張曉莉,葉建瑩,張譯尹,殷玉環(huán),張菊霞

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué) 護理學(xué)院,甘肅 蘭州 730000;2.甘肅省人民醫(yī)院 臨床教學(xué)部,甘肅 蘭州 730000)

認知障礙(cognitive impairment,CI)是指大腦一個或多個基本認知域能力的下降,導(dǎo)致患者日常生活和(或)工作能力逐漸減退,嚴重者可能會發(fā)展為癡呆[1]。2020年我國≥60歲老年人中癡呆患者約有1507萬,2030年預(yù)計達到2220萬[2]。運動作為一種低成本的治療手段已被研究證實可以有效改善CI患者的身體功能和認知功能[3],但CI患者參與運動的主觀體驗尚不明確,這可能阻礙CI患者的運動實踐。研究[4]顯示,輕中度癡呆患者能夠清晰和深入地談?wù)摷膊『驼兆o方面的經(jīng)歷。為更深入全面地理解CI患者對運動的主觀體驗,本研究擬采用Meta整合的方法歸納整合CI患者運動體驗的質(zhì)性研究,以期為CI患者運動的計劃、實施和管理提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 文獻檢索策略 檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、CBM、CNKI、VIP數(shù)據(jù)庫,檢索時間為建庫至2021年12月。采取主題詞和自由詞結(jié)合檢索,英文檢索詞：sports、exercise、physical activity、movement、athletic;cognitive dysfunction、dementia、alzheimer disease、mild cognitive impairment;qualitative research、qualitative study、feelings、experience、phenomenological research、grounded theory。中文檢索詞：運動、鍛煉;認知障礙、阿爾茲海默癥、癡呆;體驗、感受、質(zhì)性研究、定性研究、現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究。追溯納入研究的參考文獻,使用Open Gray和Google檢索獲取相關(guān)文獻和灰色文獻。

1.2 文獻納入與排除標準 基于PICOS模型[5]制訂納入與排除標準。納入標準：(1)研究對象(population,P)：認知障礙患者[6];(2)感興趣的現(xiàn)象(interest of phenomena,I)：認知障礙患者的運動體驗;(3)情境(context,Co)：認知障礙患者參與運動的全過程;(4)研究類型(study design,S)：采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)等研究方法的質(zhì)性研究。排除標準：(1)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)不全的文獻;(2)僅有摘要、無法獲取全文的文獻;(3)非中英文文獻。

1.3 文獻篩選和資料提取 由兩名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護理研究員獨立進行文獻篩選和資料提取,當雙方意見不一致時,與第3名研究者協(xié)商。資料提取內(nèi)容：納入文獻的作者、年份、國家、研究對象、研究方法、運動方式、干預(yù)時間、主要結(jié)果。

1.4 文獻方法學(xué)質(zhì)量評價 由兩名經(jīng)過循證方法學(xué)培訓(xùn)的護理研究員采用澳大利亞喬安娜布里格斯循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs institute,JBI)質(zhì)性研究評價標準[7]獨立評價文獻的方法學(xué)質(zhì)量,如遇分歧,則由第3名研究者介入判定。A級為滿足所有評價標準;B級為部分滿足;C級為完全不滿足。本研究最終納入A、B級文獻。

1.5 Meta整合 采用JBI的匯集性整合法整合文獻結(jié)果,該方法適用于對不同類型的質(zhì)性研究結(jié)果進行分析。2名研究者采用Nvivo 11軟件對納入研究的內(nèi)容進行逐字分析并編碼,提取相似結(jié)果,歸納整合后得到新類別,最終概括形成整合結(jié)果[8]。并遵循CERQual規(guī)范[9]從方法學(xué)局限性、相關(guān)性、一致性及資料充實性4個部分評價整合結(jié)果信度。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初步檢索獲得文獻834篇,追蹤參考文獻獲得文獻6篇,剔重后剩余文獻654篇。閱讀文題和摘要后,排除文獻603篇,閱讀全文復(fù)篩后,排除文獻38篇,最終納入13篇研究[10-22],包括12篇現(xiàn)象學(xué)研究[10-13,15-22]、1篇扎根理論研究[14]。

2.2 納入文獻的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價 納入研究的基本特質(zhì)見表1。方法學(xué)質(zhì)量均為B級,所有研究均未闡述研究者與研究的相互影響。

表1 納入文獻基本特征

2.3 Meta整合結(jié)果 對納入研究進行全面理解和分析后,最終提煉出46個研究結(jié)果,經(jīng)歸納組合后形成6個類別,綜合得出2個整合結(jié)果,見圖1。

2.3.1 整合結(jié)果1：運動對CI患者的影響。

2.3.1.1 類別1：認知功能 有CI患者認為運動有助于集中注意力,增強身體意識(當她移動肩膀的時候,她可以感覺到她的骨頭在移動[18])。有患者表示運動的節(jié)律和動作步驟可以激發(fā)他們的大腦運動,促進思考和記憶[14]。部分CI患者在運動過程中,沒有察覺任何記憶的改善,也否認認知功能的下降[12]。

圖1 納入文獻的Meta整合結(jié)果關(guān)系圖

2.3.1.2 類別2：身體功能 在體力和耐力方面,CI患者感受到了運動的益處(身體更強壯,更愿意參與,做的更多[12]),運動增強CI患者的平衡和姿勢維持能力,降低跌倒風險,增強生活動力和自主性(昨天我拿了一個露營席子,我自己站起來,我甚至不知道我是怎么做到的[21])。

2.3.1.3 類別3：社會功能 運動促進CI患者的社會交往與互動(我平常不是一個善于交際的人,但我喜歡這個群體和其中的人,我可以談?wù)撐业挠洃泦栴},我感覺很好[18]),歸屬感的增加和社交能力的提高讓他們變得愿意與人交流并關(guān)心和同情他人[18]。

2.3.1.4 類別4：心理和情緒 CI患者表示參與運動可以讓他們從CI的相關(guān)問題和困擾中分心[21],緩解他們煩躁焦慮的負面情緒(如果她沒有事情做,她會很安靜,孤獨和沮喪。如果她很活躍,她會好起來的[10];當我去戶外,騎自行車或做其他事情時,它真的會把我的煩躁和焦慮都排出體外[19];運動幫助我放松,這是一種幸福的感覺[15]),參加運動對CI患者的自我效能感和自尊也有積極的影響[11,21]。

2.3.2 整合結(jié)果2：CI患者參與運動的影響因素

2.3.2.1 類別5：自身因素 CI患者自身的體能、身體健康狀況、對運動的態(tài)度和興趣在一定程度上影響其堅持運動的動力(我喜歡跳舞,我過去常和跳舞的人在一起[14];我不喜歡鍛煉,我是一個不擅長運動的人[13])。同時,CI患者對健康的積極愿望是其堅持運動的更內(nèi)在動機(我想盡我所能地活躍起來;能夠獨立行動,不依賴他人是很重要的[11])。此外定向能力受損、恐懼、健忘是CI患者參與運動的阻礙因素(由于擔心迷路而無法獨自離開房間[16])。

2.3.2.2 類別6：外在因素 運動的益處、照護者的支持與理解、群體的社會關(guān)系和支持促進CI患者堅持運動。CI患者更容易產(chǎn)生不安全感,因此選擇安全可靠的環(huán)境和運動設(shè)備尤為重要(如果它太大,他們可能會害怕,如果它太小,他們無法抓住它。此外,還需要考慮合適的顏色,建議使用藍色、黃色、明亮、放松或平靜的顏色[10])。此外,文化觀念影響CI患者參與運動(認為老齡化是一段適當放松的時期、家庭照護者寧愿小心謹慎,過度保護他們的父母[10]),社區(qū)資源及天氣因素等也使CI患者參與運動充滿挑戰(zhàn)(如果是陰冷糟糕的一天,我不會去散步[13])。

3 討論

3.1 加強健康教育,提高CI患者對運動的重視及認知 身體通過運動能攝入更多的氧氣,提高記憶力、視覺空間和注意力,本次整合結(jié)果也發(fā)現(xiàn)雖然運動對CI患者的記憶改善效果在主觀上不明顯,但舞蹈、太極等連續(xù)性運動項目的節(jié)律和動作步驟能刺激CI患者的感官,鍛煉記憶功能,減緩認知損傷的速度。同時,運動可以增強患者的身體平衡性和靈活性,提高患者的身體素質(zhì),促進患者保持身體健康的欲望和動力,增強面對疾病的信心[12,18]。此外,本次整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)團體運動對CI患者社會互動和精神心理的影響較大,能促進患者的社交互動,增強歸屬感和自我效能感,減少焦慮、煩躁、孤獨等負面情緒[20-21]。運動給CI患者的社會功能及心理情緒帶來顯著益處,應(yīng)加大對CI患者運動相關(guān)的健康教育,提高CI患者對運動的重視及認知。此外,運動的益處可能轉(zhuǎn)變CI患者對疾病的態(tài)度,進一步促進其堅持運動,使他們?yōu)樽约旱纳眢w健康和疾病康復(fù)做出積極的努力,從而減緩疾病的發(fā)展進程。

3.2 制訂個體化運動方案,提高患者運動依從性 CI患者可能存在不同程度的身體活動受限,定向力受損,記憶受損等癥狀,使患者無法獨自外出,對運動動作記憶困難,這可能增加患者的疾病羞恥感,降低運動的積極性,因此需要專業(yè)人士或照護者的協(xié)助、監(jiān)督和鼓勵,為其制定強度和難度適宜且患者感興趣的運動計劃,減輕患者壓力,保持自尊,增強患者的運動依存性[16]。此外,CI患者運動的依存性還受文化觀念、社會支持、等因素的影響[13],應(yīng)提高社會對CI群體的關(guān)注度,為其增加特定的運動場所和專業(yè)指導(dǎo)人員。本次整合結(jié)果發(fā)現(xiàn)CI患者更傾向于居家運動、團體運動及有監(jiān)督的運動形式,但目前CI患者最適宜的運動頻率、強度及形式尚無法確定。CI患者能否積極堅持參與運動受自身和外在多方面的因素影響,醫(yī)護人員在指導(dǎo)運動時應(yīng)全面深入了解CI患者的運動需求,結(jié)合其身體狀況、疾病癥狀、家庭社會條件和興趣愛好制定個性化的運動方案,盡量降低阻礙因素的影響,提高患者的運動依存性。

3.3 研究的局限性及展望 納入的13項研究均未從文化背景、價值觀角度說明研究者自身的狀況,且文獻質(zhì)量均為B級,可能對研究結(jié)果的詮釋產(chǎn)生一定影響。本次納入的文獻均為英文文獻,且只有一篇是針對中國CI患者的研究,建議今后研究者從我國文化視角出發(fā)深入探討CI患者運動體驗,以期為我國CI患者運動干預(yù)措施提供依據(jù),制定有效的運動干預(yù)策略。此外,目前尚未發(fā)現(xiàn)針對CI患者的標準運動方案,未來應(yīng)進一步研究最適宜CI患者的運動類型、頻率、時間、強度等,為臨床CI患者運動干預(yù)提供實踐依據(jù)。