周錦魁，江 峰

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510800）

腦卒中是造成當(dāng)前我國(guó)居民自然疾病死亡或殘疾的主要原因之一，發(fā)病率極高[1]。高血壓腦出血是腦卒中的主要類型之一，腦出血后易發(fā)生血腫二次增多加重，且不容易識(shí)別。加重后病情危重，預(yù)后差，是腦出血救治的重點(diǎn)與難點(diǎn)[2]。準(zhǔn)確評(píng)估高血壓腦出血患者的病情、識(shí)別病情加重相關(guān)的危險(xiǎn)因素、盡早進(jìn)行干預(yù)治療對(duì)更好地救治此類患者至關(guān)重要。但目前有關(guān)識(shí)別高血壓腦出血病情進(jìn)展的研究較少，臨床上主要是基于高年資醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)判定。對(duì)于高血壓腦出血后血腫加重危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果不一[3]，尚未形成一致的臨床結(jié)論，仍需要更有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實(shí)。本次探究旨在分析高血壓腦出血患者血腫進(jìn)展的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為腦出血進(jìn)展的防治提供更好的策略。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集2017 年1 月至2022 年12 月我院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料。將其中入院后24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)血腫增加情況的患者作為加重組，將未增加的患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2019 年中國(guó)腦出血診治指南》[4]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)顱腦CTA 檢查確診為高血壓腦出血，排除腦動(dòng)脈瘤、煙霧病等腦血管?。唬?）患者年齡30 歲至65 歲；（4）患者首次發(fā)病且入院時(shí)無手術(shù)指征，屬于非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因患有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的心肺等其他器官疾病而長(zhǎng)期服藥的患者；（2）既往有腦卒中病史或腦出血位置在腦干；（3）患者資料不全或依從性差，無法配合完成研究。本次研究的方案經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核通過。共查閱選取到130 例患者，加重組有32 例，對(duì)照組有98例。130 例患者中有男性78 例，女性52 例；年齡為32 ～60（52.67±4.31）歲；從發(fā)病到入院第一次復(fù)查CT 的時(shí)長(zhǎng)為0.5 ～3（0.79±0.62）小時(shí)；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Score，GCS）評(píng)分為7 ～15（12.49±1.35）分；合并高血壓的患者有48 例，合并糖尿病的患者有76 例。

1.2 研究指標(biāo)

研究指標(biāo)包括年齡、性別、血壓波幅、GCS 評(píng)分（取入院時(shí)的評(píng)分）、發(fā)病至入院時(shí)間、既往是否接受規(guī)律的降血壓治療、是否合并糖尿病以及入院時(shí)血腫量的大小。腦出血增加的判斷：入院后6 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)癥狀惡化（如頭痛加重、劇烈嘔吐、意識(shí)明顯變差等）后，復(fù)查頭部CT 與初次CT 對(duì)比發(fā)現(xiàn)腦出血有所增加。出血量計(jì)算公式采用經(jīng)典公式：最大出血層面的面積× 層數(shù)/2。

1.3 治療方法

患者急診入院后到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，行動(dòng)態(tài)心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)。靜脈泵入烏拉地爾控制血壓，維持水電解質(zhì)平衡，記錄24 小時(shí)輸液量和排出量。對(duì)于病情持續(xù)進(jìn)展的患者，及時(shí)復(fù)查頭部CT，評(píng)估手術(shù)指征，及時(shí)給予立體定向腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 23.0 進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較應(yīng)用χ2 檢驗(yàn)。多因素分析應(yīng)用Logistic 回歸分析法，自變量篩選應(yīng)用逐步法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對(duì)比

兩組患者的年齡、性別、GCS 評(píng)分、發(fā)病至入院時(shí)間和入院時(shí)血腫量相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的血壓波幅、合并高血壓和糖尿病的比例相比，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 多因素分析情況

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血壓波幅大、發(fā)病至入院時(shí)間短、合并高血壓和糖尿病是影響早期血腫進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 血腫早期進(jìn)展的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著我國(guó)人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，高血壓和糖尿病等慢性疾病在我國(guó)已經(jīng)成為高發(fā)病。相關(guān)的流行病學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)的高血壓患病率達(dá)27.9%，隨之而來的心腦血管疾病的高發(fā)正嚴(yán)重威脅著我國(guó)老年人的生命健康，而且上述疾病還有年輕化發(fā)展的趨勢(shì)[6]。高血壓腦出血是常見的腦卒中類型之一。什么因素會(huì)導(dǎo)致腦出血后血腫進(jìn)展、哪些臨床指征會(huì)提示血腫仍有持續(xù)進(jìn)展是臨床關(guān)注的重點(diǎn)問題。臨床上對(duì)血腫進(jìn)展的判定主要是由高年資醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，確定血腫增大的危險(xiǎn)因素，對(duì)需保守治療的高血壓腦出血患者的治療指導(dǎo)意義重大，也是改善自發(fā)性腦出血預(yù)后的重要前提。本次研究納入無手術(shù)指征的高血壓腦出血患者，探究血腫增大的危險(xiǎn)因素。結(jié)果顯示，血壓波幅大、發(fā)病至入院時(shí)間短、合并高血壓和糖尿病是影響早期血腫進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。患者入院后血壓較高，一方面是因本身患有高血壓，另一方面是由顱內(nèi)出血刺激所致。較高的血壓容易沖破凝固未穩(wěn)的血塊，造成血腫進(jìn)展。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血患者發(fā)病后血壓的控制水平與其預(yù)后是相關(guān)的, 發(fā)病后血壓持續(xù)偏高會(huì)加重腦出血后的血管功能障礙，造成出血增加或血供氧障礙，從而造成不良預(yù)后。本次研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫進(jìn)展的患者從發(fā)病至入院的時(shí)間較未進(jìn)展的患者短，這可能是因?yàn)榇祟惢颊叽蠖嗍前l(fā)病后即送入醫(yī)院，腦出血后血腫尚未完全穩(wěn)定。很多研究發(fā)現(xiàn)，此類患者的顱內(nèi)血腫在CT 上多表現(xiàn)為混雜密度影[9]。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期的高血壓或糖尿病會(huì)引起血管硬化變脆，在發(fā)生血壓的突然變化時(shí)容易導(dǎo)致脆弱的血管壁破裂出血；也有部分血管會(huì)逐漸硬化閉塞，從而引起心腦血管的梗死。因此，高血壓和糖尿病已成為目前臨床上公認(rèn)的影響生命健康的疾病。

本次研究發(fā)現(xiàn)血壓波幅大、發(fā)病至入院時(shí)間短、合并高血壓和糖尿病是影響早期血腫進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。重點(diǎn)關(guān)注發(fā)病時(shí)間短的患者、快速控制血壓和血糖對(duì)防治高血壓腦出血患者的血腫增加具有重要作用。本次研究選擇的病例是無手術(shù)指征的高血壓腦出血患者，病情相對(duì)較輕，很少會(huì)在短時(shí)間出現(xiàn)相關(guān)凝血異常等較大的系統(tǒng)性病理改變，仍需要納入更多的因素及更多的病例進(jìn)一步分析來繼續(xù)驗(yàn)證上述結(jié)論。