徐雪梅 解麗 吳正祥 余躍 錢(qián)凱 王巧民

【摘 要】目的：提高對(duì)腸白塞綜合征的認(rèn)識(shí)，減少誤診。方法：回顧性分析30例腸白塞綜合征患者的臨床資料。結(jié)果：30例患者中男11例，女19例，年齡18～70歲，平均（43.53±14.38）歲。消化道最常見(jiàn)的癥狀為腹痛，其次為消化道出血，主要表現(xiàn)為便潛血陽(yáng)性，部分表現(xiàn)為便血。病變大部分累及下消化道，3例下消化道和食管同時(shí)受累。實(shí)驗(yàn)室檢查提示中性粒細(xì)胞比例增高（21.43%），紅細(xì)胞沉降率增快（75.00%），C反應(yīng)蛋白增高（66.67%），貧血（78.57%），低蛋白血癥（46.15%）。內(nèi)鏡下表現(xiàn)主要為類圓形或地圖樣潰瘍，病變可多發(fā)或單發(fā)，回盲部單發(fā)病變往往潰瘍巨大。病理特征主要為黏膜或黏膜下小血管增生伴血管炎。所有患者均有口腔潰瘍病史，部分合并有其他系統(tǒng)白塞的表現(xiàn)，如皮疹、生殖器潰瘍等。確診前有闌尾手術(shù)史4例，回盲部切除史5例。結(jié)論：腸白塞綜合征患者以腹痛、消化道出血為主要表現(xiàn)，所有患者都伴有口腔潰瘍，絕大部分發(fā)生在消化道癥狀前，內(nèi)鏡下有一定特征，臨床誤診及手術(shù)率高，需提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

【關(guān)鍵詞】 白塞綜合征；腸白塞綜合征；臨床特征；消化系統(tǒng)；誤診

白塞綜合征是一種以血管炎為基礎(chǔ)病理改變的慢性、復(fù)發(fā)性自身免疫或炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的口腔潰瘍、生殖器潰瘍、葡萄膜炎和皮膚損害，亦可累及周?chē)?、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、胃腸道、關(guān)節(jié)、肺、腎等器官。腸白塞綜合征是白塞綜合征的消化道損害，發(fā)生率為4%～38%［1］，可出現(xiàn)消化道大出血、腸梗阻、腸穿孔等。消化道病變被認(rèn)為是白塞綜合征的一項(xiàng)預(yù)后不良危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)致急診腹部手術(shù)和腸切除術(shù)［2］。既往腸白塞綜合征的診斷是基于白塞綜合征診斷的基礎(chǔ)上有典型的消化道潰瘍，但這容易導(dǎo)致僅有典型消化道潰瘍而無(wú)白塞綜合征系統(tǒng)表現(xiàn)的漏診和誤診［3］。國(guó)內(nèi)外有關(guān)腸白塞綜合征的報(bào)道少見(jiàn)，本研究回顧性分析30例腸白塞綜合征患者的臨床內(nèi)鏡及病理特征，以提高對(duì)本病的重視程度和診治水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年7月至2021年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的30例腸白塞綜合征患者的臨床資料。白塞綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年國(guó)際白塞病研究小組制定的國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)（ICBD標(biāo)準(zhǔn)）［1］，經(jīng)臨床、實(shí)驗(yàn)室、影像、內(nèi)鏡及病理學(xué)檢查并排除消化道腫瘤、腸結(jié)核、藥物性腸病、克羅恩病等綜合診斷。30例患者中男11例，女19例；年齡18～70歲，平均（43.53±14.38）歲；病程最短2個(gè)月，最長(zhǎng)15年，平均（47.00±42.41）個(gè)月。

1.2 觀察方法 統(tǒng)計(jì)并分析患者的病史、臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)［如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比值、血紅蛋白、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白蛋白、大便潛血等］、內(nèi)鏡資料（包括胃鏡、腸鏡、小腸鏡等）、小腸CT成像以及腹部CT平掃及病理組織學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

2.1 消化系統(tǒng)外表現(xiàn) 30例患者均患有痛性口腔潰瘍，29例（96.67%）口腔潰瘍發(fā)生早于消化系統(tǒng)癥狀，9例（30.00%）有非感染性發(fā)熱，部分患者有生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)疼痛、皮膚病變、眼部病變等；11例符合ICBD標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

2.2 消化系統(tǒng)表現(xiàn)及并發(fā)癥 腹痛為最常見(jiàn)的臨床癥狀（20例，占66.67%）；其次是消化道出血（17例，占56.67%），其中2例表現(xiàn)為明顯的血便，為患者就診的主要原因，15例為便潛血陽(yáng)性；其余為腹瀉、腹脹、腹部包塊及胸痛等，并發(fā)癥主要為腸梗阻2例，瘺管或穿孔3例。見(jiàn)表2。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 30例患者中，1例在入院前使用硫唑嘌呤導(dǎo)致骨髓抑制，1例在外院診斷明確并已經(jīng)開(kāi)始生物制劑治療疾病處于緩解期，入院時(shí)血常規(guī)不能反映患者疾病活動(dòng)時(shí)的情況。余28例患者中，22例（78.57%）存在輕到中度的貧血，6例（21.43%）中性粒細(xì)胞比例增高，6例（21.43%）血小板增高，2例（7.14%）白細(xì)胞增高；26例進(jìn)行血清白蛋白檢查，12例（46.45%）存在低蛋白血癥；24例進(jìn)行ESR和CRP檢查，18例（75.00%）ESR增快，16例（66.67%）CRP增高。

2.4 內(nèi)鏡及CT表現(xiàn) 30例患者中，除并發(fā)藥物性骨髓抑制的1例患者未完成內(nèi)鏡僅完成腹部CT平掃檢查外，其余患者均在外院或我院完成消化內(nèi)鏡檢查，其中腸鏡26例、小腸鏡3例、胃鏡15例。

20例患者完成腹部CT平掃或小腸CT檢查。內(nèi)鏡及CT顯示病變回盲部17例，這部分患者內(nèi)鏡顯示回盲瓣幾乎均有受累。回腸末端14例，結(jié)腸10例，直腸2例，食管3例。5例回盲部切除的患者回結(jié)腸吻合口處均有病變，其中1例伴有回腸病變，4例為孤立性吻合口病變。未手術(shù)患者中，回盲部單發(fā)病變7例，回腸末端單發(fā)病變1例，其余患者病變均為多灶性。內(nèi)鏡下潰瘍多表現(xiàn)為類圓形或橢圓形，底部干凈或白苔，部分潰瘍形態(tài)不規(guī)則，部分潰瘍周邊有隆起。單純回盲部或吻合口病變者往往潰瘍巨大，部分底部附著污濁苔，周邊總體規(guī)整，但部分呈結(jié)節(jié)狀隆起或息肉樣隆起。CT主要表現(xiàn)為局部或多節(jié)段腸壁增厚伴不均勻強(qiáng)化。

2.5 病理特征 23例患者可追溯到內(nèi)鏡或手術(shù)病理資料，其中10例患者存在血管炎表現(xiàn)，表現(xiàn)為黏膜內(nèi)或黏膜固有層小血管增生，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹，血管壁內(nèi)或周?chē)梢?jiàn)淋巴細(xì)胞或中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，部分血管壁增厚、管腔狹窄，管腔閉塞伴微血栓形成。其余表現(xiàn)為黏膜慢性炎，可伴有糜爛，肉芽組織增生或淋巴組織增生等非特異性改變。

2.6 手術(shù)情況 4例青年女性患者因腹痛行闌尾切除術(shù)，闌尾切除發(fā)生在發(fā)現(xiàn)回盲部病變之前的2個(gè)月至2年內(nèi)。5例患者行回盲部切除術(shù)，其中男1例，女4例；女性患者中2例亦有闌尾切除術(shù)?；孛げ壳谐脑?，1例是因診斷不明，4例是因懷疑回盲部腫瘤行手術(shù)治療，術(shù)后病理提示炎癥改變。術(shù)后腸鏡發(fā)現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)時(shí)間為2～24個(gè)月內(nèi)。

2.7 治療及隨訪情況 30例患者中有5例失訪。隨訪到的25例患者中3例已死亡，死亡原因1例是合并骨髓增生異常綜合征（MDS），1例疾病加重但具體不明，1例自殺。另外22例患者中，目前藥物維持治療的19例，其中1例主要以治療MDS為主，疾病緩解后停藥2例，未治療1例。維持治療所用藥物有沙利度胺、潑尼松或甲潑尼龍、英夫利昔單抗、阿達(dá)木單抗、秋水仙堿、硫唑嘌呤、嗎替麥考酚酯、美沙拉嗪及柳氮磺胺吡啶。其中沙利度胺單藥維持4例，激素單藥維持2例，英夫利昔單抗及阿達(dá)木單藥維持各1例，余均為聯(lián)合用藥，藥物維持治療患者均達(dá)到臨床緩解。

3 討 論

腸白塞綜合征如果有典型的白塞綜合征系統(tǒng)表現(xiàn)如口腔潰瘍、外陰潰瘍、皮疹、眼部病變等不容易漏診。本組30例患者均有口腔潰瘍，且絕大部分早于消化道癥狀出現(xiàn)。而生殖器潰瘍等其他系統(tǒng)病變的發(fā)生率并不高，按照2014年ICBD標(biāo)準(zhǔn)診斷符合白塞綜合征的僅11例。這也是大部分腸白塞綜合征患者是因消化道癥狀首診消化科的原因?；颊咴谧≡汉蠼?jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡、CT、病理等一系列檢查排除腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、藥物性腸病等，結(jié)合患者有反復(fù)發(fā)作口腔潰瘍病史最后診斷。本組30例患者中腹痛（20例，占66.67%）是最常見(jiàn)的癥狀，其次是消化道出血（17例，占56.67%），其中15例為便潛血陽(yáng)性。因此，對(duì)于慢性腹痛且伴有大便潛血陽(yáng)性的患者，在詢問(wèn)病史時(shí)需要關(guān)注患者是否存在復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。此外，腸白塞綜合征患者非感染性發(fā)熱發(fā)生率較高，本組病例中9例（30.00%）存在發(fā)熱，對(duì)于不明原因發(fā)熱伴有胃腸道潰瘍的患者也需要警惕腸白塞綜合征可能。

值得注意的是，本組30例患者中有4例（13.33%）青年女性患者曾被診斷為闌尾炎行闌尾切除術(shù)，而在闌尾切除術(shù)的2個(gè)月至2年內(nèi)即發(fā)現(xiàn)腸道病變。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道顯示，具有消化系統(tǒng)表現(xiàn)白塞綜合征患者的闌尾炎病史達(dá)27.9%［4］。

13例誤診為闌尾炎的患者中有12例行闌尾切除術(shù)，但術(shù)后病理符合闌尾炎的僅有3例［5］。提示腸白塞綜合征很容易被誤診為闌尾炎而行手術(shù)治療。

腸白塞綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)主要是炎癥指標(biāo)ESR、CRP增高以及貧血，部分患者存在中性粒細(xì)胞比例增高以及血小板增高，低蛋白血癥。ESR及CRP增高，提示患者體內(nèi)炎癥負(fù)荷較重。有文獻(xiàn)報(bào)道CRP增高和患者術(shù)后復(fù)發(fā)及不良結(jié)局有關(guān)［6］，并且相對(duì)于無(wú)腸道受累的白塞綜合征，腸白塞綜合征患者的CRP有顯著增高［7］。本組腸白塞綜合征患者中貧血發(fā)生率較高，達(dá)78.57%，主要為輕中度貧血，可能與腸道潰瘍導(dǎo)致出血有關(guān)。研究認(rèn)為貧血可能與疾病活動(dòng)有關(guān)［7］。但需警惕合并血液系統(tǒng)疾病可能，本組30例患者中，有2例合并MDS。有研究發(fā)現(xiàn)，白塞綜合征合并MDS患者多見(jiàn)于老年女性，合并有腸道潰瘍，8號(hào)染色體三體可能在白塞綜合征合并MDS的腸道潰瘍發(fā)病中起到重要作用［8］。

腸白塞綜合征的好發(fā)部位為回盲部，其次是回腸末端，結(jié)腸各段及直腸、食管、胃及空回腸均可累及。本研究中也是回盲部病變最為多見(jiàn)，且回盲病變均會(huì)累及回盲瓣，其次是末端回腸。內(nèi)鏡下病變主要為潰瘍性病變，典型的潰瘍?yōu)闄E圓形或類圓形潰瘍，潰瘍較淺，底部無(wú)苔或干凈白苔，周邊規(guī)整。但發(fā)生于回盲部或吻合口的孤立性潰瘍，往往巨大，累及管腔超過(guò)1/2周，甚至全周，周邊總體規(guī)則呈堤狀隆起，但局部可有結(jié)節(jié)狀隆起，容易被誤診為惡性病變。本組病例中回盲部病變手術(shù)率達(dá)30%，其中1例因回盲部病變?cè)\斷不明，另４例患者皆因考慮回盲部惡行腫瘤行手術(shù)治療。國(guó)內(nèi)報(bào)道19例腸白塞綜合征誤診誤治中有7例患者因誤診行手術(shù)治療，提示腸白塞綜合征因誤診行手術(shù)治療的發(fā)生率高［9］。因此，CHEON等［10］使用改進(jìn)的德?tīng)柗品ㄌ岢隽?個(gè)獨(dú)立的類別進(jìn)行分類：明確的、可能的、可疑的和非診斷的腸白塞綜合征。在他們的研究中，280例患者中145例（51.8%）被確認(rèn)患有腸白塞綜合征。使用此算法，前3個(gè)類別的綜合敏感性、特異性、陽(yáng)性和陰性預(yù)測(cè)值分別為98.6%、83%、86.1%和98.2%，可以提高腸白塞綜合征的診斷率。

綜上所述，腸白塞綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，尤其以消化道癥狀為主要表現(xiàn)的患者臨床診斷困難［11］，誤診率較高，手術(shù)率高，因此，消化科及胃腸外科醫(yī)生需要提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，對(duì)于回盲部腹痛伴有回盲部巨大潰瘍者常規(guī)詢問(wèn)是否有口腔潰瘍等病史，再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查提示有炎癥指標(biāo)增高、貧血，需考慮腸白塞綜合征可能，以減少誤診及手術(shù)。

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收稿日期：2022-12-14；修回日期：2023-01-30

作者單位：中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院，安徽 合肥 230001

通信作者：解麗