張秋蕊 ，金以超

（1.昆明理工大學醫(yī)學院，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650034）

瘢痕疙瘩（keloid，KD）被認為是由炎癥或皮膚創(chuàng)傷引起的纖維修復異常，以成纖維細胞異?；钴S、胞外基質過度沉積以及生長因子異常表達為特征［1］。目前普遍認同，手術切除輔以多種方法的綜合治療是較大瘢痕疙瘩或耳部瘢痕疙瘩的有效治療措施［2］，而機械力是影響瘢痕發(fā)生，并導致其持續(xù)增生的關鍵因素之一［3］。因此，如何充分減張封閉創(chuàng)面、有效預防切口瘢痕增生是皮膚外科及整形外科醫(yī)生一直關注的焦點。

1 手術方式

為便于指導，專家組［2］將長度為2.0 ～10.0cm，寬度＜5.0cm，手術切除后可以直接縫合的瘢痕疙瘩定義為中、大型瘢痕疙瘩。而超大型瘢痕疙瘩則為長度＞10.0 cm，寬度≥5.0 cm，切除后無法直接縫合，需要植皮或皮瓣轉移閉合創(chuàng)面的病損。指南［2］推薦在采取預防復發(fā)措施的情況下，中、大型瘢痕疙瘩宜盡早采用以手術為主的綜合治療方案。對于超大型瘢痕疙瘩，在患者情況允許且采取預防手段的基礎上，也應采用手術切除輔以皮瓣或皮片修復的治療方案。

1.1 直接切除縫合 直接切縫簡便、快捷，廣泛應用于臨床。耳部瘢痕疙瘩，多是由于耳朵穿通傷后局部異物反應和反復炎癥刺激導致，通過手術切除為主的聯合治療，能獲得令人滿意的美學效果和低復發(fā)率［4］。

較大的瘢痕疙瘩因切除后無法直接縫合，可采取分次切除的方案。臨床上，有時為了縮短手術切口，也采用分次切除的方式。

1.2 病灶內核心切除 此術式也稱邊緣內切除，在臨床上常用于耳垂或耳廓的瘢痕疙瘩。即在瘢痕疙瘩邊緣內作切口，剝離瘢痕組織核心，留下松弛的表層瘢痕組織作為皮膚來縫合。目前已有許多論點支持病灶內切除，包括避免損害鄰近組織和深部真皮層、去除增殖最活躍的成纖維細胞群以及減少瘢痕體積以便藥物注射［5］，而去除增殖活躍的細胞群和減容以減小表面皮膚張力都是預防術后瘢痕增生的手段。有學者［6］回顧分析了41 名病患，所有患者均進行了核心切除、3d 的電子束放射治療和3 ～6 個月的壓力夾應用，隨訪5～32個月后僅有4名患者輕度復發(fā)。然而，有研究表明［7］，留下一部分瘢痕組織可能會刺激瘢痕疙瘩復發(fā)，核心切除可能僅在復發(fā)率低的成熟瘢痕疙瘩中獲益。

1.3 環(huán)鉆術 局部麻醉后，使用內徑可調的電動微型環(huán)鋸打孔提取瘢痕組織，垂直打至脂肪層深處后停止，間隔2mm 打下一個孔，鉆孔均勻覆蓋。術后即刻瘢痕厚度降低，皮損趨于平整。環(huán)鉆術操作簡單，創(chuàng)傷小，無需縫合，實質是減少瘢痕疙瘩內核組織容量，減少內部和周圍機械張力，從而達到預防術后瘢痕增生的目的，尤其適用于大面積融合或散在分布、密度較大的下頜瘢痕疙瘩［8］。

1.4 Z 字皮瓣成形術 此術式因縫合后像“Z”字得名。在切口兩緣分別設計兩個或多個三角形皮瓣，將皮瓣交叉縫合以釋放線性瘢痕張力，從而預防機械力刺激引起的術后瘢痕增生。每個三角形皮瓣的側面長度7 ～10mm 不等，每個Z 字的間距為2 ～4cm，具體取決于傷口的總長度［9］。Dohi 等［10］采用切除、減壓縫合、Z 字成形術、術后輔助放療和術后傷口自我管理的方案治療了38 例中小型上臂瘢痕疙瘩，術后3 個月復發(fā)率僅為5.3%。

1.5 W 形皮瓣成形術 W 形皮瓣類似Z 字皮瓣，也是通過將瘢痕邊緣分解成小的三角形皮瓣改變原始張力方向，降低病理性瘢痕形成的風險。不同的是，W 形皮瓣的三角形成分無需旋轉或換位即可直接推進，避免了皮瓣缺血壞死的風險。此外，鋸齒形瘢痕比線性瘢痕反射的光線更少，因此，W 形皮瓣適用于彎曲表面，如兩頰或下唇與下頜之間［11，12］。

1.6 方形皮瓣法 Huang 等［13］針對關節(jié)攣縮性瘢痕，從三維視角出發(fā)，創(chuàng)新性地設計出一種方形皮瓣，能以立體形式修復關節(jié)架構的跨度，最大限度的減少相鄰皮膚的畸形和對相鄰皮膚松弛的依賴，使其功能接近正常。該團隊治療了20 名腋窩或關節(jié)瘢痕攣縮的患者，術后所有病例均達到100%攣縮釋放，相較于經典的Z 字成形術，它還提供了足夠的解剖血液供應，同時也更大程度地減小了鄰近皮膚的生理張力。這種皮瓣適用于不同位置空間中單個線性或帶狀關節(jié)攣縮性瘢痕的重建。

1.7 皮片移植 當瘢痕疙瘩難以完全切除或直接縫合，大面積組織缺損常以游離皮片來修復，以避免限制功能的瘢痕攣縮或形態(tài)異常。臨床上常從自身其他部位尋找供皮區(qū)，以中厚皮片和全厚皮片移植最多見。

1.7.1 中厚皮片移植 中厚皮片包含表皮和部分真皮，存活率高，功能較好，應用范圍廣，是成形術中最常選擇的皮片。其缺點是有一定的攣縮風險，且供皮區(qū)常遺留增生性瘢痕［14］。

1.7.2 全厚皮片移植 全厚皮片包括表皮和真皮全層。因含有真皮內的彈力纖維、腺體和毛細血管等，全厚皮片成活后回縮少、色澤優(yōu)、堅固柔韌、耐磨耐壓，常用在手掌、足跖等負重部位或美學匹配要求較高的面部。其缺點是僅在血運充足的非感染創(chuàng)面生長良好，且供皮區(qū)往往不能自行愈合，在使用面積上常受限制［15］。

1.7.3 瘢痕組織參與的皮片移植 隨著對移植物的進一步探索，有學者提出可以“廢物利用”，以切除的瘢痕組織作為移植物來源。Chang 等［16］使用殘留在瘢痕區(qū)域的臉頰皮膚修復供皮區(qū)，術后美學效果優(yōu)良，隨訪18 ～22 個月后12 例中僅2 例手臂移植物出現肥大情況。Fang 等［17］研究了復合皮膚在臨床上的應用，針對無法獲得足夠的自體皮膚資源的患者，創(chuàng)新性地將修整為網狀結構的自體瘢痕組織與薄中厚皮片相結合，用于重建關節(jié)周圍的大面積燒傷瘢痕，得到了良好的功能恢復效果。

1.8 皮膚軟組織擴張技術 在皮下埋置皮膚組織擴張器，可通過機械應變誘導細胞增殖獲得額外皮源，為缺損區(qū)提供顏色、厚度及質地相近的皮膚，減少了供皮區(qū)的損傷，避免了以往皮瓣轉移、皮片移植技術帶來的皮片攣縮、色素不均等不良后果。其最常見的缺點是治療期長，需多次手術［18］。Wu 等［19］使用此技術治療大面積的瘢痕疙瘩，在瘢痕內切口埋置擴張器，擴張完成后沿瘢痕邊緣切除病損，取出擴張器并縫合擴容瓣，聯合放療后均無復發(fā)，成功去除原發(fā)皮損的同時減少了輔助切口，避免了新的瘢痕形成。

2 縫合方式

目前常見的創(chuàng)面閉合方式包括縫線縫合［20］、膠水粘合［21］、皮釘釘合［22］、減張器牽拉閉合［23］等，其中縫線縫合仍是主流方法。皮膚美容縫合以預防術后瘢痕增生、術后切口達到美學修復為目標，通過穿行在致密真皮層的縫線拉合兩側組織以對抗生理張力，減小創(chuàng)緣機械力，從而減輕瘢痕拉寬的程度以及對瘢痕增生的刺激。

2.1 章氏超減張縫合法 章氏超減張縫合法用于原始皮損面積大、張力較大等瘢痕增生風險較高情況，通過創(chuàng)緣兩側真皮層的錨定，改變張力分布位置，形成局部負張力環(huán)境，從多維度實現創(chuàng)緣減張，得到了廣泛認可。其具體術式為：將正常皮緣由兩側向創(chuàng)面中間推進，用倒刺線在距切口1.0 ～1.5cm 處自皮下進針，垂直穿出皮外后，再由同一點進針穿回皮下，然后斜行至對側相鄰穿皮點，于皮下繼續(xù)縫合。最終使切口周圍皮膚隆起約1cm，創(chuàng)緣全層組織緊密貼合且呈低張力狀態(tài)［24］。此縫合法操作簡單且不受病損部位、縫針大小等的限制，穿皮點均不經過創(chuàng)緣皮膚，避免了對創(chuàng)緣的刺激，能有效預防術口瘢痕增生。

2.2 皮下筋膜張力復位縫合法 不同于普通外科，整形美容縫合使用的是三層縫合模式，即縫合皮下層消除死腔、縫合真皮層減少機械張力、縫合表層對合創(chuàng)緣，以降低手術切口感染及瘢痕增生的風險［25］。然而，有學者認為，由于病理性瘢痕來自真皮，因此即使是美容縫合也無法防止嚴重的瘢痕疙瘩發(fā)展，并就此提出了皮下筋膜張力復位縫合法，即把張力置于深筋膜層或淺筋膜層上，從而最大限度地減輕真皮上的機械力，避免瘢痕過度增生，降低復發(fā)風險。其中，皮下筋膜張力復位縫合又可分為“真皮+淺筋膜縫合”和“真皮+淺筋膜+深筋膜縫合”，該團隊建議如果僅縫合淺筋膜層即可達到減少復發(fā)的目的，則可能不必要行深筋膜縫合［26］。

2.3 皮內埋沒垂直褥式縫合法 皮內埋沒垂直褥式縫合法是目前被廣泛應用的縫合方法，該法能緊密對合真皮層，使創(chuàng)緣適度外翻，且不留線痕，減張時間維持較久，在不增加傷口感染率的情況下改善美學效果。從對側脂肪層進針，穿行于真皮內，在創(chuàng)緣真皮深層出針，對側行鏡像操作，使線結位于下方?？p合時應注意包含的皮下組織量，避免出現兩緣高低不平的現象，保證表皮無張力且基本合攏。最后，以適當力度將表皮縫合平整即可。此方法的局限性在于：眼周較薄皮膚或全層植皮不適用；對于較大較深創(chuàng)口有遺留死腔的風險；操作受限于縫針半徑；張力降低不完全［27，28］。

2.4 后撤式垂直褥式縫合法 后撤式垂直褥式縫合是對埋沒垂直褥式縫合的一種改良。該縫合法獨特之處在于進針點和出針點均設計在真皮層，利于避免縫線對創(chuàng)緣的刺激，降低了縫合材料被吐出的風險，并減少了無效腔，減張效果明確，但操作較繁瑣、耗時，且僅適合真皮較厚的區(qū)域。一項前瞻性臨床研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)皮內埋沒垂直褥式縫合，后撤式垂直褥式縫合提供了更好的傷口外翻效果和美容效果［27，29］。

2.5 心形美容縫合法 這也是一種埋沒垂直褥式縫合法的改良形式，因縫合軌跡在傷口橫截面上形似“心形”得名。切皮時采用楔形切除，切緣向傷口中心傾斜，于橫截面上形成等腰梯形，然后分層縫合，將張力分散至真皮。梯形切口和心形設計是此術式的兩大優(yōu)勢。梯形切口可以改善傷口邊緣的貼附，使創(chuàng)緣更好地外翻；還可增加切口兩側真皮的接觸面積，促進微循環(huán)重建?？p線在真皮中沿著弧形軌道盡可能多地將真皮組織包含到縫合環(huán)中，從而得到更好的外翻效果和更大程度的張力緩解。此外，縫線從皮下—皮膚交界退出，減少或避免了真皮中的異物反應，較傳統(tǒng)減張縫合能更有效地避免瘢痕增生［30］。

2.6 深部埋置環(huán)形褥式縫合法 也稱經皮原位回針埋沒水平褥式縫合。于皮下或真皮層進針，穿出表皮后，從出針口原位進針，在真皮層內與切口平行走行5~10mm，垂直表皮出針，再由同一出針口進針，于創(chuàng)緣皮下或真皮層出針完成一側縫合，對側鏡像操作，形成類矩形的軌跡，同時將線結深埋皮下。此法通過原位進針的方式，將水平褥式縫合中的縫線外露轉換為縫線內置，縫線在真皮中穿行，提供了較好的減張及切口外翻效果［27］。吳亞光等［31］采用深部埋置環(huán)形褥式縫合聯合淺層X 線放療治療胸背部瘢痕疙瘩，隨訪1 年后患者均得到較好改善，且復發(fā)率低、無嚴重并發(fā)癥。

2.7 遵義縫合法 為進一步尋求高張力切口創(chuàng)緣減張問題的解決，魏在榮團隊集3 種減張縫合方法于一體提出了“遵義縫合法”。第一重運用經皮原位回針垂直褥式縫合法，在距創(chuàng)緣2cm 處從皮下垂直進針穿出皮膚后，原位進針穿入真皮層并在該層走行1cm，垂直切口穿出皮下，對側同法縫合；第二重與第一重相似，只是進針點距皮緣更近，真皮內潛行距離更短；第三重縫合使用原位回針水平褥式縫合法，用更細的縫線在距皮緣0.5cm 處自皮下垂直進針穿出皮膚，原位回針并在真皮深層與創(chuàng)緣平行走行0.3cm后出針，對側切口鏡像縫合；第四重是皮內間斷連續(xù)縫合。該團隊采用此法縫合了62 例股前外側皮瓣供區(qū)，遠期瘢痕增生較小，外觀滿意［32］。此方法無需皮下剝離、松解，避免了局部血管、神經的損傷，距離切緣較遠時的原位回針垂直褥式縫合和距離切緣較近時的原位回針水平褥式縫合的搭配，在對高張力創(chuàng)面充分減張的同時也大大減小了操作難度。

3 小結

隨著審美意識的提高，人們對損傷的恢復越來越期望達到治愈與美學雙重修復的效果。瘢痕的不美觀及痛癢癥狀、攣縮導致功能障礙、感染灶反復炎癥刺激等常導致患者的生活質量降低。迄今為止，手術在瘢痕疙瘩的治療手段中仍處于不可替代的位置，手術切除聯合某種形式的輔助治療是目前公認的優(yōu)選治療方案［33］，而機械力不僅影響瘢痕形成，更是病理性瘢痕發(fā)展的重要刺激因素［34］。因此，能有效緩解創(chuàng)緣張力，降低術后復發(fā)風險且在穩(wěn)定后達到美學修復的科學的切口設計和良好的縫合技術十分重要。瘢痕疙瘩美學修復術式的探索仍期待進一步的改良與創(chuàng)新。