黃歡歡,蘇飛月,黃琪,李驚鴻,楊柳,肖明朝,趙慶華

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 護(hù)理部,重慶 400016;2.寧波市第一醫(yī)院 泌尿外科,浙江 寧波315010;3.重慶醫(yī)科大學(xué) 公共衛(wèi)生管理學(xué)院,重慶 400016;4.重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)科,重慶 402760;5.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 血液透析室;6.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 泌尿外科)

跌倒是指不慎倒在地面或更低平面的不良事件[1]。人口老齡化背景下,我國老年人跌倒發(fā)生率處于較高水平,約為19.3%[2]。跌倒不僅易造成老年人個體恐懼、抑郁[3],還是導(dǎo)致殘疾和死亡的重要原因之一[4],給家庭、社會帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān),因此,對老年人群進(jìn)行跌倒預(yù)防和管理已成為全球公共議題。2019年12月,第一屆世界跌倒和姿勢不穩(wěn)定大會就更新跌倒相關(guān)臨床實踐指南達(dá)成了全球共識,來自39個國家的96名專家合作制定了《老年人跌倒預(yù)防及管理的國際指南》(后稱“《指南》”),并于2022年9月正式發(fā)布[5]。因此,本文旨在對《指南》進(jìn)行簡介,并從跌倒風(fēng)險篩查、評估、分級管理及干預(yù)三方面對內(nèi)容進(jìn)行扼要解讀,以期為減少老年人可預(yù)防傷害,助力健康老年化目標(biāo)實現(xiàn)提供參考和借鑒。

1 《指南》簡介

1.1 編制背景及必要性 近年來,盡管陸續(xù)發(fā)布了多個跌倒預(yù)防和管理指南,但還存在以下問題：(1)既往指南在研制過程、編輯獨立性等方面存在一定不足,證據(jù)質(zhì)量待提高[6]。此外,還存在各個指南證據(jù)不一致的情況[7]。(2)相較于社區(qū),醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)、康復(fù)機構(gòu)等場景中的老年人更易跌倒[8]。但不同場景中環(huán)境相關(guān)危險因素以及最佳證據(jù)沒有得到很好區(qū)分。(3)考慮到信息技術(shù)(如可穿戴設(shè)備、虛擬現(xiàn)實等)在老年健康領(lǐng)域中的廣泛應(yīng)用,以及不同國家在經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療資源等方面的差異,有必要從信息技術(shù)干預(yù)的有效性以及用戶可接受性等多方面綜合考慮[9]。(4)既往指南鮮少將老年人或照護(hù)者的偏好納入其中,加之2020年爆發(fā)的新冠病毒感染疫情,醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)逐漸認(rèn)識到在老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域采用以人為本為核心的綜合照護(hù)模式的重要性[10]。

1.2 指南目的 旨在基于循證證據(jù)和專家共識編制一份老年人跌倒預(yù)防及管理的國際指南,為臨床醫(yī)護(hù)人員、老年人及照護(hù)者提供培訓(xùn)工具和健康教育材料。該指南將有助于滿足不同特征和優(yōu)先事項的個人、場景及國家的需求,并且符合個體化(Personalization)、預(yù)測性(Prediction)、可預(yù)防(Prevention)、共同決策(Participation)的個性化4P要素。

2 《指南》內(nèi)容

《指南》主要涉及跌倒風(fēng)險篩查、評估、分級管理及干預(yù)三個部分,建議的分級及推薦強度主要參考的分級標(biāo)準(zhǔn)基于GRADE(grading of recommendations,assessment,development and evaluations)分級體系[11],對于缺乏證據(jù)但專家認(rèn)為有必要的建議,評級為E。老年人跌倒預(yù)防及管理流程如圖1所示。

2.1 跌倒風(fēng)險篩查 跌倒風(fēng)險篩查是老年人跌倒預(yù)防和管理的首要環(huán)節(jié)?；?010年英、美老年協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的老年人跌倒預(yù)防臨床實踐指南[12],《指南》提出,應(yīng)在機會性病例發(fā)現(xiàn)及跌倒相關(guān)診療時將老年人跌倒風(fēng)險分為低、中、高三類：低風(fēng)險,提供健康教育;中風(fēng)險,除提供健康教育外,還應(yīng)提供針對性的運動方案或轉(zhuǎn)診至康復(fù)治療師;高風(fēng)險,接受多因素跌倒風(fēng)險評估,以制訂個性化干預(yù)措施。

2.1.1 機會性病例發(fā)現(xiàn) 出于各種原因,許多老年人不會主動報告跌倒史,因此跌倒風(fēng)險的早期篩查存在巨大挑戰(zhàn)。機會性病例發(fā)現(xiàn)(opportunistic case-finding)是指患者因某問題就診時,采用風(fēng)險評估和測試以識別其另一疾病的患病風(fēng)險?！吨改稀吠扑]臨床醫(yī)生應(yīng)在與老年人的互動中定期詢問跌倒情況(推薦等級：1A)。對于因任何原因就診的老年人,應(yīng)詢問其在過去12個月內(nèi)：是否有過1次或多次跌倒;跌倒的頻率、特征、場景、嚴(yán)重程度和后果(推薦等級：E)。如果有資源和時間,建議采用3個關(guān)鍵問題(3 key questions,3KQ)詢問法(推薦等級：E)。對于確認(rèn)上述任何詢問的老年人,應(yīng)進(jìn)行特定的功能評估,以劃分風(fēng)險等級(推薦等級：1A),建議采用步速評估跌倒風(fēng)險(推薦等級：1A),而起立-行走測試(time up and go test,TUG)可作為替代方案。

2.1.2 跌倒相關(guān)診療 因跌倒而急診入院或因急性疾病導(dǎo)致跌倒的老年人,應(yīng)詢問老年人或照護(hù)者跌倒事件的詳細(xì)過程、跌倒史,是否存在短暫性意識喪失或頭暈、行動障礙或跌倒擔(dān)憂等(推薦等級：E)。

2.2 評估 識別潛在的跌倒風(fēng)險因素,有助于更好預(yù)防跌倒,并降低因跌倒而導(dǎo)致的受傷、失能、跌倒擔(dān)憂等不良后果。沒有跌倒史,或者有過1次非嚴(yán)重跌倒且沒有步態(tài)或平衡問題的老年人應(yīng)被視為低風(fēng)險;有過1次非重度跌倒且存在步態(tài)和/或平衡問題的老年人應(yīng)被視為中等風(fēng)險;對于因跌倒而受傷、過去1年反復(fù)跌倒(次數(shù)≥2)、衰弱、躺在地板上/無法起身、意識喪失或疑似暈厥的老年人應(yīng)被視為高風(fēng)險(推薦等級：E)。作為多因素跌倒風(fēng)險評估的一部分,《指南》建議臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合老年人的觀點,詢問老年人對跌倒的看法及原因,潛在的風(fēng)險及未來如何預(yù)防(推薦等級：1B),還應(yīng)詢問跌倒管理的目標(biāo)及優(yōu)先項,對活動、獨立性和風(fēng)險的態(tài)度,并且應(yīng)評估老年人作為潛在干預(yù)措施決策者,其提供信息的意愿及能力(推薦等級：E)?！吨改稀愤€建議為有高風(fēng)險的社區(qū)老年人提供多學(xué)科、多維度的綜合評估,以制訂個體化干預(yù)措施(推薦等級：1B)。

2.3 分級管理及干預(yù) 針對低風(fēng)險老年人,《指南》建議專業(yè)醫(yī)生應(yīng)在考慮老年人健康狀況、優(yōu)先事項、偏好和可用資源的基礎(chǔ)上,為其提供有關(guān)安全的身體活動、預(yù)防跌倒和骨折相關(guān)健康教育(推薦等級：E)。針對有中風(fēng)險的社區(qū)老年人,應(yīng)根據(jù)個人評估及提供相適宜的運動干預(yù)(推薦等級：E)。針對有高風(fēng)險的社區(qū)老年人,建議在制定跌倒預(yù)防和管理計劃時納入老年人的價值觀和觀點(推薦等級：1B)。在為有認(rèn)知障礙老年人制定跌倒預(yù)防和管理計劃時,應(yīng)納入老年人及其照護(hù)者的觀點(推薦等級：1C)。通過多學(xué)科、多維度的跌倒風(fēng)險評估,為跌倒高風(fēng)險的社區(qū)老年人提供多組分干預(yù)(推薦等級：1B)。工作小組就特定主題的管理及干預(yù)措施如表1所示。

表1 跌倒領(lǐng)域特定主題的具體建議

續(xù)表1

3 啟示與建議

首先,我國現(xiàn)有指南多以專家共識為主[6],而《指南》基于循證更新、補充并整理了老年人跌倒相關(guān)的最新證據(jù),并在制訂過程中納入老年人等不同利益相關(guān)者觀點,為我國相關(guān)學(xué)者構(gòu)建和完善指南提供了方法學(xué)上的參考。其次,盡管國內(nèi)已持續(xù)開展老年跌倒相關(guān)研究,但指南更新較慢,導(dǎo)致臨床適用性有限?！吨改稀逢P(guān)注了老年健康領(lǐng)域的新興技術(shù),并討論了其對跌倒防控的潛在影響,為臨床醫(yī)護(hù)人員提供了實質(zhì)性的內(nèi)容指導(dǎo)。最后,《指南》關(guān)注了不同養(yǎng)老場景、不同國家地區(qū)的健康不平等性,強調(diào)了“以人為本”理念,這與我國《“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃》的總體要求、主要目標(biāo)和工作任務(wù)相契合,為我國老年健康領(lǐng)域的工作和研究提供了有益啟示。應(yīng)該注意的是,《指南》部分建議較為寬泛,缺乏操作性定義,因此筆者建議應(yīng)以證據(jù)轉(zhuǎn)化、質(zhì)量改進(jìn)等形式對其進(jìn)行科學(xué)驗證。此外,《指南》中部分意見僅來自于國外專家共識而非嚴(yán)格的研究設(shè)計驗證,并且其制訂時間超過2年,周期較長,因此筆者建議需結(jié)合我國臨床、社區(qū)環(huán)境的特殊性和老年人的身心特點審慎地使用。

4 小結(jié)

跌倒的預(yù)防及管理是老年健康領(lǐng)域一個至關(guān)重要的工作。《老年人跌倒預(yù)防及管理的國際指南》的制定方法較科學(xué),內(nèi)容較全面,為我國學(xué)者和臨床工作者制訂臨床指南和維護(hù)老年健康提供了寶貴經(jīng)驗。未來,我國學(xué)者應(yīng)在充分考慮證據(jù)的科學(xué)性、可行性、適宜性等的基礎(chǔ)上,構(gòu)建符合我國國情的跌倒預(yù)防及干預(yù)策略。