清創(chuàng)VAC敷料覆蓋,或者行確定的組織瓣修復(fù)術(shù),包括直接縫合、植皮、帶蒂皮瓣移植、游離皮瓣移植等。急診清創(chuàng)至確定組織瓣修復(fù)的時間3～8d,平均6.3d。本組患者軟組織缺損的具體修復(fù)方式:直接縫合32例,植皮24例,局部帶蒂皮瓣移植4例,脫套傷反取皮回植9例,游離股前外側(cè)皮瓣移植6例。骨折固定方式:外固定固定40例,外固定結(jié)合有限內(nèi)固定6例,Ⅰ期內(nèi)固定3例。

3 觀察指標

包括患者的性別、年齡、住院天數(shù)、手術(shù)次數(shù)、入院血壓、入院心率、休克指數(shù)、既往高血壓/糖尿病史、MESS及MESS四個亞組評分(致傷暴力評分、傷肢缺血評分、休克評分、年齡評分)、 Gustilo Ⅲ分型、受傷至手術(shù)時間、損傷血管;以及保肢組Ⅱ期截肢患者的截肢時間、截肢原因等信息,并用統(tǒng)計學(xué)方法分析各個變量因素對保肢成功是否有顯著影響。

4 統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

保肢組與截肢組術(shù)前一般資料見表1。兩組性別、年齡、休克指數(shù)、高血壓/糖尿病等病史差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。Gustilo分型中三種亞型的分布在兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。致傷原因兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

兩組間手術(shù)相關(guān)情況見表2。保肢組受傷至手術(shù)時間略短于截肢組,但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與保肢組相比,截肢組患者平均住院時間明顯縮短;平均手術(shù)次數(shù)也明顯少于保肢組。兩組MESS比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。將MESS的4個項目分別統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn),兩組致傷暴力評分和傷肢缺血評分組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);而休克評分和年齡評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況比較

MESS≥7分的患者Ⅰ期截肢率41.3%(31/75);保肢組保肢成功率75.0%(33/44),其中Gustilo ⅢA 型33.3%(1/3), ⅢB型75.0%(9/12),ⅢC型79.3%(23/29)。

保肢組患者共計11例保肢失敗,行Ⅱ期截肢手術(shù)。二次截肢與Ⅰ期手術(shù)間隔時間1～72d,中位數(shù)14d。二次截肢原因出現(xiàn)比例最高的三類依次為感染相關(guān)(7/11)、肝/腎功能衰竭(6/11)、血管危象(4/11)。Ⅱ期截肢的患者中,Gustilo ⅢA型2例,ⅢB型3例,ⅢC型6例。見表3。

表3 保肢組保肢失敗患者資料

序號性別年齡Gustilo亞型受傷至手術(shù)時間(h)二次截肢距一期手術(shù)時間(d)二次截肢原因1150ⅢB1416軟組織缺損;感染2137ⅢC416血管危象;感染,3137ⅢC54高鉀血癥;腎功能衰竭4127ⅢC121血管危象;腎功能衰竭5162ⅢA45感染;腎功能衰竭6126ⅢA772軟組織缺損;感染;骨缺損;治療時間長7156ⅢB419血管危象;感染;脛神經(jīng)損傷8156ⅢB4813腎功能衰竭9132ⅢC416感染;血管危象;肝功能異常10032ⅢC714感染;腎功能衰竭;肝功能異常11143ⅢC104軟組織缺損

保肢組中,保肢成功患者的平均MESS為(7.7±1.0)分,失敗患者平均MESS為(7.5±1.2)分,組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.80)。保肢成功與失敗的患者相比,MESS休克評分[(0.5±0.6)分vs.(0.9±0.4)分,P=0.001)、年齡評分[(1.3±0.7)分vs.(1.1±0.7)分,P=0.03],組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;致傷暴力[(2.4±0.6)分vs.(2.5±0.5)分,P=0.58]與傷肢缺血評分[(3.5±1.4)分vs. (3.0±1.3)分,P=0.27]差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

對于保肢組中保肢成功與失敗的患者,筆者采用單因素Logistic回歸分析,研究了兩者住院天數(shù)、性別、年齡、手術(shù)次數(shù)、收縮壓、休克指數(shù)、心率、致傷暴力評分、休克評分、傷肢缺血評分、年齡評分、MESS、受傷至手術(shù)時間、Gustilo Ⅲ分型等因素之間的差異,結(jié)果表明,MESS評分中的年齡評分、休克評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,暴力致傷評分及傷肢缺血評分以及上述其他項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (表4)。

表4 保肢組保肢成功和失敗患者單因素Logistic回歸結(jié)果

討 論

1 MESS的現(xiàn)實意義

醫(yī)學(xué)上,評分系統(tǒng)用于疾病的嚴重程度分級,預(yù)測結(jié)果并幫助決策。對于截肢評分系統(tǒng),敏感性定義為需要截肢的肢體的評分達到閾值的概率,特異性定義為被保肢肢體的評分低于閾值的概率。理想評分的敏感性、特異性均為100%,但在臨床中很難實現(xiàn)。筆者前文提出的幾種評分系統(tǒng)中,在預(yù)測保肢方面MESS比LSI特異性更強[5],而針對延遲截肢的肢體時LSI比MESS更準確[9]。 PSI用于預(yù)測缺血性肢體保肢成功的可能性時敏感性高[10]。 HFS在預(yù)測殘肢率方面具有較高的特異性,但敏感性較低,這限制了它作為決定保肢指標的潛力[10]。

MESS≥7分作為判斷截肢Gustilo Ⅲ型下肢開放骨折指征的重要標準,至今廣泛沿用。Altomare等[11]報道收縮壓<90mmHg和MESS≥7分是肢體截肢的獨立預(yù)測因素,可作為截肢的預(yù)測指標。不過隨著綜合治療水平的不斷提高,MESS評分的特異性在逐年提高,而敏感性則不斷下降。本文回顧筆者醫(yī)院5年多的病例中,MESS≥7分的Gustilo Ⅲ型下肢開放骨折患者,Ⅰ期截肢率僅為41.3%(31/75),而試行保肢治療的患者成功率為75.0%(33/44);甚至有1例MESS評分達到11分的患者保肢成功。

與筆者的結(jié)果類似,Schechtman等[12]報道在戰(zhàn)傷相關(guān)的下肢開放傷中MESS≥7分的開放骨折患者的截肢率僅為43.2%(63/146)。Sisli等[13]報道在52例MESS≥7的患者中保肢率為60.0%。這些結(jié)果說明,隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進展,院前使用止血帶、重視損害控制、平衡復(fù)蘇;院內(nèi)血管橋接、外固定、骨搬運、皮瓣轉(zhuǎn)移等手術(shù)技術(shù)的進步,以及透析和血濾的廣泛應(yīng)用,以前難以修復(fù)的大段骨缺損、軟組織缺損等所導(dǎo)致的截肢逐漸減少[14-18]。 而由于技術(shù)進步帶來的醫(yī)師治療信心增強也使得MESS在醫(yī)師判斷截肢指征時的權(quán)重降低[19]。

2 影響保肢成敗的因素

致傷暴力和傷肢血運是醫(yī)師判斷截肢與否最重要的兩個指征。根據(jù)筆者的研究結(jié)果,MESS的4個亞組評分結(jié)果中,截肢組致傷暴力和傷肢血運評分均高于保肢組(P<0.05),而休克評分和年齡評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。同時,筆者發(fā)現(xiàn)兩組之間的休克指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。這似乎與常理相違背,筆者很多時候不得不截肢保命,但隨著對休克救治的認識加深,補液通道的多元化,Ⅰ期治療中需要截肢來“保命”的情況越來越少。

而患者的社會學(xué)因素也是不能忽視的一個方面。保肢組的患者住院天數(shù)和手術(shù)次數(shù)均遠高于截肢組的患者。因此有部分患者在經(jīng)歷了多次手術(shù)和長時間住院之后,會因為對手術(shù)產(chǎn)生恐懼,或?qū)χ委熓バ判?又或受困于家庭、經(jīng)濟因素,導(dǎo)致拒絕繼續(xù)治療,轉(zhuǎn)而要求截肢。

由于筆者醫(yī)院屬于區(qū)域創(chuàng)傷中心,所以很多患者都會經(jīng)過一到兩次基層醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。除了經(jīng)驗不足,基層醫(yī)院還會受到很多客觀因素限制,最常見的如血液儲備緊張,對于嚴重毀損傷的患者救治信心不足,故而建議患者轉(zhuǎn)運至上級醫(yī)院,這會延長患肢缺血時間,導(dǎo)致截肢風(fēng)險加大。本組患者中,受傷至手術(shù)的平均時間為9.5h。筆者認為如果這個時間能縮短到6h以內(nèi),患者的Ⅰ期截肢率能夠大幅度降低[20]。

技術(shù)可行性并不是保肢的充分條件,過分自信的保肢手術(shù)可能會導(dǎo)致更多的并發(fā)癥、更多的手術(shù)次數(shù)和更長的住院時間。而且即便成功保肢,也無法預(yù)測患者遠期功能恢復(fù)情況,因此還需要進行持續(xù)的隨訪,以便為臨床決策提供信息。Barla等[21]報道,截肢組比保肢組住院時間短,術(shù)后并發(fā)癥少,尤其是感染相關(guān)并發(fā)癥,而兩組在生活質(zhì)量方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;出院后2年截肢組和保肢組的功能評分和重返之前工作崗位的比例均相似。因此筆者建議在出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥的情況下,果斷截肢是一個可行的治療選擇,而不能被視為失敗。

筆者更提倡用團隊協(xié)作的方法來嘗試保肢,而不是單純依靠某一個評分就草率地決定截肢。在多學(xué)科醫(yī)師進行綜合評估后,爭取為患者提供最佳結(jié)果,避免歷經(jīng)多次手術(shù)卻最終截肢[22]。

3 保肢失敗病例的反思

保肢失敗會導(dǎo)致更長的住院時間、更多的住院費用,并可能增加患者病死率[23]。筆者在研究中發(fā)現(xiàn),保肢失敗的患者MESS均≥7分,而其中一部分(4/11)在受傷初期甚至并沒有血管損傷。這表示MESS≥7分依然是截肢的危險信號,不能因為MESS的敏感性降低而忽視了它的指導(dǎo)意義。另一方面,受傷初期血管內(nèi)膜受損可能并不會出現(xiàn)急性血運不佳,反而會在此后的幾天內(nèi)逐漸形成血栓,甚至導(dǎo)致肢體缺血壞死而Ⅱ期截肢。

筆者發(fā)現(xiàn)在保肢組中,最終保肢成功的患者受傷時MESS的休克評分要低于失敗的患者(P<0.05),這說明對于休克表現(xiàn)嚴重的患者,嘗試保肢將面臨更大的失敗風(fēng)險。這也提示休克評分對于保肢成功的可能性有一定的預(yù)測作用。而最終保肢成功的患者,其MESS的年齡評分則高于失敗的患者(P<0.05)。這說明在臨床工作中,對于年齡偏大的患者,會更保守地評估保肢指征,從而提高了這一人群的保肢成功率;而對于較年輕的患者,即便存在更大的失敗風(fēng)險,醫(yī)患雙方依然更愿意嘗試保肢,而這樣的嘗試也導(dǎo)致了更高的失敗率(表4)。

Yeh等[10]發(fā)現(xiàn)MESS 7～9分時,損傷嚴重度評分(injury severity score,ISS)是一個獨立的預(yù)測因子,ISS<18分時保肢率約60%,ISS≥18分則保肢率僅為25%。這意味著全身狀況對治療的預(yù)后也起著潛在的作用,血壓、休克狀況以及年齡和基礎(chǔ)疾病都會影響后期感染風(fēng)險或者肝腎功能的走向,從而導(dǎo)致保肢失敗。Cho等[24]報道除了MESS之外,Ⅱ期截肢的其他重要預(yù)測因素包括火器傷、貫通傷、嚴重軟組織損傷和需要筋膜室切開減壓術(shù)等。在這些患者中,60%的患者保肢失敗是由于出現(xiàn)感染并發(fā)癥,而Ⅰ期血管重建失敗率也高達40%。因此在治療過程中,不僅需要警惕血管神經(jīng)損傷,對軟組織損傷程度的判斷也很重要,甚至可能影響最終的治療結(jié)果。

MESS在判斷截肢指征的敏感性已經(jīng)有所降低,但致傷暴力評分和傷肢缺血評分對Ⅰ期截肢指征的判斷依然重要,而休克評分和年齡評分則可能影響最終保肢的成功率。MESS≥7分的患者截肢風(fēng)險很高,需要謹慎對待,筆者認為,MESS在此類患者的保肢決策仍存在著重要的參考意義。但在做出截肢的決策前,需要團隊協(xié)作,綜合評估,而不僅僅依靠MESS一個因素。

作者貢獻聲明：賈宏磊:研究設(shè)計、資料收集、論文撰寫、文獻檢索;楊永良:論文修改及審校;劉凡孝:資料整理及統(tǒng)計學(xué)分析、研究設(shè)計、經(jīng)費支持;胡芳寧:資料收集整理、統(tǒng)計學(xué)分析;王壯:資料收集整理;王伯珉:研究指導(dǎo)、論文修改及審校、經(jīng)費支持