黃 雪

（電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬綿陽醫(yī)院，綿陽市中心醫(yī)院老年綜合科，四川 綿陽 621000）

慢性肺源性心臟病（Chronic cor pulmonale，CCP）是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，多由慢性阻塞性肺疾病發(fā)展而來（約占85%）[1]。CCP 常表現(xiàn)為穩(wěn)定期與急性加重期交替出現(xiàn)，CCP 急性加重期（Acute exacerbation of CCP，AECCP）多由感染誘發(fā)，是并發(fā)呼吸衰竭與心臟衰竭的重要因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)后[2]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估AECCP 患者的預(yù)后具有重要的臨床意義。AECCP 患者肺通氣與換氣功能紊亂會(huì)進(jìn)一步加重，且相關(guān)研究表明，此類患者存在不同程度的自主神經(jīng)功能損害，易發(fā)生心律失常，導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加[3]。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖是心內(nèi)科監(jiān)測(cè)異常心電活動(dòng)的常用手段，其中心率變異性（HRV）可評(píng)估自主神經(jīng)系統(tǒng)的活性，判斷心律失常及心臟性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。既往臨床多關(guān)注探討AECCP 患者HRV 及肺功能的變化，關(guān)于HRV 聯(lián)合肺功能對(duì)患者預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，臨床鮮有研究?；诖?，本研究對(duì)此展開探討，旨在為AECCP 的臨床診治提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選 取2020 年6 月 至2022 年5 月 我 院 收 治 的AECCP 患者125 例為研究對(duì)象，根據(jù)住院期間的存活情況分為死亡組（n=24）與生存組（n=101）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AECCP 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腦血管意外、心血管疾病病史；合并肺部惡性腫瘤；肝腎等器官存在器質(zhì)性病變；凝血機(jī)制紊亂。

1.2 方法

（1）HRV 測(cè)定：采用三通道動(dòng)態(tài)心電圖儀（即山東優(yōu)加利信息科技有限公司生產(chǎn)的心臟實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù)預(yù)警機(jī)，XAB-M3AG，MV1，MV5 及MaVF）進(jìn)行測(cè)定，低頻、高頻頻率分別為0.04 ～0.15 Hz、0.16 ～0.40 Hz。采用優(yōu)加利RHMS 動(dòng)態(tài)心電圖分析系統(tǒng)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，獲取24 h 低頻和高頻比值（LF/HF）、R-R 間期標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN）、5 min 平均心率（SDANN）。（2）肺功能測(cè)定：采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的Master Screen肺功能檢測(cè)儀進(jìn)行測(cè)定，取輕松坐位，頭部上揚(yáng)，緊咬塑料口器，平均呼吸90 s，自動(dòng)打印測(cè)定第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）及FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比（FEVl%pred）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的一般資料。（2）比較兩組的HRV 指標(biāo)（LF/HF、SDNN、SDANN））及肺功能指標(biāo)（FEV1/FVC、FEVl%pred）。（3）對(duì)AECCP 患者預(yù)后的影響因素進(jìn)行多因素分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以% 描述，行χ2 檢驗(yàn)，計(jì)量資料以±s描述，行t檢驗(yàn)，影響因素分析采用Logistic 回歸分析，雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 說明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料的比較

兩組的性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、CCP 病程、原發(fā)疾病、吸煙史、飲酒史比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2 兩組HRV 指標(biāo)及肺功能指標(biāo)的比較

死 亡 組 的LF/HF、SDANN、SDNN、FEV1/FVC、FEVl%pred 均低于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組HRV 指標(biāo)及肺功能指標(biāo)的比較（± s）

表2 兩組HRV 指標(biāo)及肺功能指標(biāo)的比較（± s）

HRV 指標(biāo)及肺功能指標(biāo) 死亡組（n=24）生存組（n=101）t 值 P 值HRV 指標(biāo)LF/HF 1.16±0.37 1.58±0.46 4.160 ＜0.001 SDANN（ms）62.45±9.57 69.81±10.28 3.193 ＜0.001 SDNN（ms）75.61±11.53 81.39±12.41 2.078 0.040肺功能指標(biāo)FEV1/FVC（%）46.37±5.61 51.09±6.38 3.329 0.001 FEVl%pred（%）47.84±5.17 51.97±5.92 3.143 0.002

2.3 AECCP 患者預(yù)后影響因素的多因素分析

以AECCP 患者的預(yù)后情況為因變量（賦值：生 存=0，死 亡=1），以LF/HF、SDANN、SDNN、FEV1/FVC、FEVl%pred 為自變量（均以均值為界，＜均值=1，≥均值=2），納入Logistic 回歸方程中進(jìn)行分析，結(jié)果表明，LF/HF、SDANN、SDNN、FEV1/FVC、FEVl%pred 降低均為AECCP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表3。

表3 AECCP 患者預(yù)后影響因素的多因素分析

3 討論

CCP 的發(fā)病率與患者的年齡呈正相關(guān)，是老年性慢性疾病。本病患者的自身免疫力減退，心肺功能出現(xiàn)退行性改變，加之長(zhǎng)期缺氧導(dǎo)致呼吸道免疫功能低下，極易因發(fā)生感染而導(dǎo)致病情急性發(fā)作[6-7]。AECCP 可引發(fā)呼吸衰竭、心力衰竭，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[8]。因此，尋找可有效評(píng)估AECCP 患者預(yù)后的手段，對(duì)實(shí)現(xiàn)針對(duì)性治療具有積極的意義。研究表明，肺功能損傷可增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，并可加速心血管疾病惡化[9]。本研究對(duì)AECCP 患者進(jìn)行肺功能檢測(cè)，結(jié)果顯示FEV1/FVC、FEVl%pred降低是導(dǎo)致AECCP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示FEV1/FVC、FEVl%pred 可用于評(píng)估AECCP 患者的預(yù)后。FEVl%pred 可客觀反映氣流阻塞的程度。FEV1/FVC 是臨床常用的評(píng)估肺通氣功能的指標(biāo)之一，同時(shí)還是慢性阻塞性肺疾病患者心血管死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)[10]。分析認(rèn)為，AECCP 患者隨著病情的加重，肺通氣功能障礙會(huì)進(jìn)一步加劇，形成惡性循環(huán)，增加預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但受年齡、力量等因素的影響，F(xiàn)EV1/FVC、FEVl%pred 存在一定的主觀性，加之AECCP 患者的病情復(fù)雜多變，因此單獨(dú)采用肺功能檢測(cè)作為評(píng)估患者預(yù)后的手段存在一定的局限性[11]。研究證實(shí)，AECCP 患者除了肺功能進(jìn)一步降低外，還容易發(fā)生心律失常，對(duì)其生命安全造成極大的威脅[12]。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖可通過全面、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者24 h 心電生物周期的變化，對(duì)心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行定性、定量評(píng)估，且具有無創(chuàng)、操作方便、可重復(fù)性高等優(yōu)點(diǎn)。近年來，在心電信息中，HRV 檢測(cè)愈發(fā)受到臨床重視，主要用于高危心臟病的預(yù)警研究[13]。交感神經(jīng)興奮性增加、迷走神經(jīng)興奮性降低是引起致命性心律失常的重要危險(xiǎn)因素[14]。HRV可對(duì)心臟迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的張力進(jìn)行定量評(píng)估，預(yù)測(cè)心律失常、心源性猝死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。本研究結(jié)果顯示，LF/HF、SDANN、SDNN、FEV1/FVC、FEVl%pred 降低均為AECCP 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示HRV 改變可為AECCP 患者的預(yù)后評(píng)估提供新途徑。LF/HF 是HRV 的頻域指標(biāo)，可評(píng)估交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)活動(dòng)的平衡狀態(tài)；SDANN、SDNN 是HRV的時(shí)域指標(biāo)，其中SDANN 能反映交感神經(jīng)的張力，SDNN 能評(píng)估交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的總張力。CCP 患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，而AECCP 患者的缺氧狀態(tài)會(huì)進(jìn)一步加劇，對(duì)主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器產(chǎn)生刺激作用，促進(jìn)兒茶酚胺的分泌，破壞迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)的平衡，引起HRV 下降，進(jìn)而可誘發(fā)心律失常，同時(shí)還會(huì)引起心肌收縮力降低，使肺動(dòng)脈壓進(jìn)一步加大，最終會(huì)增加患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，HRV、肺功能檢測(cè)均能有效評(píng)估AECCP 患者的預(yù)后情況，而二者聯(lián)合檢測(cè)有望進(jìn)一步提高預(yù)警價(jià)值，以便盡早發(fā)現(xiàn)高?；颊?，及時(shí)采取有效的防治措施，進(jìn)而改善AECCP 患者的預(yù)后。