陳林坤，唐永剛，潘泓華，黃麗禎，李卓峻

(桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

腦卒中已成為我國成年人死亡和殘疾的首要原因[1]。后循環(huán)卒中約占所有缺血性卒中的20%，而急性基底動脈閉塞(acute basilar artery occlusion，ABAO) 是最具破壞性的缺血性卒中。如果不能成功實現(xiàn)再灌注，相關的死亡率和致殘率高達70%[2]。2015 年以來，多項隨機對照研究(randomized controlled trial，RCT)證實了血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT) 對前循環(huán)大血管閉塞的療效。由于前循環(huán)和后循環(huán)之間有重要的解剖差異，因此后循環(huán)卒中的病理機制和預后可能與前循環(huán)卒中不同。由于相關RCT 數(shù)據(jù)的缺乏，因此臨床上對EVT 治療后循環(huán)大血管閉塞的效果是否強于SMT 尚不明確。本研究旨在評估EVT 在ABAO 治療中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為病例對照研究，經(jīng)桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。回顧分析2019 年7 月至2022 年6 月在桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的發(fā)病24 h內(nèi)ABAO 患者的臨床資料，將接受EVT 的患者納入EVT 組，將因拒絕接受EVT 或因有EVT 禁忌證而接受標準藥物治療(standard medical therapy，SMT) 的患者納入SMT 組。病例納入標準包括：（1）年滿18 歲；（2）ABAO 發(fā)病24 h 內(nèi)；（3）術前經(jīng)影像學檢查證實存在基底動脈或椎動脈閉塞導致的基底動脈供血中斷。病例排除標準包括：（1）發(fā)病前mRS 評分≥2 分；（2）影像學檢查證實存在出血性腦卒中；（3）合并嚴重的心、肝、腎等臟器的功能衰竭；（4）對造影劑過敏。收集患者的臨床和影像學資料，包括年齡、性別、卒中危險因素、NIHSS 評分、格拉斯哥(Glasgow score，GCS) 評分、阿爾伯塔卒中項目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)評分、發(fā)病機制、血管閉塞部位、發(fā)病時間、手術時間點、手術方式、并發(fā)癥、90 d 預后情況等。

1.2 治療過程

EVT 時首選右美托咪定鎮(zhèn)靜，存在呼吸障礙或鎮(zhèn)靜無法配合的患者選擇全麻。采用改良Seldinger法行股動脈穿刺，置入6F 或8F 動脈鞘，快速完成全腦血管造影，明確病變責任血管及側(cè)支循環(huán)代償情況，判定發(fā)病機制，制定治療策略。視情況選擇直接吸引一次性通過技術(a direct aspiration firstpass technique，ADAPT)、顱內(nèi)支撐導管輔助支架取栓技術(Solitaire FR ／ Stent With Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM) 進 行血管再通，再通失敗可轉(zhuǎn)換采用另一種策略。必要時采取球囊成形、支架置入、動脈內(nèi)給予替羅非班等措施，以求達到最佳血管再通效果。

1.3 觀察指標

采用改良腦梗死溶栓前向血流分級(thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)[3]標準評價病變血管是否再通，規(guī)定2b 及3 級為再通成功。記錄股動脈穿刺、血管再通時間等指標，評價手術流程。記錄患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。主要療效分級為功能獨立和功能良好。術后90 d 時mRS 評分為0 ～2 分為功能獨立，mRS 評分為0 ～3 分為功能良好。安全指標為90 d 死亡率和SICH 發(fā)生率。SICH 的定義為顱內(nèi)出血導致NIHSS 評分增加4 分以上。在術后90 d 時對患者進行隨訪（部分患者通過電話或視頻的方式隨訪）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)± 標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U 法；計數(shù)資料以率(%) 表示，組間比較采用χ2 檢驗；顯著性閾值為P＜0.05。

2 結(jié)果

最終納入83 例ABAO 患者，EVT 組平均年齡（61.2±9.5）歲，SMT 組平均年齡（64.9±12.4）歲。EVT 組和SMT 組入院NIHSS 評分的中位數(shù)分別為18分、20 分。術后90 d 時，EVT 組中最終有18 例(32.7%)患者實現(xiàn)功能獨立，26 例(47.3%) 患者功能良好，死亡19 例(34.6%)，4 例(7.3%) 患 者 發(fā) 生SICH。而SMT 組術后90 d 時有3 例(10.7%)患者實現(xiàn)功能獨立，7 例(25%) 患者功能良好，死亡15 例(53.6%)，1 例(3.6%) 患者發(fā)生SICH。EVT 組患者從發(fā)病到血管再通的中位時間為546 分鐘，血管再通率達到92.7%。在介入技術方面，最常用的取栓技術是SWIM 技術，共有33 例患者采用，單純使用ADAPT 技術的有18 例，4 例患者采用ADAPT 技術進行血管再通失敗后改為采用SWIM 技術，另有21 人接受球囊擴張術、10 人采取支架置入術等補救措施。全身麻醉僅用于4 例(7.3%) 患者，其余51 例患者(92.7%) 均能在鎮(zhèn)靜條件下完成手術。詳見表1、表2。

表1 患者的基線資料

續(xù)表

表2 手術及預后情況

3 討論

本研究分析了83 例發(fā)病24 h 內(nèi)ABAO 患者的臨床資料，結(jié)果顯示EVT 組術后90 d 良好預后的比率顯著高于SMT 組，其死亡率和SICH 發(fā)生率與SMT組無統(tǒng)計學差異。EVT 組患者基本都能在鎮(zhèn)靜下完成手術，僅4 例患者需要全麻。鎮(zhèn)靜簡便易操作，能縮短血管再通時間。但也存在一定風險，ABAO 患者容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，而鎮(zhèn)靜藥可能會誘發(fā)呼吸抑制、心率減慢，增加手術風險?！吨袊毙匀毖宰渲性缙谘軆?nèi)介入診療指南2022 版》[4]中指出，臨床上對于介入治療圍手術期麻醉管理的最佳方式尚不明確，可根據(jù)患者的具體情況選擇相應的方法。從技術角度分析，效果最好且最常用的血管再通技術為SWIM，其一次血管再通率最高；其次是ADAPT。本研究中多數(shù)患者為動脈粥樣硬化狹窄基礎上急性血栓形成所致基底動脈閉塞，較多患者需進行球囊擴張、支架置入，以維持血流通暢。一項多中心前瞻隊列研究[5]顯示，納入發(fā)病24 h 內(nèi)的ABAO 患者共829 例，EVT 組647 例，SMT 組182 例。EVT 組 的90 d 良好功能預后(mRS 評分≤3 分) 比例顯著高于SMT 組(32.0% vs 9.3%，P＜0.001)，90 d 死亡率低于SMT 組(46.2% vs 71.4%，P＜0.001)。但EVT 組的SICH 發(fā)生率較高(7.1% vs 0.5%，P＜0.001)。該研究中785 名患者(94.7%) 有一年的數(shù)據(jù)可用，mRS評分的結(jié)果分布傾向于EVT 優(yōu)于SMT(P＜0.001)。有研究顯示，EVT 組的一年累積死亡率為54.6%，而SMT 組為83.5%，組間差異顯著(P＜0.001)[6]。一項RCT 研究[7]選取發(fā)病8 h 內(nèi)的ABAO 患者共131例(EVT 組66 例、SMT 組65 例) 進行研究。結(jié)果顯示，EVT 并不優(yōu)于SMT，兩組的90 d 良好功能預后(mRS 評分≤3 分)比例無統(tǒng)計學差異(EVT 組42%vs SMT 組32%,P=0.23)。另一項歷時8 年的RCT研究納入了300 例發(fā)病6 h 內(nèi)的ABAO 患者[8](EVT組154 例、SMT 組146 例)，結(jié)果顯示EVT 組中68例(44.2%) 患者獲得良好功能結(jié)局(90 d mRS 評分為0 ～3 分)，而SMT 組中55 例(37.7%) 患者獲得良好功能結(jié)局，組間無統(tǒng)計學差異(P=0.19)。上述兩項RCT 研究提示與SMT 相比，EVT 并未顯示出顯著的優(yōu)勢。但也有研究取得不同的結(jié)果。Jovin TG[9]分析218 例發(fā)病6 ～24 h 的ABAO 患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，EVT 組的90 d 良好功能預后(mRS 評分為0 ～3 分)比例顯著高于SMT 組(46% vs 24%,P＜0.001 )。Tao C[10]的研 究顯示，EVT 組中104 例(46%) 患者獲得90 d 良好功能預后(mRS 評分為0 ～3 分)，SMT 組中26 例(23%) 患者獲得90 d 良好功能預后，組間差異顯著(P＜0.001) ；EVT 組與SMT 組的90 d 時死亡率分別為37%、55%。EVT 組中有12 例(5%) 患者發(fā)生SICH，SMT 組則未發(fā)生SICH。上述研究表明，用EVT 治療ABAO 可取得較好的治療效果，能夠改善患者的血管再通率、90 d 預后良好率、死亡率、SICH發(fā)生率等指標。

綜上所述，在發(fā)病24 h 內(nèi)對ABAO 患者進行EVT 可能是安全有效的。由于本研究為非隨機病例對照研究，病例數(shù)較少，存在患者選擇偏倚，因此所得結(jié)論仍需更多隨機對照研究來進一步證實。