張穎,劉雪琴,劉曉輝,魏巍,吳亞琪,江嘯

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 護(hù)理部,河南 鄭州 450023;3.商丘工學(xué)院 醫(yī)學(xué)院,河南 商丘 476000)

疼痛是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者報(bào)告的最常見(jiàn)癥狀之一,研究顯示50～80%接受MHD治療的患者報(bào)告疼痛,其中半數(shù)患者報(bào)告中重度疼痛[1]。疼痛與MHD患者健康相關(guān)生活質(zhì)量大幅下降、心理社會(huì)負(fù)擔(dān)加重以及失眠癥狀息息相關(guān)[2-3],同時(shí)會(huì)增加MHD患者尋求醫(yī)療服務(wù)行為[4]。目前約63%的MHD患者采取多種措施來(lái)管理疼痛,然而其中75%的疼痛管理是無(wú)效的[3,5]。50%鎮(zhèn)痛藥物管理疼痛的患者阿片類(lèi)藥物依賴(lài),嚴(yán)重增加MHD患者不良報(bào)告結(jié)局[6]。MHD患者疼痛是多因素、多種類(lèi)、與MHD治療相關(guān),進(jìn)一步增加MHD患者疼痛評(píng)估與管理復(fù)雜程度[7]。加拿大注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站發(fā)布終末期腎臟病患者疼痛管理指南[8],Up To Date臨床顧問(wèn)網(wǎng)站發(fā)布關(guān)于成人慢性非癌性疼痛處理臨床決策[9]等,證據(jù)等級(jí)參差不齊且散在分布。因此,本研究聚焦MHD患者疼痛評(píng)估與管理最佳證據(jù),為后續(xù)科學(xué)、規(guī)范管理MHD患者疼痛提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)證據(jù)預(yù)先評(píng)估6S模型[10],以“maintenance hemodialysis”為檢索詞檢索Up To Date臨床顧問(wèn)網(wǎng)站、加拿大注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理研究所、蘇格蘭校際指南協(xié)作網(wǎng)、新西蘭指南學(xué)組、JBI循證衛(wèi)生保健中心、CINAHL。以“renal dialysis/hemodialysis/maintenance hemodialysis”“pain/ache”“assessment/ management/ evaluation”為檢索詞檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science。以“慢性腎臟病/血液透析/維持性血液透析”“疼痛”“評(píng)估/控制/管理”為檢索詞檢索中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)站、中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)及維普期刊網(wǎng)。因指南一般每5年更新一次[11],設(shè)置檢索時(shí)限為2012年1月至2022年4月。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：涉及慢性腎功能衰竭、成人MHD患者疼痛評(píng)估與管理;來(lái)源類(lèi)型為已發(fā)表臨床決策、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、指南、最佳實(shí)踐、系統(tǒng)評(píng)價(jià);語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)或翻譯版本;指南解讀相關(guān)文獻(xiàn);質(zhì)量評(píng)價(jià)較低文獻(xiàn)。

1.3 證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 臨床決策和證據(jù)總結(jié)歸屬專(zhuān)題證據(jù)匯總文獻(xiàn)[10],采用證據(jù)總結(jié)評(píng)價(jià)工作表(critical appraisal for summaries of evidence,CASE)[12]進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research and evaluation,AGREE Ⅱ)[13]對(duì)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)。系統(tǒng)評(píng)價(jià)則采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表[14](assessing the methodo logical quality of systematic reviews,AMSTAR Ⅱ)評(píng)價(jià)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)過(guò)程 納入文獻(xiàn)由2名具有循證護(hù)理經(jīng)驗(yàn)研究者,根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧,由通訊作者介入討論并達(dá)成共識(shí)。根據(jù)2014版JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)系統(tǒng)[15],將證據(jù)來(lái)源的原始文獻(xiàn)類(lèi)型劃分為1～5級(jí),若證據(jù)有原始推薦級(jí)別則直接采用,當(dāng)不同來(lái)源證據(jù)觀點(diǎn)不同時(shí),遵循循證證據(jù)、高質(zhì)量等級(jí)證據(jù)及近期發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先原則。根據(jù)FAME結(jié)構(gòu)以專(zhuān)家論證確定證據(jù)推薦強(qiáng)度[16],最終形成強(qiáng)推薦(A級(jí))或弱推薦(B級(jí))。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)基本特征 本研究納入13篇文獻(xiàn),其中臨床決策4篇[9,17-19]、證據(jù)總結(jié)1篇[20]、指南2篇[8,21]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)6篇[22-27]。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=13)

2.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2.1 專(zhuān)題證據(jù)匯總文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入4篇臨床決策[9,17-19],條目4“檢索過(guò)程是否透明全面”評(píng)價(jià)均為“否”;條目5“證據(jù)明確分級(jí)”,1篇[19]評(píng)價(jià)為“否”,其他3篇評(píng)價(jià)為“部分是”;其余條目4篇臨床決策均評(píng)價(jià)為“是”。納入1篇[20]證據(jù)總結(jié),所有條目評(píng)價(jià)均為“是”。5篇證據(jù)匯總類(lèi)文獻(xiàn)均為高質(zhì)量。

2.2.2 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入2篇指南,推薦級(jí)別均為B級(jí),見(jiàn)表2。

表2 納入指南的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.3 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22-27]。2篇[23,26]文獻(xiàn)條目4“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否采用全面的檢索策略”評(píng)價(jià)為“部分是”;1篇[26]文獻(xiàn)條目5“是否采用雙人重復(fù)式文獻(xiàn)選擇”評(píng)價(jià)為“否”;6篇文獻(xiàn)條目10“系統(tǒng)評(píng)價(jià)作者是否報(bào)告納入各個(gè)研究的資助來(lái)源”評(píng)價(jià)均為“否”;其余條目評(píng)價(jià)均為“是”,評(píng)價(jià)結(jié)果均為中高質(zhì)量。

2.3 證據(jù)匯總 匯總疼痛評(píng)估及鑒別、鎮(zhèn)痛原則、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺痛、透析期間相關(guān)疼痛、透析間期相關(guān)疼痛、藥物護(hù)理等6個(gè)方面的21條證據(jù),見(jiàn)表3。

表3 維持性血液透析患者疼痛評(píng)估與管理的證據(jù)匯總

3 討論

3.1 證據(jù)總體質(zhì)量較好,部分證據(jù)需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證以提高其推薦級(jí)別 本研究5條B級(jí)推薦由4條1級(jí)證據(jù)和1條5級(jí)證據(jù)組成。證據(jù)8、9、11直接來(lái)自1級(jí)證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25-26],證據(jù)級(jí)別雖較高,但證據(jù)8紅外線療法緩解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺痛時(shí)其干預(yù)時(shí)長(zhǎng)需要進(jìn)一步的研究[26],考慮到臨床可行性較低,降級(jí)推薦;證據(jù)9吸入式芳香療法緩解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺痛,其干預(yù)時(shí)機(jī)、時(shí)長(zhǎng)尚不明確,建議進(jìn)一步研究;證據(jù)11按摩芳香療法緩解MHD患者頭痛,目前芳香劑皮膚光毒性反應(yīng)尚不明確[28]。證據(jù)3、5來(lái)自指南,證據(jù)3的原始研究為1級(jí)證據(jù)的系統(tǒng)評(píng)價(jià),采用PQRST-Tool評(píng)估并結(jié)合輔助檢查鑒別疼痛,但疼痛鑒別是一項(xiàng)復(fù)雜而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?評(píng)估主導(dǎo)者資質(zhì)有待進(jìn)一步商榷;證據(jù)5組建多學(xué)科腎臟團(tuán)隊(duì),不同國(guó)家立法、不同醫(yī)院政策和程序、不同患者構(gòu)成均影響多學(xué)科腎臟團(tuán)隊(duì)架構(gòu),因此建議根據(jù)現(xiàn)有資源,護(hù)理人員通過(guò)促進(jìn)和參與多學(xué)科團(tuán)隊(duì)來(lái)積極影響MHD患者疼痛評(píng)估與管理。

3.2 MHD患者疼痛評(píng)估與管理最佳證據(jù)分析 證據(jù)1～5指出MHD患者疼痛評(píng)估鑒別。護(hù)理人員與MHD患者臨床接觸最多,這使其處于對(duì)疼痛篩查的獨(dú)特地位,通過(guò)直接詢(xún)問(wèn)患者疼痛[21],如“你有什么不舒服嗎?”“你是否服用過(guò)任何治療疼痛的藥物?”等最大程度鑒別疼痛。證據(jù)3推薦的PQRST-Tool,“P”為疼痛誘因或緩解因素,“Q”為描述疼痛感覺(jué),“R”為疼痛區(qū)域或輻射范圍,“S”為疼痛嚴(yán)重程度,“T”為疼痛持續(xù)時(shí)間。證據(jù)6～10指出動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺痛管理。證據(jù)6推薦常規(guī)采用繩梯穿刺,Wong等[27]研究中觀察性試驗(yàn)表明扣眼穿刺可降低穿刺疼痛,但在隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中兩者并無(wú)差別,且扣眼穿刺增加患者感染風(fēng)險(xiǎn),可考慮將扣眼穿刺作為疼痛敏感患者的有益補(bǔ)充。冷凍療法簡(jiǎn)單、低風(fēng)險(xiǎn),穿刺前冷療可緩解疼痛,且降低相關(guān)并發(fā)癥,如內(nèi)瘺血腫、穿刺局部出血等,這與其局麻效應(yīng)有關(guān)[24]。證據(jù)11～12總結(jié)透析期間疼痛療法。音樂(lè)療法在我國(guó)疼痛管理領(lǐng)域研究最為廣泛[29],國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中,通過(guò)辨證選曲,結(jié)合中醫(yī)五行音樂(lè)理論,融入我國(guó)傳統(tǒng)五音階,更好為我國(guó)MHD疼痛患者服務(wù)。證據(jù)13～14總結(jié)透析間期疼痛療法。證據(jù)13推薦認(rèn)知行為療法,但目前我國(guó)僅25.7%心理工作者接受過(guò)認(rèn)知行為療法系統(tǒng)長(zhǎng)程培訓(xùn)[30],多學(xué)科腎臟團(tuán)隊(duì)可制訂護(hù)理人員主導(dǎo)的認(rèn)知技術(shù)、行為技術(shù)干預(yù)方案,培養(yǎng)認(rèn)知行為療法專(zhuān)科護(hù)士,并創(chuàng)新和發(fā)展基于網(wǎng)絡(luò)等干預(yù)途徑。證據(jù)14推薦運(yùn)動(dòng)療法,疲勞是MHD患者運(yùn)動(dòng)中最大障礙,患者更偏向在非透析單元進(jìn)行多模式運(yùn)動(dòng)方式[31]。在臨床應(yīng)用當(dāng)中,應(yīng)充分結(jié)合患者意愿選擇運(yùn)動(dòng)方式和地點(diǎn),訓(xùn)練程度遵循循序漸進(jìn)原則。證據(jù)15～21總結(jié)MHD患者的藥物護(hù)理。常用鎮(zhèn)痛藥多不適用于MHD患者,但其鎮(zhèn)痛藥物療法原則與一般人群相似,即口服給藥、按時(shí)、階梯化給藥和用藥個(gè)性化。MHD患者選擇鎮(zhèn)痛藥時(shí),至少考慮3方面因素,即疼痛性質(zhì)、疼痛程度和腎功能障礙嚴(yán)重程度。開(kāi)始鎮(zhèn)痛藥物治療后按計(jì)劃隨訪,尤其要注意阿片類(lèi)藥物開(kāi)始使用后風(fēng)險(xiǎn),重點(diǎn)評(píng)估其胃腸道反應(yīng)、嗜睡或瘙癢等副作用[8,21]。局部應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥可減少全身藥物濃度,有報(bào)道[21]稱(chēng)局部非甾體抗炎藥更加具有耐受性,但尚不明確其藥動(dòng)力學(xué)和腎毒性,因此證據(jù)21推薦推薦局部使用利多卡因貼片。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了MHD患者疼痛評(píng)估與管理的6個(gè)方面的21條證據(jù),為MHD患者疼痛的管理與評(píng)估提供實(shí)踐依據(jù)。最佳證據(jù)表明,定期評(píng)估MHD患者的疼痛,對(duì)其不同時(shí)期疼痛提供個(gè)性化干預(yù)措施是必要且有效。但本研究證據(jù)多來(lái)自國(guó)外文獻(xiàn),國(guó)內(nèi)證據(jù)及研究相對(duì)較少,在臨床應(yīng)用當(dāng)中,需將實(shí)際情況和患者需求相結(jié)合,以提高M(jìn)HD患者疼痛管理有效性。