陳林坤，唐永剛，潘泓華，黃麗禎，李卓峻

(桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 桂林 541001)

腦卒中已成為我國(guó)成年人死亡和殘疾的首要原因[1]。后循環(huán)卒中約占所有缺血性卒中的20%，而急性基底動(dòng)脈閉塞(acute basilar artery occlusion，ABAO) 是最具破壞性的缺血性卒中。如果不能成功實(shí)現(xiàn)再灌注，相關(guān)的死亡率和致殘率高達(dá)70%[2]。2015 年以來(lái)，多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(randomized controlled trial，RCT)證實(shí)了血管內(nèi)治療(endovascular treatment，EVT) 對(duì)前循環(huán)大血管閉塞的療效。由于前循環(huán)和后循環(huán)之間有重要的解剖差異，因此后循環(huán)卒中的病理機(jī)制和預(yù)后可能與前循環(huán)卒中不同。由于相關(guān)RCT 數(shù)據(jù)的缺乏，因此臨床上對(duì)EVT 治療后循環(huán)大血管閉塞的效果是否強(qiáng)于SMT 尚不明確。本研究旨在評(píng)估EVT 在ABAO 治療中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為病例對(duì)照研究，經(jīng)桂林市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；仡櫡治?019 年7 月至2022 年6 月在桂林市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的發(fā)病24 h內(nèi)ABAO 患者的臨床資料，將接受EVT 的患者納入EVT 組，將因拒絕接受EVT 或因有EVT 禁忌證而接受標(biāo)準(zhǔn)藥物治療(standard medical therapy，SMT) 的患者納入SMT 組。病例納入標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）年滿18 歲；（2）ABAO 發(fā)病24 h 內(nèi)；（3）術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)存在基底動(dòng)脈或椎動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的基底動(dòng)脈供血中斷。病例排除標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）發(fā)病前mRS 評(píng)分≥2 分；（2）影像學(xué)檢查證實(shí)存在出血性腦卒中；（3）合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器的功能衰竭；（4）對(duì)造影劑過敏。收集患者的臨床和影像學(xué)資料，包括年齡、性別、卒中危險(xiǎn)因素、NIHSS 評(píng)分、格拉斯哥(Glasgow score，GCS) 評(píng)分、阿爾伯塔卒中項(xiàng)目早期CT(Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS)評(píng)分、發(fā)病機(jī)制、血管閉塞部位、發(fā)病時(shí)間、手術(shù)時(shí)間點(diǎn)、手術(shù)方式、并發(fā)癥、90 d 預(yù)后情況等。

1.2 治療過程

EVT 時(shí)首選右美托咪定鎮(zhèn)靜，存在呼吸障礙或鎮(zhèn)靜無(wú)法配合的患者選擇全麻。采用改良Seldinger法行股動(dòng)脈穿刺，置入6F 或8F 動(dòng)脈鞘，快速完成全腦血管造影，明確病變責(zé)任血管及側(cè)支循環(huán)代償情況，判定發(fā)病機(jī)制，制定治療策略。視情況選擇直接吸引一次性通過技術(shù)(a direct aspiration firstpass technique，ADAPT)、顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助支架取栓技術(shù)(Solitaire FR ／ Stent With Intracranial Support Catheter for Mechanical Thrombectomy，SWIM) 進(jìn) 行血管再通，再通失敗可轉(zhuǎn)換采用另一種策略。必要時(shí)采取球囊成形、支架置入、動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班等措施，以求達(dá)到最佳血管再通效果。

1.3 觀察指標(biāo)

采用改良腦梗死溶栓前向血流分級(jí)(thrombolysis in cerebral infarction, mTICI)[3]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)病變血管是否再通，規(guī)定2b 及3 級(jí)為再通成功。記錄股動(dòng)脈穿刺、血管再通時(shí)間等指標(biāo)，評(píng)價(jià)手術(shù)流程。記錄患者住院期間并發(fā)癥的發(fā)生情況。主要療效分級(jí)為功能獨(dú)立和功能良好。術(shù)后90 d 時(shí)mRS 評(píng)分為0 ～2 分為功能獨(dú)立，mRS 評(píng)分為0 ～3 分為功能良好。安全指標(biāo)為90 d 死亡率和SICH 發(fā)生率。SICH 的定義為顱內(nèi)出血導(dǎo)致NIHSS 評(píng)分增加4 分以上。在術(shù)后90 d 時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪（部分患者通過電話或視頻的方式隨訪）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，組間比較采用Mann-Whitney U 法；計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示，組間比較采用χ2 檢驗(yàn)；顯著性閾值為P＜0.05。

2 結(jié)果

最終納入83 例ABAO 患者，EVT 組平均年齡（61.2±9.5）歲，SMT 組平均年齡（64.9±12.4）歲。EVT 組和SMT 組入院NIHSS 評(píng)分的中位數(shù)分別為18分、20 分。術(shù)后90 d 時(shí)，EVT 組中最終有18 例(32.7%)患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立，26 例(47.3%) 患者功能良好，死亡19 例(34.6%)，4 例(7.3%) 患 者 發(fā) 生SICH。而SMT 組術(shù)后90 d 時(shí)有3 例(10.7%)患者實(shí)現(xiàn)功能獨(dú)立，7 例(25%) 患者功能良好，死亡15 例(53.6%)，1 例(3.6%) 患者發(fā)生SICH。EVT 組患者從發(fā)病到血管再通的中位時(shí)間為546 分鐘，血管再通率達(dá)到92.7%。在介入技術(shù)方面，最常用的取栓技術(shù)是SWIM 技術(shù)，共有33 例患者采用，單純使用ADAPT 技術(shù)的有18 例，4 例患者采用ADAPT 技術(shù)進(jìn)行血管再通失敗后改為采用SWIM 技術(shù)，另有21 人接受球囊擴(kuò)張術(shù)、10 人采取支架置入術(shù)等補(bǔ)救措施。全身麻醉僅用于4 例(7.3%) 患者，其余51 例患者(92.7%) 均能在鎮(zhèn)靜條件下完成手術(shù)。詳見表1、表2。

表1 患者的基線資料

續(xù)表

表2 手術(shù)及預(yù)后情況

3 討論

本研究分析了83 例發(fā)病24 h 內(nèi)ABAO 患者的臨床資料，結(jié)果顯示EVT 組術(shù)后90 d 良好預(yù)后的比率顯著高于SMT 組，其死亡率和SICH 發(fā)生率與SMT組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。EVT 組患者基本都能在鎮(zhèn)靜下完成手術(shù)，僅4 例患者需要全麻。鎮(zhèn)靜簡(jiǎn)便易操作，能縮短血管再通時(shí)間。但也存在一定風(fēng)險(xiǎn)，ABAO 患者容易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭，而鎮(zhèn)靜藥可能會(huì)誘發(fā)呼吸抑制、心率減慢，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。《中國(guó)急性缺血性卒中早期血管內(nèi)介入診療指南2022 版》[4]中指出，臨床上對(duì)于介入治療圍手術(shù)期麻醉管理的最佳方式尚不明確，可根據(jù)患者的具體情況選擇相應(yīng)的方法。從技術(shù)角度分析，效果最好且最常用的血管再通技術(shù)為SWIM，其一次血管再通率最高；其次是ADAPT。本研究中多數(shù)患者為動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上急性血栓形成所致基底動(dòng)脈閉塞，較多患者需進(jìn)行球囊擴(kuò)張、支架置入，以維持血流通暢。一項(xiàng)多中心前瞻隊(duì)列研究[5]顯示，納入發(fā)病24 h 內(nèi)的ABAO 患者共829 例，EVT 組647 例，SMT 組182 例。EVT 組 的90 d 良好功能預(yù)后(mRS 評(píng)分≤3 分) 比例顯著高于SMT 組(32.0% vs 9.3%，P＜0.001)，90 d 死亡率低于SMT 組(46.2% vs 71.4%，P＜0.001)。但EVT 組的SICH 發(fā)生率較高(7.1% vs 0.5%，P＜0.001)。該研究中785 名患者(94.7%) 有一年的數(shù)據(jù)可用，mRS評(píng)分的結(jié)果分布傾向于EVT 優(yōu)于SMT(P＜0.001)。有研究顯示，EVT 組的一年累積死亡率為54.6%，而SMT 組為83.5%，組間差異顯著(P＜0.001)[6]。一項(xiàng)RCT 研究[7]選取發(fā)病8 h 內(nèi)的ABAO 患者共131例(EVT 組66 例、SMT 組65 例) 進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，EVT 并不優(yōu)于SMT，兩組的90 d 良好功能預(yù)后(mRS 評(píng)分≤3 分)比例無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(EVT 組42%vs SMT 組32%,P=0.23)。另一項(xiàng)歷時(shí)8 年的RCT研究納入了300 例發(fā)病6 h 內(nèi)的ABAO 患者[8](EVT組154 例、SMT 組146 例)，結(jié)果顯示EVT 組中68例(44.2%) 患者獲得良好功能結(jié)局(90 d mRS 評(píng)分為0 ～3 分)，而SMT 組中55 例(37.7%) 患者獲得良好功能結(jié)局，組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.19)。上述兩項(xiàng)RCT 研究提示與SMT 相比，EVT 并未顯示出顯著的優(yōu)勢(shì)。但也有研究取得不同的結(jié)果。Jovin TG[9]分析218 例發(fā)病6 ～24 h 的ABAO 患者的臨床資料發(fā)現(xiàn)，EVT 組的90 d 良好功能預(yù)后(mRS 評(píng)分為0 ～3 分)比例顯著高于SMT 組(46% vs 24%,P＜0.001 )。Tao C[10]的研 究顯示，EVT 組中104 例(46%) 患者獲得90 d 良好功能預(yù)后(mRS 評(píng)分為0 ～3 分)，SMT 組中26 例(23%) 患者獲得90 d 良好功能預(yù)后，組間差異顯著(P＜0.001) ；EVT 組與SMT 組的90 d 時(shí)死亡率分別為37%、55%。EVT 組中有12 例(5%) 患者發(fā)生SICH，SMT 組則未發(fā)生SICH。上述研究表明，用EVT 治療ABAO 可取得較好的治療效果，能夠改善患者的血管再通率、90 d 預(yù)后良好率、死亡率、SICH發(fā)生率等指標(biāo)。

綜上所述，在發(fā)病24 h 內(nèi)對(duì)ABAO 患者進(jìn)行EVT 可能是安全有效的。由于本研究為非隨機(jī)病例對(duì)照研究，病例數(shù)較少，存在患者選擇偏倚，因此所得結(jié)論仍需更多隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。