尹希,常菲,徐歡,邵麗佳,李佳,李金,曹潔,周萍

(1.張家港市第一人民醫(yī)院 蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 燒傷整形科,江蘇 蘇州 215600;2.張家港市第一人民醫(yī)院蘇州大學附屬張家港醫(yī)院 護理部)

手部是人類日常工作及生活中至關(guān)重要的器官,45%～50%[1]的意外燒傷事件會累及手部,嚴重時引起攣縮和畸形,進而影響手部功能、生活狀態(tài)及社交。國內(nèi)外對手部燒傷結(jié)局影響因素的報道很多,當患者具有較好的傷殘接受度時燒傷健康狀況往往較好[2]。但是,當患者經(jīng)過一段時間治療,在創(chuàng)面封閉初期手部燒傷結(jié)局既定時,以人文關(guān)懷為主導的應(yīng)對方式改變是否對康復期傷殘接受程度有臨床意義,鮮有報道。本研究選取蘇州市某三甲醫(yī)院手部燒傷患者資料,以應(yīng)對方式作為中介變量,探討其在手部燒傷結(jié)局與傷殘接受度中的作用機制,以期為提高患者康復期傷殘接受度、回歸社會提供理論指導。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取我院2021年4月至2022年6月收治的手部燒傷患者作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲;手部燒傷深度達深Ⅱ°～Ⅲ°;伴有部分手部功能障礙(握力下降、一指或多指關(guān)節(jié)屈曲受限或感覺消失);燒傷程度為輕至中度燒傷;手部創(chuàng)面初步封閉;有一定溝通、理解能力且自愿參與本研究。排除標準：手部有非燒傷因素所致的殘疾;合并其他嚴重疾病,如惡性腫瘤終末期、多器官功能衰竭、彌散內(nèi)血管凝血等。本研究通過蘇州大學附屬張家港醫(yī)院倫理委員會審批(202104010)。本研究樣本量采用粗略估計法[3],樣本量為自變量的5～10倍,考慮10%無效問卷,計算樣本量為110～220份。

1.2 調(diào)查方法 采用方便抽樣法,對我院收治的手部燒傷患者出院前2～3日進行抽樣,由兩名經(jīng)過培訓的課題組人員向患者介紹研究內(nèi)容并簽署知情同意書,以臨床面對面形式發(fā)放問卷星二維碼,研究對象網(wǎng)絡(luò)匿名填寫。研究質(zhì)量控制：問卷所有題項均為必答題,填寫時間不少于12 min;由研究者核查問卷填寫內(nèi)容,全部填寫后確認提交;患者因手部功能障礙無法使用手機、視力不清者,由患者口述后研究者協(xié)助填寫。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表 為自行研究設(shè)計的調(diào)查問卷,內(nèi)容包括兩方面：人口社會學因素(性別、年齡、文化程度、居住方式等)和與該疾病相關(guān)的信息(包括燒傷原因、是否植皮、是否截肢等)。

1.3.2 醫(yī)學應(yīng)對方式問卷(the medical coping modes questionnaire,MCMQ) 了解患者面對疾病時的應(yīng)激反應(yīng)及心理狀態(tài)。由沈曉紅等[4]漢化引進,量表由“面對”、“回避”、“屈服”3個維度共20個條目組成,采用Likert 4級計分法,條目得分高說明患者傾向使用該種應(yīng)對方式。3個維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76,重測信度分別為0.64、0.85、0.67。

1.3.3 傷殘接受度量表(acceptance of disability scale,AODS) 用于測評個人對待傷殘的認知態(tài)度,由Linkowski[5]編制,Groomes等[6]修訂,陳妮等[7]漢化翻譯,量表含4個維度共32個條目,采用Likert 4級傷殘計分法,32～64分為較低的傷殘接受水平,65～96分為相對中等的傷殘接受水平,97～128分為較高的傷殘接受水平。量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.85,內(nèi)容效度為0.919。

1.3.4 中文版手部燒傷結(jié)局評估工具(Chinese version-burnt hand outcome tool,C-BHOT) 用于評估手部燒傷患者治療效果。由Bache等[8]編制,張娟等[9]漢化,量表包括了一般活動、特殊活動、外觀疤痕疼痛和感覺、生活社交和情緒影響等4個維度20個條目,采用Likert 5級正向計分法,總分20～100分,得分越高表明手部燒傷治療效果越好。量表Cronbach’s α系數(shù)為0.837,重測信度為0.702～0.793,內(nèi)容效度為0.923。

2 結(jié)果

2.1 手部燒傷患者的一般資料 本次研究共發(fā)放問卷160份,回收156份有效問卷,4份邏輯錯誤的無效問卷,有效回收率為97.5%。156例手部燒傷患者中男性114例(73.1%),女性42例(26.9%);30～40歲52例(33.3%),41～50歲88例(56.4%),51～60歲14例(9.0%),61～70歲2例(1.3%);工人128例(82.1%),農(nóng)民24例(15.4%),職員4例(2.5%);自費10例(6.4%),城鎮(zhèn)醫(yī)保44例(28.2%),新農(nóng)村合作醫(yī)療16例(10.3%),工傷保險86例(55.1%);合并受傷部位：頭面部26例(16.7%),軀體76例(48.7%),上肢32例(20.5%),下肢22例(14.1%);致傷原因：燒燙傷142例(91.0%),化學品燒傷10例(6.4%),切割傷4例(2.6%);傷口持續(xù)時間：<10 d 14例(9.0%),10～28 d 86例(55.1%),>28 d 56例(35.9%);截肢(指)5例(3.2%),未截肢(指)151例(96.8%)。

2.2 手部燒傷患者的應(yīng)對方式、傷殘接受度及手部燒傷結(jié)局得分 手部燒傷患者醫(yī)學應(yīng)對方式(52.64±3.17)分,其中面對維度(29.24±2.87)分、回避維度(12.85±2.35)分、屈服維度(10.55±1.60)分;患者傷殘接受度得分(86.67±7.89)分,處于中等接受水平;手部燒傷結(jié)局(61.14±3.96)分,詳見表1。

2.3 手部燒傷結(jié)局、應(yīng)對方式、傷殘接受度的相關(guān)性分析 根據(jù)皮爾遜相關(guān)性分析結(jié)果顯示,隨著“面對”得分增高,傷殘接受度也提高,面對與傷殘接受度呈正相關(guān)(r=0.661);隨著“回避”、“屈服”應(yīng)對方式得分增高,傷殘接受度變低,“回避”和“屈服”與傷殘接受度均呈負相關(guān)(r=-0.442、-0.621)。其中,“屈服”的負相關(guān)性更為明顯。另外,隨著患者手部燒傷既定結(jié)局得分增高,其傷殘接受度也隨之變高(r=0.656)(均P<0.01),見表2。

表1 手部燒傷患者的應(yīng)對方式、傷殘接受度、手部燒傷結(jié)局得分情況(n=156,分,

表2 手部燒傷患者燒傷結(jié)局、應(yīng)對方式、傷殘接受度的相關(guān)性分析(r)

2.4 手部燒傷結(jié)局、應(yīng)對方式對傷殘接受度的影響路徑分析 結(jié)果顯示,模型擬合結(jié)果χ2/df=2.245,比較適配度指數(shù)為0.90,增值擬合指數(shù)為0.90,基準化適配度指數(shù)為0.90,模型驗證殘差值小于0.1,上述擬合度指數(shù)良好,表明該模型構(gòu)建基本能接受。使用Bootstrap法檢驗結(jié)果,說明該中介模型成立。根據(jù)圖1、表3所示的估算結(jié)果可以看出：(1)結(jié)局越好,傷殘接受度越高,對傷殘接受度有一定正向預測作用;(2)通過面對正向影響傷殘接受度,中介效應(yīng)值為0.015;(3)通過回避負向影響傷殘接受度,中介效應(yīng)值為0.011;(4)通過屈服負向影響傷殘接受度,中介效應(yīng)值為0.020;總效應(yīng)值為0.206,直接效應(yīng)值為0.160,間接效應(yīng)值為0.046,應(yīng)對方式中介效應(yīng)占比22.33%。

3 討論

3.1 手部燒傷結(jié)局處于中低水平,應(yīng)對方式起間接預測作用 本次研究因傷殘接受度與患者手部功能情況相關(guān),即與手部燒傷結(jié)局各維度交叉,故在模型設(shè)定時添加了傷殘接受度與燒傷結(jié)局之間的殘差路徑,從結(jié)果來看擬合度較好。在結(jié)果中,手部燒傷結(jié)局得分處于中低水平,與應(yīng)對方式呈現(xiàn)相關(guān)性,這與多位學者在燒傷及手外傷患者中的論點類似[10-11]。分析原因,手部功能不同程度的喪失,會造成患者外在形象的受損、勞動力的下降,嚴重時甚至需要植皮或截肢治療,突如其來的外傷伴隨而來的是患者負性的心理應(yīng)激,如自責、焦慮、煩躁、抑郁等情緒。而應(yīng)對方式在手部燒傷結(jié)局與傷殘接受度間起中介作用(22.33%)。這提示我們,在患者燒傷結(jié)局既定的情況下,改善患者應(yīng)對模式將有助于其接受傷殘現(xiàn)狀,積極應(yīng)對心理沖擊,正向影響康復期手部功能恢復并提升生活質(zhì)量。

a：P<0.01圖1 手部燒傷結(jié)局、應(yīng)對方式(面對、回避、屈服)對傷殘接受度的影響路徑

表3 路徑效應(yīng)Bootstrap分析

3.2 面對、回避、屈服的中介作用 本研究結(jié)果顯示,傷殘接受度與面對呈正相關(guān),與屈服、回避均呈負相關(guān)。表明當患者對手部燒傷結(jié)局具有較為充分的思想準備和行動配合時,心態(tài)相對積極樂觀,這類患者對最終的傷殘接受度變高,這與結(jié)果隨著“面對”應(yīng)對方式得分增高,傷殘接受度變高相符。本次研究中回避方式(12.85±2.35)分接近常模,屈服(10.55±1.60)分高于常模水平[6]。既往研究[12-14]認為,在乳腺癌術(shù)后、全喉切除術(shù)后、永久性腸造口等患者中短暫的回避因能轉(zhuǎn)移注意力而暫緩矛盾,被視為積極的應(yīng)對方式。但本次研究顯示,回避與傷殘接受度呈負向關(guān)系。分析原因,入組患者均創(chuàng)面覆蓋完畢,基本渡過10～15 d創(chuàng)傷心理緩沖期,功能部位的燒傷康復提倡即刻的早期功能鍛煉[15],回避狀態(tài)會延誤功能鍛煉金時間。患者采用回避負性情緒的可能原因為,手部傷情多為突發(fā)情況,不能面對突如其來的意外,加之手部功能障礙帶來的“無用”、“不行”等自我否定情緒,使得患者在短期內(nèi)采用回避來緩解壓力,加上患者對手部燒傷可能結(jié)局沒有心理預判或者完全失望,思想上和行動上更易聽之任之,也是屈服的主要原因,使得患者對最終的傷殘接受度變低。

3.3 從應(yīng)對方式角度改善傷殘接受度的思考 本次研究,面對中介效應(yīng)最高,屈服次之,在臨床工作中應(yīng)引導患者采用積極面對方式。以共情為基礎(chǔ)框架的同理心疏導模式將有助于患者選擇面對[16],具體方式可首先引導患者表達情感如訴說自身需求、識別情緒波動、了解康復目標,輔以講解康復方法、制定鍛煉計劃、認知康復進度;然后換位考慮患者擔憂、耐心解答疑慮,產(chǎn)生共情;同時對患者燒傷狀態(tài)及情緒表示理解與尊重,建立隨訪模式提供策略應(yīng)對,強化溝通并表達關(guān)注。屈服是外科患者常采用的消極應(yīng)對方式[17],本次研究顯示屈服的利用度高于常模,且作用效應(yīng)遠高于回避。因此,需著重引導手部燒傷患者減少屈服的心理應(yīng)對。理性情緒療法[18]可有效改善胸腹聯(lián)合創(chuàng)傷患者對屈服的運用,對于采用同樣負性應(yīng)對的手部燒傷患者可借鑒。結(jié)合手部燒傷患者臨床特點,建議的具體方式為：首先尋找患者關(guān)心問題的主次,如是手部功能重建還是瘙癢疼痛處理、亦或是外觀修復要求,逐一解決;接著,讓患者了解到所有負向的情緒均來源于自身看法,并幫助患者改變不符邏輯的認知,最后幫助養(yǎng)成思維習慣并加以鞏固。

3.4 對未來研究的思考 本次研究結(jié)果顯示,醫(yī)護人員和患者對結(jié)局的心理預判以及預后解讀能夠影響此類患者的醫(yī)學應(yīng)對方式,最終影響手部燒傷的傷殘接受度。因此,在未來臨床實踐中建議：(1)采取綜合方法積極治療手部燒傷,爭取最短時間內(nèi)取得符合患者心理預期的階段性治療效果,從而增強患者“面對”的醫(yī)學應(yīng)答;(2)客觀告知患者手部功能受損情況,預判樂觀情況下的燒傷結(jié)局,讓患者早期接受,爭取在治療過程中取得更高配合度;(3)應(yīng)對方式的干預除心理疏導及情緒療法外,增加人文社會支持,增強患者對手部燒傷結(jié)局的信心,培養(yǎng)積極的應(yīng)答方式,鼓勵其配合治療和康復,才能取得更好的傷殘接受度。