周錦魁，江 峰

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東 廣州 510800）

腦卒中是造成當(dāng)前我國居民自然疾病死亡或殘疾的主要原因之一，發(fā)病率極高[1]。高血壓腦出血是腦卒中的主要類型之一，腦出血后易發(fā)生血腫二次增多加重，且不容易識別。加重后病情危重，預(yù)后差，是腦出血救治的重點與難點[2]。準(zhǔn)確評估高血壓腦出血患者的病情、識別病情加重相關(guān)的危險因素、盡早進(jìn)行干預(yù)治療對更好地救治此類患者至關(guān)重要。但目前有關(guān)識別高血壓腦出血病情進(jìn)展的研究較少，臨床上主要是基于高年資醫(yī)師的臨床經(jīng)驗進(jìn)行相關(guān)判定。對于高血壓腦出血后血腫加重危險因素的研究結(jié)果不一[3]，尚未形成一致的臨床結(jié)論，仍需要更有說服力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來證實。本次探究旨在分析高血壓腦出血患者血腫進(jìn)展的相關(guān)危險因素，為腦出血進(jìn)展的防治提供更好的策略。

1 資料與方法

1.1 研究資料

收集2017 年1 月至2022 年12 月我院收治的高血壓腦出血患者的臨床資料。將其中入院后24 小時內(nèi)出現(xiàn)血腫增加情況的患者作為加重組，將未增加的患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2019 年中國腦出血診治指南》[4]中高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)顱腦CTA 檢查確診為高血壓腦出血，排除腦動脈瘤、煙霧病等腦血管?。唬?）患者年齡30 歲至65 歲；（4）患者首次發(fā)病且入院時無手術(shù)指征，屬于非創(chuàng)傷性顱內(nèi)出血。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因患有血液系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重的心肺等其他器官疾病而長期服藥的患者；（2）既往有腦卒中病史或腦出血位置在腦干；（3）患者資料不全或依從性差，無法配合完成研究。本次研究的方案經(jīng)我院倫理委員會審核通過。共查閱選取到130 例患者，加重組有32 例，對照組有98例。130 例患者中有男性78 例，女性52 例；年齡為32 ～60（52.67±4.31）歲；從發(fā)病到入院第一次復(fù)查CT 的時長為0.5 ～3（0.79±0.62）小時；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Score，GCS）評分為7 ～15（12.49±1.35）分；合并高血壓的患者有48 例，合并糖尿病的患者有76 例。

1.2 研究指標(biāo)

研究指標(biāo)包括年齡、性別、血壓波幅、GCS 評分（取入院時的評分）、發(fā)病至入院時間、既往是否接受規(guī)律的降血壓治療、是否合并糖尿病以及入院時血腫量的大小。腦出血增加的判斷：入院后6 小時內(nèi)出現(xiàn)癥狀惡化（如頭痛加重、劇烈嘔吐、意識明顯變差等）后，復(fù)查頭部CT 與初次CT 對比發(fā)現(xiàn)腦出血有所增加。出血量計算公式采用經(jīng)典公式：最大出血層面的面積× 層數(shù)/2。

1.3 治療方法

患者急診入院后到神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行治療，行動態(tài)心率、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。靜脈泵入烏拉地爾控制血壓，維持水電解質(zhì)平衡，記錄24 小時輸液量和排出量。對于病情持續(xù)進(jìn)展的患者，及時復(fù)查頭部CT，評估手術(shù)指征，及時給予立體定向腦內(nèi)血腫穿刺引流術(shù)或去骨瓣減壓術(shù)等手術(shù)治療。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS 23.0 進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)分析，其中計量資料以（±s）表示，組間比較應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較應(yīng)用χ2 檢驗。多因素分析應(yīng)用Logistic 回歸分析法，自變量篩選應(yīng)用逐步法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的對比

兩組患者的年齡、性別、GCS 評分、發(fā)病至入院時間和入院時血腫量相比，無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組患者的血壓波幅、合并高血壓和糖尿病的比例相比，有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。詳見表1。

2.2 多因素分析情況

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，血壓波幅大、發(fā)病至入院時間短、合并高血壓和糖尿病是影響早期血腫進(jìn)展的獨立危險因素（P＜0.05）。詳見表2。

表2 血腫早期進(jìn)展的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

隨著我國人民生活水平的提高和人口老齡化的加劇，高血壓和糖尿病等慢性疾病在我國已經(jīng)成為高發(fā)病。相關(guān)的流行病學(xué)研究[5]發(fā)現(xiàn)，我國的高血壓患病率達(dá)27.9%，隨之而來的心腦血管疾病的高發(fā)正嚴(yán)重威脅著我國老年人的生命健康，而且上述疾病還有年輕化發(fā)展的趨勢[6]。高血壓腦出血是常見的腦卒中類型之一。什么因素會導(dǎo)致腦出血后血腫進(jìn)展、哪些臨床指征會提示血腫仍有持續(xù)進(jìn)展是臨床關(guān)注的重點問題。臨床上對血腫進(jìn)展的判定主要是由高年資醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗進(jìn)行評估，缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。因此，確定血腫增大的危險因素，對需保守治療的高血壓腦出血患者的治療指導(dǎo)意義重大，也是改善自發(fā)性腦出血預(yù)后的重要前提。本次研究納入無手術(shù)指征的高血壓腦出血患者，探究血腫增大的危險因素。結(jié)果顯示，血壓波幅大、發(fā)病至入院時間短、合并高血壓和糖尿病是影響早期血腫進(jìn)展的獨立危險因素（P＜0.05）?；颊呷朐汉笱獕狠^高，一方面是因本身患有高血壓，另一方面是由顱內(nèi)出血刺激所致。較高的血壓容易沖破凝固未穩(wěn)的血塊，造成血腫進(jìn)展。有研究[7-8]發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性腦出血患者發(fā)病后血壓的控制水平與其預(yù)后是相關(guān)的, 發(fā)病后血壓持續(xù)偏高會加重腦出血后的血管功能障礙，造成出血增加或血供氧障礙，從而造成不良預(yù)后。本次研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫進(jìn)展的患者從發(fā)病至入院的時間較未進(jìn)展的患者短，這可能是因為此類患者大多是發(fā)病后即送入醫(yī)院，腦出血后血腫尚未完全穩(wěn)定。很多研究發(fā)現(xiàn)，此類患者的顱內(nèi)血腫在CT 上多表現(xiàn)為混雜密度影[9]。相關(guān)研究[10]發(fā)現(xiàn)，長期的高血壓或糖尿病會引起血管硬化變脆，在發(fā)生血壓的突然變化時容易導(dǎo)致脆弱的血管壁破裂出血；也有部分血管會逐漸硬化閉塞，從而引起心腦血管的梗死。因此，高血壓和糖尿病已成為目前臨床上公認(rèn)的影響生命健康的疾病。

本次研究發(fā)現(xiàn)血壓波幅大、發(fā)病至入院時間短、合并高血壓和糖尿病是影響早期血腫進(jìn)展的獨立危險因素。重點關(guān)注發(fā)病時間短的患者、快速控制血壓和血糖對防治高血壓腦出血患者的血腫增加具有重要作用。本次研究選擇的病例是無手術(shù)指征的高血壓腦出血患者，病情相對較輕，很少會在短時間出現(xiàn)相關(guān)凝血異常等較大的系統(tǒng)性病理改變，仍需要納入更多的因素及更多的病例進(jìn)一步分析來繼續(xù)驗證上述結(jié)論。