劉 莉,任晉宏,聶 晶,馬鐵柱,孫 艷,李建軍

中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)特色醫(yī)學(xué)中心,天津 300162

熱射病即中暑的重癥類型之一,是由于暴露在高溫高濕環(huán)境中致機(jī)體體溫調(diào)節(jié)失衡,產(chǎn)熱大于散熱,導(dǎo)致核心溫度迅速升高超過40℃,伴有皮膚灼熱、意識(shí)障礙(如譫妄、驚厥、昏迷等)及多器官損傷的嚴(yán)重臨床綜合征[1]。依其臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制,分為經(jīng)典型熱射病和勞力型熱射病。隨著部隊(duì)實(shí)戰(zhàn)化訓(xùn)練向縱深推進(jìn),官兵訓(xùn)練時(shí)間、訓(xùn)練強(qiáng)度和訓(xùn)練量均有較大幅度提升,勞力型熱射病發(fā)病率逐漸提高[2-3]。由于勞力型熱射病起病急,發(fā)展迅速,且病死率高,已成為影響部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力、危害官兵健康的重要因素[4-5]。宋青和劉樹元[6]研究表明,降低熱射病病死率的關(guān)鍵在于預(yù)防,應(yīng)將防治的主戰(zhàn)場(chǎng)前移至訓(xùn)練場(chǎng),訓(xùn)練管理者、參訓(xùn)官兵和保障人員對(duì)熱射病應(yīng)有基本的認(rèn)識(shí),以便早期發(fā)現(xiàn)。一旦懷疑發(fā)生了熱射病,應(yīng)在連續(xù)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行持續(xù)有效的降溫,并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至有加強(qiáng)治療條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)[2-3]。為此,本研究對(duì)武警部隊(duì)基層官兵進(jìn)行熱射病認(rèn)知及現(xiàn)場(chǎng)救治能力的現(xiàn)狀調(diào)查,為進(jìn)一步有針對(duì)性地開展熱射病宣講及完善現(xiàn)場(chǎng)救治策略提供依據(jù)。

資料與方法

1 研究對(duì)象

調(diào)查對(duì)象為基層部隊(duì)官兵共計(jì)662人,其中醫(yī)務(wù)人員143人(21.6%),特戰(zhàn)隊(duì)員392人(59.2%),后勤保障人員127人(19.2%)。

2 調(diào)查內(nèi)容

調(diào)查內(nèi)容:(1)調(diào)查對(duì)象的基本信息:年齡、工作/入伍年限、職稱。(2)熱射病知曉途徑、熱射病相關(guān)知識(shí)知曉率。其中熱射病相關(guān)知識(shí)包括:診斷要點(diǎn);核心體溫監(jiān)測(cè);救治關(guān)鍵措施;現(xiàn)場(chǎng)降溫目標(biāo)。(3)熱射病現(xiàn)場(chǎng)救治現(xiàn)狀。包括:體溫檢測(cè)方式;現(xiàn)場(chǎng)救治措施;常備醫(yī)用降溫物資;現(xiàn)場(chǎng)救治難度。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Epidate 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù),進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入及邏輯核查,應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。組間比較采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基本情況

此次調(diào)查發(fā)放3類調(diào)查問卷共662份,其中醫(yī)務(wù)人員143份,收回137份,回收率95.8%;特戰(zhàn)隊(duì)員392份,收回384份,回收率97.9%;后勤保障人員127份,收回118份,回收率92.9%;調(diào)查對(duì)象年齡18～46歲,平均23.6歲。醫(yī)務(wù)人員職稱、調(diào)查對(duì)象工作/入伍年限見表1、2。

表1 醫(yī)務(wù)人員職稱

表2 調(diào)查對(duì)象工作/入伍年限

2 熱射病知曉途徑、相關(guān)知識(shí)知曉率

知曉率(%)=知曉人數(shù)/合格問卷總數(shù),根據(jù)熱射病診治專家共識(shí),問卷中熱射病相關(guān)知識(shí)四項(xiàng)內(nèi)容均設(shè)有正確答案,答對(duì)即表示已知曉。熱射病知曉途徑分別為:理論授課36.4%、大眾媒體25.1%、宣傳手冊(cè)(海報(bào))24.1%、學(xué)習(xí)班8.5%、親身經(jīng)歷過5.9%。熱射病現(xiàn)場(chǎng)救治關(guān)鍵措施知曉率最高78.2%(表3),其余3項(xiàng)相關(guān)知識(shí)的知曉率偏低,且在不同職稱及戰(zhàn)位人員中差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4、5。

3 熱射病現(xiàn)場(chǎng)救治現(xiàn)狀

基層部隊(duì)常用體溫檢測(cè)方式為:腋溫47.9%、額溫30.8%、耳溫16.5%、口溫4.2%、肛溫(直腸溫度)0.6%?，F(xiàn)場(chǎng)救治措施分別為:冰敷25.4%、持續(xù)扇風(fēng)20.4%、冷水噴灑18.2%、冷水浸潤(rùn)15.5%、冷床單/油布包裹9.4%、低溫液體輸注7.6%、冰鹽水灌腸/洗胃3.5%。常備醫(yī)用降溫物資有:冰塊(袋)32.2%、冰帽(枕)24.7%、電風(fēng)扇20.2%、浴盆/水池11.1%、冷床單/油布9.5%、冰毯2.3%。現(xiàn)場(chǎng)救治困難體現(xiàn)為:核心知識(shí)掌握不全(32.8%)、物資/設(shè)備缺乏(26.6%)、流程操作性不強(qiáng)(20.3%)、救治人員不足(11.4%)、無標(biāo)準(zhǔn)化流程(8.9%)。

表3 熱射病相關(guān)知識(shí)知曉率

表4 熱射病相關(guān)知識(shí)知曉率在不同職稱的差異分析

表5 熱射病相關(guān)知識(shí)知曉率在不同戰(zhàn)位人員的差異分析

討 論

本次調(diào)查對(duì)象來自武警部隊(duì)基層官兵,根據(jù)調(diào)查結(jié)果顯示,基層官兵獲取熱射病相關(guān)知識(shí)的主要途徑來源于理論授課。相關(guān)知識(shí)知曉率最高為現(xiàn)場(chǎng)救治關(guān)鍵措施,診斷要點(diǎn)、核心體溫監(jiān)測(cè)、現(xiàn)場(chǎng)降溫目標(biāo)三項(xiàng)相關(guān)知識(shí)的知曉率偏低,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查結(jié)果說明基層部隊(duì)多通過理論授課進(jìn)行熱射病的科普工作,提高全體官兵對(duì)熱射病的防護(hù)意識(shí),但傳統(tǒng)理論授課通常是“我講你聽”的單項(xiàng)模式,缺少創(chuàng)新,授課人員多為基層衛(wèi)生員,知識(shí)面單一,?？贫鄬哟?、多角度的信息內(nèi)容掌握較少,從而使教學(xué)內(nèi)容不能入心入腦,官兵參加學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性降低,較大程度影響了培訓(xùn)效果。而醫(yī)務(wù)人員除參加理論授課外,外出學(xué)習(xí)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)更多,施訓(xùn)人員多為院校軍醫(yī),專業(yè)能力強(qiáng),實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)豐富,為受訓(xùn)者提供先進(jìn)性、實(shí)用性理論知識(shí)的同時(shí)注重技能操作,極大地提高了培訓(xùn)質(zhì)量。熱射病發(fā)病因素多樣,病情進(jìn)展兇險(xiǎn),且預(yù)后不佳,如對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足,容易錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)?；鶎硬筷?duì)?wèi)?yīng)建立熱射病知識(shí)培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制,并通過網(wǎng)絡(luò)、視頻、宣傳手冊(cè)等多形式進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的科普教育。同時(shí)改善授課模式,采用情景教學(xué)、現(xiàn)場(chǎng)教學(xué)等直觀的教學(xué)方法,將理論知識(shí)分解細(xì)化到實(shí)踐中,使基層官兵在不斷實(shí)踐中積累經(jīng)驗(yàn),掌握專業(yè)技能,從而提高應(yīng)戰(zhàn)應(yīng)急能力。

最新的專家共識(shí)指出,快速、有效、持續(xù)降溫是熱射病的首要治療措施[1]。研究表明,熱射病病死率與體溫過高及持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)密切相關(guān)[7],因此快速準(zhǔn)確的體溫監(jiān)測(cè)及有效的現(xiàn)場(chǎng)降溫尤為重要。共識(shí)建議以直腸溫度作為核心溫度的標(biāo)準(zhǔn),如果在診治過程中因各種原因不能第一時(shí)間測(cè)量直腸溫度而采取其他測(cè)量體內(nèi)溫度的方式,應(yīng)換算為直腸溫度[1]。調(diào)查結(jié)果顯示,現(xiàn)基層部隊(duì)測(cè)量體溫的方式中仍以腋溫、額溫為主,而采取接近核心溫度的肛溫測(cè)量率僅為0.6%、耳溫測(cè)量率為16.5%。腋溫、額溫因其操作簡(jiǎn)單且無侵入性被廣泛應(yīng)用,但其數(shù)據(jù)易受血流量、汗液、環(huán)境(蒸發(fā)散熱及輻射)和測(cè)量方法(傳感器與皮膚表面未接觸充分)等因素干擾,結(jié)果不穩(wěn)定。耳溫、肛溫對(duì)核心溫度的瞬時(shí)變化(運(yùn)動(dòng)期間)響應(yīng)較慢,數(shù)據(jù)穩(wěn)定,但因監(jiān)測(cè)設(shè)備短缺,且肛溫監(jiān)測(cè)有一定侵入性,所以在基層使用甚少?，F(xiàn)場(chǎng)降溫措施調(diào)查結(jié)果顯示,現(xiàn)基層部隊(duì)運(yùn)用的降溫措施主要為持續(xù)扇風(fēng)、冷水噴灑及冰敷,但有研究表明持續(xù)扇風(fēng)、冷水噴灑等蒸發(fā)方式的降溫速率在0.034～0.310℃/min[8],全身覆蓋冰塊及大動(dòng)脈處冰敷的降溫速率分別為0.0344℃/min和0.0340℃/min[9-10],降溫效果均不佳。而冰水混合物(2℃)冷水浸潤(rùn)的降溫速率可達(dá)0.35℃/min[11],10～12℃冷水浸潤(rùn)的降溫速率為0.13℃/min[12],油布內(nèi)放置冰水混合物浸潤(rùn)并來回振蕩的降溫速率可達(dá)0.14℃/min[13],降溫效果均很明顯,是熱射病現(xiàn)場(chǎng)降溫首選措施。本調(diào)查結(jié)果顯示現(xiàn)場(chǎng)降溫方式選取冷水浸潤(rùn)的為15.5%、冷床單/油布包裹的為9.4%,此類降溫措施需要配置較多的醫(yī)療資源,如醫(yī)護(hù)人員、冰塊、水源、浴桶、油布、醫(yī)療帳篷等,在實(shí)際操作過程中尤其是野外訓(xùn)練時(shí)存在困難,因此在基層并未得到廣泛應(yīng)用。低溫液體輸注的降溫措施是通過在短時(shí)間內(nèi)靜脈滴注4℃冷鹽水,促進(jìn)體內(nèi)發(fā)生傳導(dǎo)散熱反應(yīng),加快降溫速度,縮短高熱持續(xù)時(shí)間[14],同時(shí)還可糾正、改善運(yùn)動(dòng)相關(guān)性低鈉血癥,尤其適合存在脫水的熱射病患者。但輸注低溫液體需在配備專業(yè)的醫(yī)療帳篷及醫(yī)務(wù)人員時(shí)方可進(jìn)行操作,同時(shí)由于缺乏輸注低溫液體所需的控溫控速設(shè)備,且4℃冷鹽水輸注的研究數(shù)據(jù)較少,此方法運(yùn)用相對(duì)局限。冰鹽水灌腸、洗胃等降溫措施侵入性強(qiáng),且對(duì)人員和醫(yī)療硬件水平要求較高,基層部隊(duì)運(yùn)用甚少,僅為3.5%。降溫所需的醫(yī)用物資多種多樣,現(xiàn)基層部隊(duì)配備的降溫物資多為冰塊(袋)32.2%、冰帽(枕)24.7%、電風(fēng)扇20.2%,而快速降溫所需的浴盆/水池為11.1%、冷床單/油布為9.5%,冰毯僅為2.3%。綜合以上因素,基層部隊(duì)熱射病現(xiàn)場(chǎng)救治的諸多困難主要體現(xiàn)為救護(hù)人員核心知識(shí)掌握不全、降溫設(shè)備/物資缺乏及已有的熱射病救治流程操作性不強(qiáng)。

綜上所述,基層部隊(duì)仍要加大熱射病相關(guān)知識(shí)的科普教育工作,建立熱射病知識(shí)培訓(xùn)的長(zhǎng)效機(jī)制,通過各種方式提高廣大官兵對(duì)熱射病相關(guān)知識(shí)的掌握,以期做到快速識(shí)別、及時(shí)救治。建議部隊(duì)配備耳溫、肛溫等體溫監(jiān)測(cè)設(shè)備,配備浴盆、水池、油布等快速降溫設(shè)備,有條件的可配備冰毯以提高基層醫(yī)療保障水平,爭(zhēng)取在熱射病“黃金30min”救治時(shí)間內(nèi),將核心體溫降至39℃以下,以降低病死率。制定出快速識(shí)別、可操作性強(qiáng)的熱射病診斷及搶救流程,是提高基層部隊(duì)現(xiàn)場(chǎng)搶救成功率的關(guān)鍵一環(huán)。

作者貢獻(xiàn)聲明：劉莉:論文選題和設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、資料搜集、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫;任晉宏:研究?jī)?nèi)容設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索;聶晶:現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研、搜集資料;馬鐵柱:研究指導(dǎo)、論文修改;孫艷:數(shù)據(jù)整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;李建軍:論文選題和設(shè)計(jì)、論文修改及審校