馬竹芬，楊 溪，李玉葉

（1.云南師范大學(xué)校醫(yī)院，云南 昆明 650504；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科，云南 昆明 650000）

1 臨床資料

患者男，29 歲，農(nóng)民，云南昆明人，因“左側(cè)面部、耳部紅斑、鱗屑伴麻木1 年，腫脹伴痛20d”就診?；颊咦栽V1 年前無(wú)明顯誘因左側(cè)面頸部、耳部出現(xiàn)紅斑、鱗屑，皮損區(qū)有麻木感，無(wú)瘙癢、疼痛等癥狀，自行使用“地奈德乳膏”涂擦患處后無(wú)好轉(zhuǎn)。20d 前原有紅斑驟然腫脹，伴劇烈疼痛，無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力等全身癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“面部丹毒”，予抗感染治療（具體不詳）后無(wú)好轉(zhuǎn)。患者否認(rèn)發(fā)病前面部外傷史，否認(rèn)摳、挖鼻孔史。

體格檢查：系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查：右側(cè)面部、耳部大面積水腫性紅斑、斑塊，表面有白色鱗屑，右頸部散在少量水腫性紅斑、斑塊。皮損邊界清楚，表面光亮，皮損區(qū)域皮溫高（圖1）。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：皮損區(qū)溫度覺(jué)、痛覺(jué)喪失，觸覺(jué)遲鈍；左耳大神經(jīng)增粗，質(zhì)軟，有壓痛。

圖1 左側(cè)面頸部、耳部紅斑、斑塊、鱗屑

輔助檢查：血常規(guī)、感染相關(guān)蛋白檢驗(yàn)無(wú)異常。皮膚組織液抗酸染色：左眉弓（-）、右眉弓（-）、左耳垂（-）、右耳垂（-）；皮損組織病理檢查HE染色示：表皮大致正常。真皮淺層、深層可見(jiàn)呈條索狀的上皮樣細(xì)胞肉芽腫，周圍淋巴細(xì)胞包繞（圖2、圖3）。皮損部位組織切片抗酸染色：（3+）（圖4）。

圖2 （HE×200）真皮淺層、深層可見(jiàn)呈條索狀的上皮樣細(xì)胞肉芽腫

圖3 （HE×400）真皮深層可見(jiàn)上皮樣細(xì)胞肉芽腫，周圍淋巴細(xì)胞包繞

圖4 （抗酸染色×1000）真皮內(nèi)查見(jiàn)陽(yáng)性桿菌

診斷：①界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)

②I 型麻風(fēng)反應(yīng)

2 討論

麻風(fēng)是由麻風(fēng)分支桿菌感染引起的一種慢性傳染病，主要侵犯人的皮膚和外周神經(jīng)［1-2］。麻風(fēng)救治不及時(shí)導(dǎo)致的潰瘍、畸形、殘疾會(huì)嚴(yán)重影響患者的心理健康和生活質(zhì)量，但由于麻風(fēng)早期缺乏典型臨床特征，皮損的外觀、形態(tài)、大小與其他皮膚病容易混淆，麻風(fēng)的延遲診斷和誤診情況一直存在。麻風(fēng)不同時(shí)期及分型臨床表現(xiàn)不同，其中界線類偏結(jié)核樣型麻風(fēng)可表現(xiàn)為邊界清晰、單側(cè)分布的紅斑、斑塊，僅憑皮損難以診斷，但除皮損外麻風(fēng)分枝桿菌還可累及外周神經(jīng)，感覺(jué)神經(jīng)受損導(dǎo)致淺表感覺(jué)減退、出現(xiàn)麻木等異常感覺(jué)，是診斷麻風(fēng)的重要線索。麻風(fēng)反應(yīng)是指在麻風(fēng)的慢性病程中，由于免疫狀態(tài)的改變而突然出現(xiàn)的病情活躍或加?。?-4］。其中I 型麻風(fēng)反應(yīng)是細(xì)胞介導(dǎo)的遲發(fā)型超敏反應(yīng)，常見(jiàn)于免疫狀態(tài)不穩(wěn)定的界限類麻風(fēng)患者。臨床主要表現(xiàn)為原有皮損部分或全部變紅、充血水腫，伴劇烈疼痛及觸痛；周圍神經(jīng)干迅速腫脹，伴疼痛及觸痛等神經(jīng)炎表現(xiàn)［5］。麻風(fēng)反應(yīng)顯著增加麻風(fēng)患者畸殘的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重麻風(fēng)反應(yīng)可導(dǎo)致內(nèi)臟損傷危及患者生命，因此掌握麻風(fēng)反應(yīng)發(fā)病特征對(duì)麻風(fēng)反應(yīng)的診斷、預(yù)防、治療和改善患者預(yù)后具有重要意義。

本例患者表現(xiàn)為單側(cè)面部邊界清楚的疼痛性紅斑、斑塊，局部皮溫高，故誤診為“面部丹毒”，但患者出現(xiàn)上述癥狀前有經(jīng)久不愈的原發(fā)皮損，疼痛的程度，無(wú)外傷史，且經(jīng)抗感染治療無(wú)效，可供鑒別。患者以紅斑起病，自覺(jué)麻木感，提示外周神經(jīng)感覺(jué)異常，需警惕麻風(fēng)；病情進(jìn)展后原有皮損顏色變深、伴劇烈疼痛，需警惕麻風(fēng)伴發(fā)的I 型麻風(fēng)反應(yīng)。提示臨床對(duì)表現(xiàn)為紅斑、斑塊，皮損區(qū)自覺(jué)麻木者需警惕麻風(fēng)，對(duì)上述皮損基礎(chǔ)上出現(xiàn)活動(dòng)性改變，伴疼痛及周圍神經(jīng)炎改變的患者需警惕麻風(fēng)伴發(fā)的I 型麻風(fēng)反應(yīng)。需及時(shí)進(jìn)行外周神經(jīng)查體，必要時(shí)進(jìn)行組織液抗酸染色及組織病理以明確診斷。