蔣琪霞,吳 蕓,劉國幀,朱玉玲,苗曦菲,王雅婧,王華軍,袁斯明

1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科,南京 210002; 2.昆明醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院皮膚性病科,昆明 650000; 3.南京大學醫(yī)學院,南京 210000

聲光彈是集聲、光效應為一體,利用爆炸時產(chǎn)生的巨大聲響和眩目強光刺激有生目標的耳朵和眼睛,使其暫時致聾、致盲的一種非致命性彈藥,屬于非致命武器(non-lethal weapon,NLW)的一種[1]。NLW指利用聲、光、電、磁和化學等技術手段,使對方暫時喪失戰(zhàn)斗能力或使對方作戰(zhàn)裝備遭受到破壞,以致暫時或永久地喪失正常機能,而不造成人員死亡的一種特種武器[2-3]。NLW是軍隊和執(zhí)法部門在維穩(wěn)和處置暴騷亂等非戰(zhàn)爭行動中廣泛采用的武器[1-3],在實際使用中,聲光彈爆炸時產(chǎn)生的脈沖聲壓和沖擊波超壓、煙霧、聲響及光強等仍存在較大的安全隱患,稍有不慎,就會造成永久性傷害或致人死亡[1-2,4-6]。2022年7月12日—8月1日東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷整形科收治某部聲光彈訓練致頭面部爆炸傷傷員3例,采用第一階段急診科醫(yī)護合作的快速處理(FAST)和第二階段住院病房醫(yī)護合作的序貫處理(FACE)對3例傷員進行了身心整體干預,分別于干預后14d和40d頭面部傷口愈合,2例出院歸隊,1例右眼球損害,轉眼科繼續(xù)治療。

臨床資料

1 一般資料

3例均為男性,年齡23～30歲,平均25.7歲。3例傷員分別于7月11日和18日使用國產(chǎn)Ⅲ型聲光彈訓練時正面發(fā)生爆炸而致頭面部損傷。遠距離爆炸傷(主要為頭面部燒傷)2例,分別于7月12日和19日急診收住燒傷整形科(病例1和病例2);近距離爆炸傷1例,除了頭面部燒傷外,還因爆震傷導致鼻中隔、額骨和右側眼眶多處骨折及左額葉腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血,于7月12日先入住神經(jīng)外科ICU治療和觀察,8月1日病情穩(wěn)定后轉入燒傷整形科治療面部軟組織損傷(病例3)。3例傷員共性特點:均主訴傷后當時頭面部皮膚燒灼樣疼痛,傷后即刻使用冷水沖洗20min 1例,未做任何處理2例。3例傷后均有短暫失明失聽,2例遠距離爆炸傷傷員于傷后20min內(nèi)恢復聽力,但流淚和視物模糊持續(xù)至傷后1周才恢復;1例近距離爆震傷因右眼球晶狀體損傷而視力受損,左眼視力傷后10d恢復。3例傷員受傷當時和入院后無意識喪失,無頭痛、頭暈和呼吸困難及氣道燒灼感,四肢活動自如。入院評估:體溫、脈搏、血壓均在正常范圍。實驗室檢查:肝腎功能、水電解質(zhì)、血常規(guī)均正常。2例遠距離爆炸傷傷員頜面部均有Ⅰ°～淺Ⅱ°燒傷創(chuàng)面,以鼻孔和口角處燒傷為重,滲出較多,影響張口和進食。見圖1、2 。

圖1 病例1,男性,23歲,聲光彈爆炸致面部Ⅱ°燒傷

圖2 病例2,男性,30歲,聲光彈爆炸致面部Ⅰ°～淺Ⅱ°燒傷

2 傷情特點

2.1火藥燒傷 國產(chǎn)Ⅲ型聲光彈爆炸主要產(chǎn)生煙霧、火光和響聲,近距離接觸者主要是火藥燒傷,以頭面部為主,燒傷深度主要為Ⅰ°～Ⅱ°,傷后1～3d為炎性滲出期,皮膚燒灼樣疼痛明顯[7],組織水腫,以眼、鼻和口唇為重,伴有眼部刺激感、流淚,張口困難或受限。傷后4～7d進入回吸收期,水腫消退,火藥燒傷的皮膚組織碎片和滲液混合干燥后形成焦痂,部分脫落,呈現(xiàn)“京劇臉譜樣特征”(圖3),患者主訴“面部有緊繃感”。傷后8～14d新生上皮出現(xiàn)更替,直至完全上皮化、愈合。本組3例傷員均有火藥燒傷后皮下殘留黑色炸藥的特征。

圖3 病例1和病例2聲光彈爆炸傷后5d后面部水腫消退呈“京劇臉譜樣特征”

2.2沖擊波損傷 聲光彈爆炸時產(chǎn)生的沖擊波近距離作用于頭面部,除了造成皮膚燒傷外,還會造成頭面部多處骨折、眼球損傷,甚至顱內(nèi)損傷[5-6,8-9],嚴重傷害還可能造成死亡[8-10]。病例3呈現(xiàn)出近距離爆炸傷后頭面部燒傷和沖擊波導致頭面部多處骨折、眼球貫通傷、晶狀體損傷、眼球內(nèi)金屬異物,腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血等多發(fā)傷特征,病情相對較嚴重,有可能永久性失明或眼球摘除[5-6,11]。病例3面部有爆炸傷所致軟組織全層傷口、周圍組織伴有黑色炸藥殘留(圖4)。

2.3心理創(chuàng)傷 聲光彈使用后個體會產(chǎn)生應激情緒反應,現(xiàn)場個體的情緒反應主要表現(xiàn)有驚慌、恐懼和憤怒,這些反應源自于聲光彈爆炸之后產(chǎn)生的脈沖噪聲和強閃光。聲光彈產(chǎn)生的強閃光作用可導致暫時性失明10min,產(chǎn)生的脈沖噪聲聲壓級160～180dB,不僅會造成人的雙耳暫時失聽,而且還會使人產(chǎn)生高度驚恐、慌張等情緒反應[2,4]。心理上表現(xiàn)為有強烈恐懼體驗的精神運動性興奮,如叫喊、哭泣、盲目性奔跑等;或表現(xiàn)為精神運動性抑制,如呆滯、蜷縮在掩體,甚至出現(xiàn)木僵(如同雕塑般) 等急性應激障礙,多發(fā)生于創(chuàng)傷后4周內(nèi)[12],嚴重者有可能造成長期心理創(chuàng)傷[2,4],特別是創(chuàng)傷后應激障礙綜合征(post-traumatic stress disorder,PTSD)。PTSD是一種由創(chuàng)傷事件引起的復雜而慢性的心理疾病,也是全球軍事行動中常見的心理疾病,多見于經(jīng)歷戰(zhàn)爭或軍事行動的現(xiàn)役人員、退伍老兵等,它會造成巨大的痛苦,干擾個人和社會功能[13-14]。 與戰(zhàn)斗相關的PTSD患病率1.09%～34.84%[13]。 臺灣一項研究報告顯示,爆炸3年后125例青年燒傷幸存者中PTSD患病率為16.8%[15]。本組3例患者傷后1周內(nèi)因為疼痛和擔憂創(chuàng)傷愈合出現(xiàn)焦慮、失眠,需使用止痛藥、鎮(zhèn)靜劑幫助睡眠,病例1和2在傷后2周愈合后又因火藥遺留面部皮膚而擔憂創(chuàng)傷留下后遺癥。病例3主要擔心眼球損傷后永久性失明影響日后的工作和生活。

3 分階段醫(yī)護合作處理方法與結果

3.1第一階段急診科FAST 針對聲光彈爆炸傷特點,筆者科室根據(jù)戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)院內(nèi)多學科團隊合作救治模式及“立即”(15min內(nèi))和“迅速”(30min內(nèi))?？瓶焖倬茸o目標[16],設計了急診科FAST方法,目的是快速識別傷情、明確問題和救治,包括:(1)急救處理(first aid,F):傷員到達急診科后護士快速安置搶救床,去枕平臥位,開放氣道并給氧,同時呼叫醫(yī)師,快速建立至少一條靜脈通道,按醫(yī)囑給予補液治療。(2)傷情評估(assessment,A):護士快速測量血壓、脈搏、呼吸和體溫,醫(yī)師檢查受傷部位和累及范圍,檢查意識、疼痛反應,急診檢查心電圖和頭顱CT等,明確傷情。(3)?？茣\(specialist consultation,S):急診醫(yī)師邀請燒傷科、腦外科、眼科等相關?？瓶焖贂\,確定傷員后續(xù)的專科治療方案和轉送的?？?。(4)轉送病房(transfer to wards,T):由急診護士轉送傷員到相關病房,與病房護士交接。

本組3例患者經(jīng)過急診科團隊FAST處理,排除顱內(nèi)損傷和視力損傷2例,收住燒傷整形科病房,確診有顱內(nèi)損傷伴有眼球貫通傷1例,先入住神經(jīng)外科ICU,待病情穩(wěn)定后再轉入眼科和燒傷整形科進一步治療。

3.2第二階段住院病房FACE 傷員到達病房后,醫(yī)護合作按FACE程序有序展開救護:分管醫(yī)師立即對面部爆炸傷面積和深度進行評估(facial assessment,F),并開具抗炎止痛、鎮(zhèn)靜藥物醫(yī)囑(anti-inflammatory and analgesic,A),燒傷護士快速按醫(yī)囑用藥。正高職稱的傷口治療師兼心理咨詢師帶領2名中級職稱傷口治療師選擇5%洗必泰溶液反復清洗面部皮膚和傷口,去除滲液和火藥殘余物,有焦痂形成時,先濕敷再去除焦痂[17],然后涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次(cleaning,C)。2名護理研究生在老師指導下先使用洗必泰溶液清洗眼部皮膚、鼻孔和口腔(eye,nose and oral care,E),再使用復方妥布霉素眼液點眼,鼻孔涂抹莫匹羅星軟膏,每日2次。此后1周內(nèi)每日按照面部評估(F)、抗炎止痛(A)、清洗面部(C)及眼鼻和口腔部護理(E)的FACE方法有序處理,重點觀察面部燒傷的水腫消退、焦痂形成、視力變化及張口情況,以及體溫和疼痛變化。

創(chuàng)傷后第2周開始, FACE處理方法和內(nèi)容調(diào)整為:面部評估(facial assessment,F):每日1次評估創(chuàng)傷愈合情況。抗壓力訓練(anti-stress counseling,A):由傷口治療師兼心理咨詢師采用經(jīng)典的Benson簡單放松療法,結合應激機制和情緒療法,指導傷員在空腹或餐后2h后進行抗壓力訓練,消除緊張情緒和過度應激反應[18-19]。具體分6步操作:(1)以舒適的姿勢坐下或躺下;(2)閉上眼睛;(3)從腳到頭逐漸放松全身肌肉,努力保持肌肉放松;(4)放空思緒;(5)指導用鼻子做舒緩深呼吸,用心感受呼吸,每呼吸1次,心里默念吸氣-呼氣-吸氣-呼氣,保持輕松自然的呼吸狀態(tài),持續(xù)10～20min;(6)慢慢睜開眼睛,活動全身。每日訓練1～2次,連續(xù)1周。 面部清洗(cleaning,C):選擇溫水輕柔清洗愈合區(qū)域的新生皮膚,再涂抹潤膚油保護皮膚,預防干燥,每日2次。未愈合的傷口區(qū)域使用5%洗必泰溶液清洗,再涂抹莫匹羅星軟膏,每日1次。健康教育(education,E):評價傷員身心恢復情況,評價傷員對Benson簡單放松療法掌握情況,給予針對性健康教育,指導出院后繼續(xù)訓練。指導愈合后皮膚清洗和保護(溫水清洗、保濕潤膚和防曬防摩擦等)的方法與技巧。

通過上述處理,3例傷員情緒穩(wěn)定,均未出現(xiàn)急性應激障礙表現(xiàn),2例傷員住院治療14d后愈合歸隊(圖5a～b)。出院后1個月電話和微信隨訪,面部愈合皮膚完整,有干燥和色素沉著(圖5c)。病例3眼部皮膚爆震傷經(jīng)清創(chuàng),使用莫匹羅星抗生素涂抹和凡士林油紗引流后40d愈合(圖5d),轉眼科繼續(xù)治療眼球損傷。

圖5 聲光彈爆炸致傷3例頭面部傷口的治療結果。a.病例1,面部爆炸傷14d愈合出院,口周皮下可見少許火藥殘留;b.病例2,面部爆炸傷14d愈合出院,口周皮下可見少許火藥殘留;c.病例2,面部爆炸傷愈合后1個月隨訪,有皮膚干燥和色素沉著;d.病例3,面部爆震傷非手術治療治療40d愈合,眼周皮下可見少許火藥殘留

討 論

1 急診科醫(yī)護合作FAST方法處理的必要性

為降低或避免NLW傷害,各國都在改進研究。美國特種作戰(zhàn)司令部研制了改進型的聲光彈,改進后的聲光彈用料更少,但產(chǎn)生的閃光光強更強,持續(xù)時間更長,同時產(chǎn)霧量減少可實現(xiàn)暫時致盲10s,攜帶和使用更安全[3]。相較而言,我國國產(chǎn)Ⅲ型聲光彈煙霧量大、響度170dB以上、火光較強,暫時致盲致聾長達10min,提升安全性的研究一直在改善中[3-4]。本次發(fā)生國產(chǎn)聲光彈訓練中的爆炸傷是國內(nèi)首次報告,如何快速、有效處理傷員尚未見報道。FAST-FACE處理方法是筆者依托2020年全軍衛(wèi)勤創(chuàng)新課題“戰(zhàn)創(chuàng)傷傷口處理關鍵技術研究”,本著團隊合作、迅速有效救治傷員的目標[16],在前期查閱戰(zhàn)創(chuàng)傷救護的相關文獻后,課題組討論、設計初稿,經(jīng)過了21名燒創(chuàng)傷醫(yī)療和護理領域的專家兩輪函詢、修改形成終稿。在本次聲光彈爆炸傷傷員中的應用旨在驗證其實用效果。結果顯示,在急診科實施的急診處理、評估傷情、?？茣\和轉送病房FAST四步方法,使接診護士在傷員達到時首先明確急救任務是“安置體位、開放氣道-呼叫醫(yī)師-建立靜脈通路”四步驟在15min完成,為接下來的傷情評估、專科會診和轉送病房提供了安全保障和贏得時間,體現(xiàn)了“邊救治邊評估” 的戰(zhàn)創(chuàng)傷救護原則[16],確保了3例傷員在很短時間內(nèi)得到快速、有序的救護,也為今后批量傷員的救護提供了方法和經(jīng)驗。

2 住院期間醫(yī)護合作FACE處理的必要性和有效性

住院期間分階段實施FACE方法,考慮了聲光彈爆炸傷的傷情特點和個體傷員的傷情轉歸。在傷后1周內(nèi),由于疼痛和眼睛受強光刺激后的流淚、視物模糊等不適感,傷員關心的主要問題是“無痛、舒適和盡快愈合”,因此護理重點是每日評估面部燒傷的炎性滲出、關注傷員的疼痛感受、遵醫(yī)囑使用抗炎止痛藥物,選擇5%洗必泰溶液反復清洗面部皮膚和傷口,保持皮膚和傷口清潔,再涂抹抗生素軟膏,做好眼、鼻和口腔部護理,預防傷口感染,促進愈合。在傷后1～2周,淺表的損傷開始愈合,疼痛緩解,視力恢復,傷員可以下床活動,此階段傷員擔心的主要問題是“功能、外觀和正常生活”。因此,護理重點是評估頭面部爆炸燒傷區(qū)域新生上皮的增殖和創(chuàng)傷愈合后反應,在做好新生皮膚保護和殘余傷口處理同時,進行心理疏導,緩解心理壓力,提供正確的應對方式。采用經(jīng)典的Benson訓練法主要有以下考慮:該方法1974年由心理學家Benson設計,后經(jīng)臨床廣泛應用、驗證有非常好的放松效果和心理治療作用,被稱之為經(jīng)典放松療法[17-18];簡便易學,單人或多人都可以訓練;無需特別的體位,坐位、臥位均可練習;無需特別的環(huán)境,在病房內(nèi)即可進行;無需特別設備或器材,可以反復訓練,出院后繼續(xù)。應用結果顯示,六步放松療法指導傷員進行放松訓練每次20min,每日1～2次,指導3～4次基本能夠掌握,傷員主訴每日訓練后情緒放松,有助于睡眠,初始的緊張、焦慮、憤懣情緒得到有效緩解。3例傷員的面部燒傷通過兩階段的FACE處理,在8(Ⅰ°燒傷)～14d愈合(Ⅱ°燒傷)。1例合并沖擊波導致的面部全層損傷40d愈合,無繼發(fā)感染。說明筆者團隊設計的分階段FACE方法適合聲光彈爆炸傷傷員,在頭面部皮膚創(chuàng)傷護理中發(fā)揮了有效作用,也為今后批量傷員傷口護理和身心整體護理提供了有益、可行的方法和經(jīng)驗。

筆者團隊設計的方法快速、有效護理了3例聲光彈爆炸傷傷員,頭面部皮膚損傷得到理想愈合,放松療法有效緩解了傷員的心理壓力,其中2例14d后傷愈出院歸隊。但是非致命武器所致的眼球損傷、失明或眼球摘除的病例在國外已有報道[8-10,19-22],本組病例3為近距離爆炸傷傷員,眼球受損,后續(xù)對個人生活影響有待評價。近年文獻報道,爆炸所致的頭面部損傷在武裝沖突中高居不下,折損戰(zhàn)斗力,威脅傷員生命[20-22],所以未來需要加強以下方面的研究:一是研究頭面部保護裝置,如輕便型全面罩軍用頭盔,將在保護頭面部和減輕創(chuàng)傷中發(fā)揮作用[20-21];二是培訓官兵在武器傷后第一時間使用冷水或飲用水沖洗、局部降溫和清潔的自救和互救方法,為預防創(chuàng)傷感染和促進愈合創(chuàng)造條件[23]。

本研究的不足是隨訪時間短,隨訪內(nèi)容僅關注聲光彈爆炸傷愈合后的皮膚變化,未了解聲光彈爆炸傷愈后給傷員帶來的身心影響和戰(zhàn)斗力影響。今后需要延長隨訪期,關注上述問題,為全面了解聲光彈爆炸帶來的不良影響積累資料。

作者貢獻聲明：蔣琪霞:設計方法、實施抗壓力訓練、論文撰寫及修改;吳蕓、劉國幀、朱玉玲、王雅婧:實施FACE操作和收集資料;苗曦菲、王華軍:健康教育和隨訪、執(zhí)行醫(yī)囑;袁斯明:技術指導