許晨,魏繼鴻,陳蓓

(1.綿陽市中心醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,四川 綿陽 621000;2.綿陽市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

老年癡呆又稱阿爾茨海默病(Alzheimer disease,AD),是以獲得性認(rèn)知功能損害為核心,導(dǎo)致患者日常生活、社會交往和工作能力明顯減退的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織[2]統(tǒng)計,老年癡呆患病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,預(yù)計到2030年老年癡呆患者全球?qū)⑦_(dá)到6600萬例,2050年將達(dá)1.5億例。目前國內(nèi)外關(guān)于老年癡呆的預(yù)防、診治已有較為系統(tǒng)認(rèn)識,但主要關(guān)注認(rèn)知障礙及日常生活能力減退,對老年癡呆引起的吞咽障礙關(guān)注較少。而吞咽障礙是老年癡呆患者的常見并發(fā)癥,發(fā)生率達(dá)13%～57%[3],可引起誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等并發(fā)癥[4],吸入性肺炎是老年癡呆患者死亡的最常見原因[5]。如何采取有效手段規(guī)范管理老年癡呆并發(fā)吞咽障礙,預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生成為亟待解決的問題。我院老年慢病管理中心組建多學(xué)科團(tuán)隊,制訂老年癡呆患者吞咽功能全程管理方案,并探討其應(yīng)用效果。現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣選擇2020年1月至2021年11月在綿陽市某三甲醫(yī)院就診的老年癡呆患者為研究對象,其中2020年1-10月的512例為對照組,2021年2-11月的482例作為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管疾病分類2015》[6]中有關(guān)老年癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合頭顱CT、頭顱磁共振檢查診斷為癡呆,年齡≥60歲;家屬知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：咽峽部機械性梗阻、狹窄等繼發(fā)性疾病導(dǎo)致的吞咽障礙者;病情危重者。研究獲得所在醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 對照組采用常規(guī)老年癡呆吞咽障礙患者管理方案,神經(jīng)內(nèi)科、老年科醫(yī)生根據(jù)患者臨床表現(xiàn)等按需對患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估,診斷為老年癡呆者,若疑似吞咽障礙或存在進(jìn)食嗆咳、自主進(jìn)食困難等臨床表現(xiàn),則采用洼田飲水實驗或標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評估量表(standardized seallowing assessment,SSA)進(jìn)行吞咽功能評估,明確吞咽功能障礙者留置胃管進(jìn)食。觀察組采用吞咽功能全程管理方案,方法如下。

1.2.1 組建研究團(tuán)隊 依托老年慢病管理中心,成立多學(xué)科研究團(tuán)隊,成員包括神經(jīng)內(nèi)科、老年科、康復(fù)科醫(yī)生、吞咽康復(fù)治療師、護(hù)士、營養(yǎng)師等,共14人。其中高級職稱4名、中級職稱8名、初級職稱2名;博士3名、碩士6名、本科5名。所有成員專科工作年限均>10年,其中含國家級康復(fù)?？谱o(hù)士5名?？祻?fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)士長負(fù)責(zé)活動的組織。

1.2.2 問題分析 回顧分析2020年1-10月在我院就診的≥60歲老年人認(rèn)知功能篩查率和老年癡呆患者吞咽功能評估率及老年癡呆吞咽障礙患者吸入性肺炎發(fā)生率的情況。2021年2月調(diào)查現(xiàn)狀：醫(yī)務(wù)人員對老年認(rèn)知功能及吞咽功能關(guān)注度為45%,家屬為15%;認(rèn)為老年癡呆患者應(yīng)給予吞咽功能干預(yù)的執(zhí)行率45%,60%人員認(rèn)為受疾病影響,干預(yù)不能延緩其功能下降;老年癡呆患者吞咽功能管理主要是醫(yī)護(hù)參與,康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師缺乏;只在住院有管理,出院后較多為電話隨訪;認(rèn)知及吞咽功能評估量表無針對性,評估準(zhǔn)確率低;吞咽障礙康復(fù)方案無針對性;全程管理方案不完善。

1.2.3 目標(biāo)設(shè)定 定性指標(biāo)：形成學(xué)科緊密合作的全程管理方案;定量指標(biāo)：根據(jù)2020年09月11日,國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布的《探索老年癡呆防治特色服務(wù)工作方案》要求[7],老年認(rèn)知功能篩查率上升至80%,同時設(shè)定老年癡呆患者吞咽功能評估率為80%;查閱文獻(xiàn),并結(jié)合我院自身情況,設(shè)定老年癡呆吞咽障礙者吸入性肺炎發(fā)生率目標(biāo)值為15.78%。

1.2.4 方案制訂和重建 由經(jīng)過循證培訓(xùn)的2名護(hù)理研究生,按照“6S”證據(jù)模型,嚴(yán)格檢索,篩選相關(guān)文獻(xiàn),對最終納入的文獻(xiàn)進(jìn)行相關(guān)證據(jù)的提取,并采用Johns Hopkins證據(jù)等級與質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行證據(jù)級別劃分和質(zhì)量評定,對所提取的證據(jù)進(jìn)行合并、歸納,形成最佳證據(jù),構(gòu)建初步管理方案。最后與專家組討論,結(jié)合臨床實際,運用過程決策程序圖(process decision program chart,PDPC)對管理方案進(jìn)行障礙預(yù)測、障礙排除、檢討追究和調(diào)整方案。確定最適管理方案為：構(gòu)建基于GIT團(tuán)隊理念的多學(xué)科管理模式;構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的老年癡呆患者吞咽功能評估體系;建立老年癡呆患者吞咽功能全程管理機制;構(gòu)建老年癡呆患者吞咽功能全程照護(hù)方案。

1.2.4.1 構(gòu)建基于老年醫(yī)學(xué)多學(xué)科整合團(tuán)隊 (geriatric interdisciplinary team,GIT)理念的多學(xué)科管理模式 制定準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),組建多學(xué)科管理團(tuán)隊,建立團(tuán)隊組織構(gòu)架,制定成員工作職責(zé)及GIT團(tuán)隊協(xié)作的工作模式。老年、神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生負(fù)責(zé)老年癡呆的診斷并確定癡呆類型、制定治療方案、處理癡呆患者軀體疾病;精神科醫(yī)生負(fù)責(zé)癡呆患者異常進(jìn)食行為的診斷和治療;心理治療師負(fù)責(zé)認(rèn)知、情緒等評估并提供心理治療和家屬的心理支持;護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者的評估與管理,制定護(hù)理計劃,執(zhí)行醫(yī)囑;臨床藥師負(fù)責(zé)協(xié)助指導(dǎo)安全合理用藥;康復(fù)治療師負(fù)責(zé)認(rèn)知刺激、吞咽功能訓(xùn)練等非藥物治療;社會工作者主要負(fù)責(zé)患者家屬等社會支持方面的需要;營養(yǎng)師負(fù)責(zé)營養(yǎng)狀況評估,制定飲食計劃,進(jìn)行日常飲食指導(dǎo)。

1.2.4.2 構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)的老年癡呆患者吞咽功能評估體系 建立門診及住院≥60歲老年患者認(rèn)知篩查流程,完善統(tǒng)一的評估指標(biāo)和評估工具。診斷為老年癡呆的患者即納入吞咽評估,康復(fù)?？谱o(hù)士根據(jù)患者情況綜合運用量表及檢查法對患者進(jìn)行吞咽功能篩查,對篩查存在異常的患者由經(jīng)過專項培訓(xùn)的康復(fù)科醫(yī)生及吞咽治療師共同完成吞咽功能系統(tǒng)評估,保障評估的準(zhǔn)確性與同質(zhì)化。詳見圖1。

圖1 老年癡呆患者吞咽功能評估體系

1.2.4.3 建立老年癡呆患者吞咽功能全程管理機制 設(shè)置認(rèn)知與吞咽醫(yī)護(hù)一體化專科門診,制訂院前-院中-院后管理流程及全程管理運行機制,明確管理內(nèi)容,將門診、住院和出院后老年癡呆患者的吞咽功能進(jìn)行連續(xù)、全程管理。觀察組345名患者經(jīng)門診評估后確診老年癡呆收治入院,82%完成吞咽評估,存在吞咽障礙者94名,發(fā)生率33%,均納入全程管理,最終3名因電話停機失聯(lián),有效落實率97%,詳見圖2。

圖2 老年癡呆患者吞咽功能全程管理機制

1.2.4.4 構(gòu)建老年癡呆患者吞咽功能照護(hù)方案 根據(jù)認(rèn)知及吞咽障礙評定結(jié)果,制定個體化的認(rèn)知及吞咽功能康復(fù)方案,進(jìn)食與營養(yǎng)管理方案,并嚴(yán)格落實,詳見圖3。對≥60歲的老年住院患者常規(guī)開展認(rèn)知功能評估,評估異常者采用精神行為和生活功能評估,結(jié)合影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果,確診為老年癡呆的患者,進(jìn)行臨床分期及嚴(yán)重程度判定,在藥物治療的基礎(chǔ)上,聯(lián)合運用康復(fù)訓(xùn)練,心理治療,及音樂療法、懷舊療法、舞蹈治療等非藥物治療手段[1,2,8,9]。對確診的老年癡呆患者運用老年癡呆患者吞咽功能評估體系對患者進(jìn)行吞咽功能評估并分期,綜合運用多種治療手段落實個體化治療措施,改善患者吞咽功能[10]。同時,老年癡呆患者在不同階段由于認(rèn)知障礙、精神行為癥狀或吞咽功能障礙等導(dǎo)致營養(yǎng)不良,營養(yǎng)不良對老年癡呆患者的影響貫穿疾病全程,其與老年癡呆疾病進(jìn)展和照料者負(fù)擔(dān)之間均存在嚴(yán)重的惡性循環(huán),我院根據(jù)阿爾茨海默病腦健康營養(yǎng)干預(yù)專家共識[11],分階段制定營養(yǎng)干預(yù)措施,個體化落實五階梯營養(yǎng)不良治療原則。

1.2.6 質(zhì)量控制 為保證管理質(zhì)量的同質(zhì)性,專業(yè)組核心成員對多學(xué)科團(tuán)隊內(nèi)各層級成員根據(jù)工作職責(zé)與分工落實培訓(xùn),采用理論講授、工作坊實操等形式,培訓(xùn)合格后方可參與研究。團(tuán)隊建立微信群,便于溝通協(xié)作、病例討論等,護(hù)士長每周三對觀察組病例管理落實情況例進(jìn)行抽查,對實施過程中遇到的問題,定期開例會討論,及時分析原因制定整改措施。

1.2.7 評價方法 吸入性肺炎診斷符合《成人吸入性肺炎診斷和治療專家建議》[12]診斷標(biāo)準(zhǔn),吸入性肺炎發(fā)生率=吸入性肺炎例次數(shù)/同期住院老年癡呆吞咽障礙患者數(shù)×100%。所有數(shù)據(jù)均由專人通過調(diào)取病歷資料的方式收集。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 對照組男性264例,女性248例,年齡62～89歲,平均(75.34±6.28)歲,病程為3～15年,平均(6.48±2.24)年;觀察組男性254例,女性228例,年齡62～89歲,平均(75.37±6.67)歲,病程為2～14年,平均(6.07±2.64)年。以上資料比較,兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 功能篩查及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組門診及住院老年患者認(rèn)知功能篩查率、老年癡呆患者吞咽功能評估率均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05);老年癡呆吞咽障礙者吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

圖3 老年癡呆患者吞咽功能照護(hù)方案

表1 老年癡呆患者功能篩查率及并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

3.1 老年癡呆患者吞咽功能全程管理方案有助于老年癡呆患者的早期干預(yù) 老年癡呆當(dāng)前尚無方法可治愈或逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展,早期干預(yù)是關(guān)鍵[13]。老年癡呆患者在早期就會出現(xiàn)吞咽功能的細(xì)微改變,但是難以被察覺,而且很多患者家屬認(rèn)為是老齡化的正?，F(xiàn)象而不及時就診。研究[14-15]表明,提高老年癡呆患者自我意識,幫助患者早期識別吞咽障礙,盡早進(jìn)行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練,有利于預(yù)防患者吞咽功能障礙的發(fā)生,改善吞咽功能,提高患者生存質(zhì)量。而前期調(diào)查發(fā)現(xiàn),我院醫(yī)務(wù)人員對老年認(rèn)知功能及吞咽功能關(guān)注度低,篩查執(zhí)行力差,對疾病認(rèn)識不足,可能導(dǎo)致漏診而延誤患者治療。本研究成立多學(xué)科研究團(tuán)隊,對老年癡呆患者吞咽功能管理現(xiàn)存問題進(jìn)行分析,基于循證最佳證據(jù)構(gòu)建初步管理方案,經(jīng)專家組討論,結(jié)合臨床實際,運用PDPC法對管理方案進(jìn)行障礙預(yù)測、障礙排除、檢討追究和方案調(diào)整,構(gòu)建了標(biāo)準(zhǔn)的老年癡呆患者吞咽功能評估體系,明確評估時機、評估指標(biāo)及評估工具,制定院前-院中-院后管理流程及全程管理運行方案,具備較強的科學(xué)性。本方案實施后,觀察組老年患者認(rèn)知功能篩查率、老年癡呆患者吞咽功能評估率均高于對照組,說明該管理方案可有效提高醫(yī)生、護(hù)士、患者三者對老年癡呆吞咽障礙患者的關(guān)注度,使老年癡呆吞咽障礙患者做到早診斷、早治療干預(yù)。

3.2 老年癡呆患者吞咽功能全程管理方案有助于降低吸入性肺炎發(fā)生率 由于老年癡呆患者多伴有吞咽功能障礙、反應(yīng)遲鈍、咳嗽反射減弱等,易使口腔內(nèi)殘余食物/液體等倒流進(jìn)入氣管內(nèi),造成誤吸;同時由于老年人群呼吸道纖毛運載能力的下降,使下呼吸道出現(xiàn)不同程度的病原菌的定植和侵入,從而導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[16-17]。曾瑩等[18]研究發(fā)現(xiàn),老年癡呆合并吸入性肺炎的發(fā)生率為31.8%,是癡呆患者死亡的最常見原因。本研究顯示,老年癡呆患者吞咽功能全程管理方案可有效降低老年癡呆患者吸入性肺炎的發(fā)生率(P<0.05)。國內(nèi)研究[19-20]顯示,針對老年癡呆合并吞咽障礙患者實施綜合護(hù)理能有效改善患者吞咽障礙。本研究依托院老年慢病管理中心,組建基于GIT理念的多學(xué)科管理團(tuán)隊,醫(yī)護(hù)技深入合作,建立老年癡呆患者吞咽功能全程管理機制,構(gòu)建老年癡呆患者吞咽功能照護(hù)方案,實現(xiàn)了篩查-評估-康復(fù)-評估一體化綜合管理,從而降低了吸入性肺炎的發(fā)生率,保障了患者的安全。

4 小結(jié)

老年癡呆吞咽障礙患者的全程管理可有效提高患者認(rèn)知功能及吞咽功能篩查率,降低并發(fā)癥的發(fā)生,提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量,保證患者安全。但本研究未對營養(yǎng)狀況、吞咽功能改善程度進(jìn)行統(tǒng)計分析,未來可進(jìn)一步研究。此管理方案受患者個體差異、醫(yī)院設(shè)備及技術(shù)水平等因素影響,需根據(jù)具體情況進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn),或通過醫(yī)聯(lián)體、對口支援等形式加強各級醫(yī)院間的協(xié)作,將其延伸到基層醫(yī)院及社區(qū)中,早期識別老年癡呆患者,早期干預(yù),以預(yù)防、改善老年癡呆患者吞咽功能,避免并發(fā)癥發(fā)生。